前 言

高度近視是指屈光度大于-6.00D 并伴有眼軸延長和眼底萎縮變性等改變，又稱病理性近視。它是影響視功能最嚴重的眼病之一。其發(fā)生率在我國為 1.8％[1]。高度近視患者多雙眼發(fā)病。高度近視眼中，軸性近視占絕大多數(shù)[2]，形態(tài)學(xué)指標中眼軸長度與近視度數(shù)相關(guān)性最大[3]。學(xué)生的近視化自然病程是正視眼不斷近視化，近視程度由輕到重而逐漸形成的，且近視可隨身體的快速生長發(fā)育而加速。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示高度近視眼隨年齡增長眼軸進行性變長,眼球后極部向后擴張,眼底出現(xiàn)退行性改變。其相關(guān)性眼病如脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜退行性改變、視網(wǎng)膜劈裂、黃斑裂孔的發(fā)病率也隨之增加。高度近視對身心健康的危害性主要在于其并發(fā)癥發(fā)病年齡小，平均為 14.1 歲,平均失明年齡為 52.1 歲，較其它眼病發(fā)生提早近 10年，而此時期正是對社會貢獻的高峰期[4]。臨床上，兒童及青少年高度近視眼底僅表現(xiàn)為豹紋狀眼底和后極部蒼白，很少見到病理性近視的典型改變，到 40 歲以后，許多高度近視患者在眼底呈現(xiàn)出斑片狀萎縮以及其他病理性近視的典型改變。而部分高度近視患者，只至進入中老年并不進展至病理性近視典型改變。現(xiàn)有的對高度近視的一些研究由于缺乏對高度近視發(fā)展進行動態(tài)性、連續(xù)性、終身性的關(guān)注，迄今為止，對于人眼從正視逐步發(fā)展至高度近視進而發(fā)生病理性改變的過程的認知仍不全面。目前，許多臨床觀察提示高度近視眼的視功能隨年齡和近視度數(shù)的增加等因素的變化而降低[5-7]，但缺乏對不同年齡階段、不同視功能狀態(tài)下的高度近視眼之間及與同年齡段的非高度近視狀態(tài)正常人群的眼球眼球結(jié)構(gòu)進行比較觀察。本文第一部分中，通過對40 歲內(nèi)人群在不同年齡階段的中低度近視或正視狀態(tài)人群及不同視功能狀態(tài)下的高度近視眼的眼球結(jié)構(gòu)進行觀察，了解正常人群不同年齡階段眼球結(jié)構(gòu)參數(shù)，分析其變化趨勢；了解不同視功能狀態(tài)下的高度近視人群不同年齡階段的眼球結(jié)構(gòu)參數(shù)，分析其變化趨勢，并進行比較分析其特征。
近年來，隨著光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)技術(shù)的發(fā)展，尤其是頻域 OCT（frequency-domain optical coherent tomography，fd-OCT）的應(yīng)用，視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)更多的細節(jié)可被觀察。在視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)的 OCT 成像中有四條高反射帶，第一條反射帶為外界膜(external limiting membrane，ELM)，第二條反射帶為內(nèi)節(jié)／外節(jié)交界 (inner segment／outer segment junction，IS／OS)、第三條反射帶一般被認為是為Verhoeff 膜（Verhoeff membrane，VM）或錐細胞外節(jié)末端(coneouter segment tips，COST)[8-11]。截止目前，盡管這些高反射帶的起源仍有爭議，但這些高反射帶的有無破壞與視功能的關(guān)系被越來越多的人感興趣并進行了研究[8,12-13]。在特發(fā)性黃斑裂孔(idiopathic macular hole，IMH）手術(shù)預(yù)后與外層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的關(guān)系的相關(guān)研究中，多項研究將 IMH 愈合視力低下的原因指向 IS／OS、ELM、COST 結(jié)構(gòu)中斷，即視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)紊亂。Wakabayashi 等最先發(fā)現(xiàn)術(shù)后 IS／OS 連續(xù)的患眼平均視力顯著優(yōu)于 IS／OS 中斷的患眼，ELM 的中斷往往伴有 IS／OS 的中斷，ELM 恢復(fù)是 IS／OS 恢復(fù)的必要條件[14-16]，所以可以通過 IS／OS、ELM 的恢復(fù)來動態(tài)預(yù)測患者術(shù)后視力恢復(fù)。同樣，Landa 等發(fā)現(xiàn) ELM、IS／OS均中斷的患者，術(shù)后最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)較僅有 IS／OS 中斷的患眼更差，認為 ELM 也是 IMH 預(yù)后的重要因素[17]。Itoh等研究發(fā)現(xiàn)COST與 IMH 術(shù)后的視力恢復(fù)相關(guān)，但他們認為 IS／OS、ELM 缺損與 BCVA 并無明顯相關(guān)性[18]。Shimozono 等對 50 眼特發(fā)性黃斑前膜(idio pathic epiretinal membrane，IERM）進行研究發(fā)現(xiàn) ELM、IS／OS 完整的患眼中，COST 完整眼的 BCVA 顯著好于 COST 中斷眼，而中心凹視網(wǎng)膜厚度與 BCVA 無明顯相關(guān)性，因此 COST 也是 ERM 術(shù)后有效的預(yù)測因素[19]。在孔源性視網(wǎng)膜脫離術(shù)后視功能恢復(fù)情況的相關(guān)研究中，Lai 等認為破壞任意一條高反射線均與較差視力相關(guān)[20]。
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第一部分 高度近視和正常人群相關(guān)生物參數(shù)的演變趨勢及比較

資料與方法
采用連續(xù)病例觀察研究設(shè)計，選取 2011 年 1 月至 2013 年 12 月在解放軍總醫(yī)院眼科門診診斷為高度近視和同期輕度遠視、正視、中輕度近視患者共 324 例 604眼，其中男 143 例 239 眼，女 181 例 285 眼，年齡 5~40 歲。正視患者 160 例共 320眼，等效球鏡度范圍為+0.75D~-5.5D,高度近視患者 164 例共 284 眼，近視等效球鏡度為-6.875D~-28.625D 。所有患者均進行裸眼視力檢查、非接觸眼壓計測量眼壓、裂隙燈顯微鏡進行眼前節(jié)檢查 、電腦驗光 、顯然驗光及散瞳驗光檢查并記錄最佳矯正視力，A/B 聯(lián)合超聲檢查并記錄眼軸長度、前房深度、晶狀體厚度、玻璃體腔深度，電腦驗光儀測量角膜曲率值及初查屈光值 、間接檢眼鏡檢查眼底、眼底照相、頻域 OCT(Cirrus HD-OCT, Carl Zeiss)進行黃斑區(qū)掃描。

結(jié) 果
不同分組之間的臨床特征(年齡范圍、屈光度范圍、眼軸長度范圍、男/女性別人數(shù)及最佳矯正視力范圍)分布見表 1-1。年齡：A、B、C、D 組內(nèi)各亞組間年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P>0.05）。性別比例：各組患者男女比例差別無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P>0.05）。內(nèi)注視下（檢查時患者注視鏡頭內(nèi)的注視點），以黃斑中心凹為中心，進行6 mm×6 mm 范圍內(nèi)的 512×128 線性掃描)，掃描長度為 6 mm，深度為 2 mm；檢查者通過屏幕了解患者的注視狀態(tài)和掃描圖像質(zhì)量，調(diào)整焦距，圖像清晰時采集并儲存，當掃描信號強度≥7／10 時，結(jié)果被認為可信。采集的圖像分析采用機器內(nèi)置的自動識別系統(tǒng)識別中心凹，自動描繪并測量黃斑部視網(wǎng)膜厚度。Macular cube 512×128 模式下黃斑區(qū)視網(wǎng)膜自動測量包括以下指標：九分區(qū)模式下得到視網(wǎng)膜分區(qū)厚度值：以距黃斑中心凹小于 1mm、1~3mm、3~6 mm 將黃斑區(qū)分為中心區(qū)、內(nèi)環(huán)區(qū)、外環(huán)區(qū) 3 個區(qū)；以經(jīng)黃斑中心凹的角度為分別為 45。和 135。的 2 條直線，將黃斑區(qū)分為上方、下方、顳側(cè)、鼻側(cè) 4 個象限。組合后可得到 9 個視網(wǎng)膜分區(qū)：黃斑中心區(qū)(fovea)、內(nèi)環(huán)上方(S-inner)、內(nèi)環(huán)下方(I-inner)、內(nèi)環(huán)鼻側(cè)(N-inner)、內(nèi)環(huán)顳側(cè)(T-inner)、外環(huán)上方(S-outer)、外環(huán)下方(I-outer)、外環(huán)鼻側(cè)(N-outer)、外環(huán)顳側(cè)(T-outer)，如圖 1-1 所示。Macular cube 512×128 模式下的 Macular Thickness 分析會自動記錄各分區(qū)的視網(wǎng)膜厚度，單位為μm。
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第二部分 單眼高度近視的屈光參數(shù)特征和視功能........39
資料與方法 .....39
結(jié) 果 ..........44
討 論 ..........54
第三部分 浸入式 B 型超聲測量高度...59
資料與方法 .....59
結(jié) 果 ..........63
討 論 ..........64

第三部分 浸入式 B 型超聲測量高度近視白內(nèi)障患者眼軸長度的準確性研究

資料與方法
1. 研究對象
研究對象均為 2011 年 1 月~2012 年 5 月在解放軍總醫(yī)院因白內(nèi)障欲行手術(shù)治療的連續(xù)病例，共 102 例 167 只眼，男 54 例 89 眼，女 48 例 78 眼，年齡 20~88歲(59.8 ± 10.1)。根據(jù)眼軸長度分為非高度近視組(A 組),共 89 眼，高度近視組(B組)，共 78 眼。術(shù)前眼壓正常、常規(guī)用裂隙燈和眼底鏡檢查,排除角膜病、青光眼和視網(wǎng)膜裂孔和脫離等病變。

2. 術(shù)前檢查
所有患者裂隙燈查眼前段（角膜、前房、虹膜、晶狀體）及前部玻璃體情況；NidekAR-600 電腦驗光儀結(jié)合綜合驗光儀查屈光度，利用非接觸眼壓計測量眼壓，用 A/B 超聲診斷儀檢查眼底。用德國 Zeiss 公司生產(chǎn)的 IOLMaster 測量術(shù)眼的角膜曲率。用 Souer 型 A/B 超聲(A 超探頭頻率為 10MHz,A、B 型超聲的軸向分辨率均為 0. 12mm)進行接觸式 A 超和水浴法 B 超測量眼軸長、用德國 Zeiss 公司生產(chǎn)的IOLMaster 測量眼軸長并分別計算人工晶體度數(shù)。
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總結(jié)

第一部分：本文觀察了 40 歲內(nèi)不同視功能狀態(tài)下的高度近視眼眼球結(jié)構(gòu)參數(shù)之間及與相同年齡段正常對照人群之間的比較，及視力與眼球結(jié)構(gòu)參數(shù)之間的相關(guān)性。高度近視眼的眼球結(jié)構(gòu)發(fā)育過程主要表現(xiàn)為隨年齡的增長眼軸延長，眼軸的延長主要表現(xiàn)為玻璃體腔深度的增加，尤其是視力有損害的高度近視患者，這部分患者屈光度往往大于-10D。在黃斑區(qū)的眼球結(jié)構(gòu)參數(shù)中，視網(wǎng)膜平均厚度最為敏感、黃斑容積次之。高度近視患者黃斑區(qū)平均視網(wǎng)膜厚度變薄、黃斑容積減小，分區(qū)視網(wǎng)膜厚度測量中，內(nèi)環(huán)平均視網(wǎng)膜厚度明顯變薄，且隨高度近視程度增加而增加。高度近視患者黃斑中心區(qū)視網(wǎng)膜厚度無明顯變化。

第二部分：通過比較 24 例單眼高度近視的屈光參差患者的眼球結(jié)構(gòu)參數(shù)、視覺功能電生理檢查結(jié)果，并觀察分析高度近視患者的外層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)與視功能的關(guān)系，，研究結(jié)果表明單眼高度近視的屈光參差患者，相對對側(cè)眼最佳矯正視力明顯降低。眼球結(jié)構(gòu)參數(shù)中，眼軸長度、玻璃體腔深度相對對側(cè)眼明顯增長，平均視網(wǎng)膜厚度明顯降低，內(nèi)環(huán)區(qū)視網(wǎng)膜厚度明顯變薄。盡管黃斑容積及中心區(qū)視網(wǎng)膜厚度無明顯變化，但客觀視功能檢查黃斑區(qū)視功能均表現(xiàn)退行性變，其視功能的降低與外層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu) COST/VM 層的破壞有關(guān)。

第三部分：通過對高度近視的白內(nèi)障患者，眼軸長度測量同時采用水浴法 B超、IOLMaster、接觸式 A 超三種方法。通過比較 3 種測量方法測得的眼軸長度計算所得的人工晶狀體度數(shù)所對應(yīng)的屈光預(yù)測偏差，判斷水浴法 B 超用于高度近視白內(nèi)障患者人工晶狀體植入手術(shù)的眼軸測量的準確性。結(jié)果顯示，在正常對照人群中，三種測量方法準確性一致，而在高度近視的白內(nèi)障患者生物測量中，水浴法 B 超具有和 IOLMaster 法一樣的準確性、優(yōu)于接觸式 A 超，有助于獲得理想的術(shù)后屈光狀態(tài)，臨床上，因各種原因下 IOLMaster 無法用于測量高度近視白內(nèi)障患者的眼軸長度時，水浴法 B 超可以準確測量高度近視患者的眼軸長度。
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參考文獻（略）