分析住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中不合格病歷書寫的原因并提出針對性對策與建議。回顧性分析2018年兩屆共29個專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)實踐技能考核及住院醫(yī)師與帶教師資競賽活動中病歷書寫的質(zhì)量問題,并進(jìn)行描述統(tǒng)計和原因分析。六大培訓(xùn)基地臨床技能競賽參賽住院醫(yī)師72人,出科病歷總合格率37.50%,平均分（57.3±24.1）,臨床思維與決策總合格率6.94%,平均分（41.3±10.6）。通過強(qiáng)化規(guī)范意識、手寫病歷與電子病歷結(jié)合、加強(qiáng)病歷書寫培訓(xùn)等措施改進(jìn)病歷書寫質(zhì)量。 

【文章來源】：中國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育. 2019,3(06)

【文章頁數(shù)】：4 頁

【文章目錄】：
1 存在問題與產(chǎn)生根源
    1.1 存在問題
        1.1.1 住院病歷書寫數(shù)量不足、質(zhì)量不高
        1.1.2 技能競賽出科病歷合格率低
        1.1.3 住院病歷表述不統(tǒng)一造成認(rèn)識上的偏差
    1.2 問題根源
        1.2.1 住院病歷書寫要求及內(nèi)容不規(guī)范
        1.2.2 住院病歷的書寫要求及內(nèi)容不完整
        1.2.3 住院病歷貫穿的臨床思維與決策環(huán)節(jié)割裂
        1.2.4電子病歷沖擊了紙質(zhì)病歷的書寫培養(yǎng)
    1.3 病歷書寫未作為履行法律文書責(zé)任的強(qiáng)制性規(guī)范
2 基于存在問題的思考
    2.1 必須反復(fù)強(qiáng)化病歷技術(shù)與法律雙重規(guī)范的責(zé)任意識
        2.1.1病歷是醫(yī)療活動信息的主要載體
        2.1.2 病歷的相關(guān)定義是病歷書寫的總規(guī)范
        2.1.3病歷書寫的六項準(zhǔn)則是指導(dǎo)病歷書寫的新標(biāo)準(zhǔn)
    2.2 必須把住院病歷書寫內(nèi)容及要求作為住院病歷書寫的行動指南和臨床思維與決策能力培訓(xùn)的抓手
        2.2.1病程記錄是強(qiáng)化住院病歷書寫培訓(xùn)與實踐的核心
        2.2.2 將病程記錄行為與知情同意行為作為病歷書寫的強(qiáng)制性規(guī)范[6]
        2.2.3 把“首次病程記錄”的書寫作為培養(yǎng)臨床思維與決策能力抓手
    2.3 存在問題的頑固性和反復(fù)性決定了糾正問題的困難性
        2.3.1 終末病歷質(zhì)量缺陷問題不容忽視
        2.3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的過錯行為的教訓(xùn)須吸取
3 改善住院醫(yī)師病歷書寫的整改措施
    3.1 以中華人民共和國《侵權(quán)責(zé)任法》為準(zhǔn)繩[12]，其他相關(guān)法律法規(guī)為補(bǔ)充
    3.2 強(qiáng)化技術(shù)與法律雙重規(guī)范意識，系統(tǒng)開展《病例書寫基本規(guī)范》培訓(xùn)
    3.3 手寫病歷與電子病歷雙軌并行，強(qiáng)制執(zhí)行《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》規(guī)定的數(shù)量與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)
    3.4提高帶教師資帶教水平與責(zé)任心，加強(qiáng)對住院醫(yī)師病歷書寫的修改與輔導(dǎo)
    3.5 以住院病歷書寫為抓手，系統(tǒng)開展臨床思維與決策訓(xùn)練
    3.6 定期與專項督導(dǎo)檢查相結(jié)合，評比與獎懲相結(jié)合


【參考文獻(xiàn)】：
期刊論文
[1]1647份首次病程記錄缺陷分析及對策[J]. 孫欣燕,孫冬梅,薛繆群,孫蓉蓉.  中國病案. 2019(05)
[2]100例兒童醫(yī)療損害案例中醫(yī)方過錯分析[J]. 吳艷,顧加棟.  江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理. 2019(02)
[3]基于SOAP評估記錄法的病例討論教學(xué)模式在康復(fù)治療專業(yè)臨床實踐教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 趙一瑾,劉銳芬,黃國志,楊小良,許超華.  中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志. 2019(01)
[4]6827份終末病案缺陷分析及改進(jìn)措施[J]. 俞宏彬,鄭振佺,梁江萍,楊楓,黃昭艷.  中國病案. 2018(12)
[5]202例醫(yī)療損害審判案件的研究分析[J]. 田勝男,路玲,瞿長寶,王曉路,劉愛和.  現(xiàn)代醫(yī)院管理. 2018(06)
[6]淺談臨床教學(xué)中使用電子病歷的問題及解決方案[J]. 李穎,韓凌.  繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育. 2018(11)
[7]32979份終末病歷質(zhì)量缺陷分析[J]. 梁玉梅,張項瑾,郭保慧.  航空航天醫(yī)學(xué)雜志. 2018(03)
[8]結(jié)合電子病歷指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師中醫(yī)內(nèi)科病歷書寫的體會[J]. 唐璐,高穎.  中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育. 2018(05)
[9]電子病歷對臨床教學(xué)的影響與改進(jìn)[J]. 邸麗,趙菁,王亞軍.  中國病案. 2018(01)
[10]淺談三甲醫(yī)院的病歷書寫培訓(xùn)[J]. 謝敏,唐建中.  繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育. 2017(05)



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