[研究背景與目標(biāo)]心臟外科術(shù)后患者脫機(jī)一直是一個(gè)較為棘手的問(wèn)題。心室動(dòng)脈偶聯(lián)作為反應(yīng)心臟做功效率的指標(biāo),在指導(dǎo)該類(lèi)患者縮短機(jī)械通氣時(shí)間、改善預(yù)后方面應(yīng)具有較大意義。但是目前尚沒(méi)有相關(guān)研究探討該指標(biāo)在機(jī)械通氣管理中的應(yīng)用。本文旨在探究心室動(dòng)脈偶聯(lián)在心臟外科術(shù)后患者機(jī)械通氣管理中作用:(1)延長(zhǎng)機(jī)械通氣患者是否具有更差的心室動(dòng)脈偶聯(lián);(2)優(yōu)化心室動(dòng)脈偶聯(lián)能否縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間。[病人與方法]回顧性分析了 2015.1-2017.12月份心臟外科術(shù)后入住北京協(xié)和醫(yī)院ICU的患者,需滿足以下條件:(1)年齡≥18歲;(2)心臟外科術(shù)后;(3)術(shù)前NYHA Ⅲ或Ⅳ級(jí);(4)ICU入住時(shí)間48h;(5)術(shù)后6天內(nèi)沒(méi)有自動(dòng)放棄治療,沒(méi)有并發(fā)肺部感染、氣胸、急性哮喘發(fā)作、腦血管事件等非心源性影響脫機(jī)的疾病。根據(jù)機(jī)械通氣時(shí)間是否大于6天分為a.延長(zhǎng)機(jī)械通氣組:MV6 days;b.非延長(zhǎng)機(jī)械通氣組:MV≤6days。收集各組患者的年齡、性別、入室首日SOFA評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間、手術(shù)類(lèi)型、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)前基礎(chǔ)病、術(shù)后7日內(nèi)血管活性藥物和強(qiáng)心藥物應(yīng)用的情況。入ICUOh、24h、48h、72h分別為T(mén)0、T1、T2、T3,收集上述時(shí)間點(diǎn)上的心率、收縮壓、中心靜脈壓、氧合指數(shù)、乳酸、心輸出量指數(shù)、每搏輸出量指數(shù)、全身血管阻力指數(shù)、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)、全心舒張末容積指數(shù)、血管外肺水指數(shù)、動(dòng)脈彈性(arterialelastance,Ea)、收縮末心室彈性(end-systolic elastance,Ees)、心室動(dòng)脈偶聯(lián)(ventricular-artery coupling,VAC=Ea/Ees),比較延長(zhǎng)機(jī)械通氣和非延長(zhǎng)機(jī)械通氣兩組患者上述指標(biāo)的差異。并進(jìn)行多元邏輯回歸,分析影響延長(zhǎng)機(jī)械通氣的因素,并對(duì)有顯著意義的影響因素進(jìn)行ROC分析,比較各個(gè)因素對(duì)于延長(zhǎng)機(jī)械通氣結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值。[結(jié)果]最終入組患者56人,延長(zhǎng)機(jī)械通氣組26人,非延長(zhǎng)機(jī)械通氣組30人。兩組患者在年齡、性別、體外循環(huán)時(shí)間、手術(shù)類(lèi)型、術(shù)前基礎(chǔ)病方面均無(wú)顯著差異。兩組患者在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)上的GEDVI和CVP均不具有顯著差異。相較于非延長(zhǎng)機(jī)械通氣組患者,延長(zhǎng)機(jī)械通氣組的患者具有較快的心率(T1、T2、T3),較低的收縮壓(T2、T3),較高的乳酸(T1、T3),較低的心輸出量指數(shù)(T1:2.75±0.60 vs 2.33±0.72 L/min/m2,P=0.035;T3:2.97±0.52 vs 2.22±0.62 L/min/m2,P=0.004)和每搏輸出量指數(shù)(T1:26.26±6.87 vs 21.56±8.54ml/m2,P=0.043;T2:29.52±10.84 vs 23.58±6.75 ml/m2,P=0.049;T3:30.20±6.48 vs 22.72±7.87 ml/m2,P=0.020)。在心室動(dòng)脈偶聯(lián)相關(guān)指標(biāo)方面,延長(zhǎng)機(jī)械通氣組具有更高的Ea/Ees(T2:5.93±1.81vs.4.05±1.20,P0.001;T3:4.02±0.71 vs 5.70±1.22,P=0.001)和 Ea(T1:3.15±1.20 vs 2.55±0.74 mmHg/ml,P=0.041;T3:2.89±0.88 vs 2.26±0.40 mmHg/ml,P=0.041),較低的 Ees(T2:0.511±0.149vs0.642±0.198mmHg/ml,P=0.021)。在邏輯回歸分析中,針對(duì)T1、T2、T3時(shí)刻進(jìn)行分別建模。三個(gè)模型中,只有T2 時(shí)刻模型中的 Ea/Ees(OR=3.038;95%CI,1.316-7.013;P=0.009)延長(zhǎng)機(jī)械通氣結(jié)局是顯著相關(guān)的.用Ea/Ees這一指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)延長(zhǎng)機(jī)械通氣事件的發(fā)生,其ROC曲線下面積為0.801。當(dāng)Ea/Ees大于5.12時(shí),預(yù)測(cè)延長(zhǎng)機(jī)械通氣事件發(fā)生的敏感度為65.0%,特異度為90.0%。[結(jié)論]對(duì)于心臟外科術(shù)后患者,低心輸出量指數(shù)和每搏輸出量以及較差的心室動(dòng)脈偶聯(lián)均提示延長(zhǎng)機(jī)械通氣的發(fā)生。入室48小時(shí)后的心室動(dòng)脈偶聯(lián)是心臟外科術(shù)后患者延長(zhǎng)機(jī)械通氣結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于心源性脫機(jī)困難的心外科術(shù)后患者,可以嘗試通過(guò)優(yōu)化心室動(dòng)脈偶聯(lián)來(lái)實(shí)現(xiàn)早期成功脫機(jī)。
【學(xué)位單位】：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位年份】：2019
【中圖分類(lèi)】：R654.2
【部分圖文】：

4日h后心室動(dòng)脈偶聯(lián)和機(jī)械通氣之間的關(guān)系;VAC心室動(dòng)脈偶聯(lián);MV:機(jī)械通氣

心室動(dòng)脈偶聯(lián)由兩個(gè)參數(shù)構(gòu)成：動(dòng)脈彈性（ａｒｔｅｒｉａｌ?ｅｌａｓｔａｎｃｅ，?Ｅａ）和收縮末左心室彈??性（ｅｎｄ－ｓｙｓｔｏｌｉｃ?ｅｌａｓｔａｎｃｅ，Ｅｅｓ）。Ｅａ主要反映了心臟后負(fù)荷，Ｅｅｓ主要反映了心臟收縮力??（圖４）。圖４為一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)心臟做功的壓力－容積曲線，整個(gè)壓力－容積區(qū)的面積代??表總機(jī)械能（每搏功ＳＷ＋勢(shì)能ＰＥ），有研究表明壓力容積面積（ｐｒｅｓｓｕｒｅ－ｖｏｌｕｍｅ??ａｒｅａ，?ＰＶＡ）和心肌耗氧量（ＭＶ０２）具有較強(qiáng)相關(guān)性［１８］。ＳＷ與ＰＶＡ比值代表心臟??工作效率。??＼?／??＼?／?情嫌一?＆??鉍?＾?ｐｉ??？?／Ｓ?．?＼?ＣＺ３?Ｓ、??目?＼?■?＋〇ｐ??＇Ｖ??＾?／?＼??ｉ?／?；?＼??Ｓ－?／?：?．?Ａ??Ｓ?／?－４?＾?＾?汽？＇??３?／?＼??Ｉ?／?Ｂ??ｒ＊．?－’聲Ｖ’學(xué)，，??Ｓ?／?＼??＞?／?＼??￡?／?＼??＾??０???－?？?????＇一￣?？■－??仰?Ｌｅｆｔ?ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ?ｖｏｌｕｍｅ?ｍｌ??圖４：壓力容積曲線；ＰＶＲ曲線下總面積；ＳＷ每搏功；ＰＥ勢(shì)能??在圖４中，虛線Ｂ的斜率為Ｅｅｓ，虛線Ａ的斜率為Ｅａ，Ｅａ／Ｅｅｓ實(shí)際上可以反應(yīng)??ＳＷ和ＰＶＡ的比值，即心臟做功效率［８，１９］。較高的Ｅａ／Ｅｅｓ表示在心臟總功中＇真正??可以轉(zhuǎn)化為流量的每搏功比例較低，心臟處于“高耗能”狀態(tài)［Ｉ２］。相反，Ｅａ／Ｅｅｓ較??低時(shí)，則表示每搏功的比例較高，心臟處于相對(duì)“節(jié)能”狀態(tài)。如果，對(duì)于一個(gè)“脆弱”??的心臟
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