引 言

隨著社會人口老齡化的日益凸顯，退變性脊柱側凸越來越受到國內(nèi)外專家學者的關注及認識[2]。由于保守治療療效通常較局限，手術治療作為一種有效的治療措施已被越來越多的患者所接收。由于退變性脊柱側凸患者年齡普遍較大，且常合并骨質(zhì)疏松及其他內(nèi)科疾病，因此手術難度大、并發(fā)癥多，對于廣大脊柱外科醫(yī)生來說頗具挑戰(zhàn)性。而關于退變性脊柱側凸患者該如何掌握手術時機，怎樣根據(jù)患者情況選擇合適的手術方式，一直是學界爭論的焦點。目前國內(nèi)外學者[3]普遍認為，退變性脊柱側凸手術治療的目的并非是為了側凸畸形的矯正，而重點在于解除患者的癥狀、重建脊柱的平衡和終止側凸的進展，是否采取手術與側彎度數(shù)關系不大，而主要取決于患者癥狀的輕重。目前退變性脊柱側凸的手術方式主要包括：1.單純椎管減壓；2.局限性減壓+短節(jié)段固定融合；3.包含整個側凸在內(nèi)的廣泛減壓+長節(jié)段固定融合。單純椎管減壓手術時間短，創(chuàng)傷小，主要針對椎管狹窄局限、側凸及椎體旋轉輕微、無明顯后凸畸形和失平衡的患者。但手術需破壞后柱結構，易導致脊柱不穩(wěn)，從而加速畸形進展。因此減壓+融合固定成為了大部分退變性脊柱側凸患者首選的手術方式，但是對于手術中固定及融合節(jié)段該如何選擇，目前尚未形成統(tǒng)一標準，爭議仍頗多。
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臨床資料和方法

1 臨床資料
回顧性分析本院自 2010 年 2 月至 2013 年 10 月行手術治療的 DS 患者 30 例,其中女 20 例，男 10 例，年齡為 56～83 歲，平均 67 歲。病程為 3 個月～10 年不等。所有患者術前均有不同程度的下腰痛癥狀，站、坐及行走時明顯，休息后可緩解。其中18 例伴間歇性跛行；28 例有下肢肌力、感覺減退等神經(jīng)根性癥狀；無一例出現(xiàn)會陰部感覺異常、大小便障礙。術前 Cobb 角 12.3°～28.6°，平均 18.5°。所有患者術前均接受過嚴格保守治療 3 個月以上，癥狀無明顯改善或短期內(nèi)改善后又逐漸加重。

2 方法
所有患者入院后均接受術前常規(guī)檢查，同時拍攝 X 線站立位腰椎正側位片、臥位左右側屈位片、過伸過屈位片及腰椎 CT、MRI 等影像學檢查。X 線片需測繪側凸Cobb 角，并記錄側凸范圍、是否有矢狀位及冠狀位失平衡情況等。CT、MRI 有助于判斷是否伴有椎間盤及小關節(jié)的退變、側隱窩狹窄、黃韌帶肥厚等情況。所有患者術前均接受 Oswestry 下腰痛功能障礙問卷調(diào)查。退變性脊柱側凸多為老年患者，術前需詳細詢問病史，注意患者是否合并有糖尿病、冠心病、高血壓、慢支肺氣腫等常見慢性疾病。根據(jù)患者病情需要，術前完善血氣、肺功能、超聲心動圖等檢查，并請相關科室會診后采取相應處理。高血壓患者血壓需維持在 160／100mmHg 以下；心臟病患者心功能達到 I 級；糖尿病患者空腹血糖控制在 5.6-8.0mmol／L 為宜；對肺功能不良者，小流量定時吸氧，血氧分壓不低于80mmHg。術前全面評估患者全身狀況，對于不能耐受手術者禁忌手術。同時需要注意的是，退變性脊柱側凸患者年齡普遍較大，往往合并有心腦血管疾病、糖尿病及慢性呼吸系統(tǒng)疾病等。本組 30 例病患中有 17 例患者合并一種以上內(nèi)科疾病，使得圍術期風險大大增加。因此，完善術前各項檢查，全面正確地衡量患者對手術的耐受情況，顯得尤為重要。如若術前評估患者一般狀況差，則不宜盲目施行手術。

結 果..........................7

1 臨床表現(xiàn) ....................................7

2 手術相關參數(shù) ..................7

3 療效分析 ............................8

討 論....................13

1 臨床特點 ............13

結 論................20

討 論

1 臨床特點
退變性脊柱側凸（Degenerative Scoliosis，DS）定義為既往無脊柱側凸的病史，在骨骼成熟后伴隨著脊柱退行性改變而發(fā)生的原發(fā)性脊柱側凸。其好發(fā)于中老年人，Robin[7]報道的 50 歲以上人群中該病發(fā)病率為 10％一 15％，40 歲之前很少發(fā)生。目前多數(shù)學者[8]認為退變性脊柱側凸常由椎間盤和關節(jié)突的退變引起，退變導致了脊柱局部力學負荷的不均，從而造成了側凸的形成，而這種不對稱性負荷又可反過來加重脊柱的退變，如此周而復始惡性循環(huán)使得側凸畸形不斷進展，患者病情也逐漸加重。另外，部分老年女性由于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，椎體易發(fā)生楔形變及壓縮性骨折，可進一步加重側凸的發(fā)生與進展。與特發(fā)性脊柱側凸（Idiopathic，scoliosis，IS)不同，，退變性脊柱側凸通常有以下特點：其由較少的幾個節(jié)段構成，常以腰彎和胸腰彎為主；側凸角度一般較小,Cobb角>30°者僅占所有發(fā)病人群的 15%；側彎頂點多在椎間隙，以 L2-L3、L3-L4 最多見；凸側方向可隨機出現(xiàn)；常合并嚴重的椎管狹窄、椎間盤退變、關節(jié)突關節(jié)肥大及椎體的旋轉與滑脫等[9]。

2 手術指征
與青少年特發(fā)性脊柱側凸不同，對于退變性脊柱側凸，手術不應以矯正畸形為主要目的，而重點在于解除患者的癥狀、重建脊柱的平衡和終止側凸的進展。Jeong 等[11]認為退變性脊柱側凸的手術指征主要包括與側彎相關的下腰痛、放射痛、椎管狹窄及神經(jīng)功能障礙等進行性加重，經(jīng)規(guī)范的保守治療無效者。單純側凸進展而沒有其他癥狀者往往不需要手術，側凸進展合并矢狀面及冠狀面失平衡的患者需要手術治療。本研究中患者多數(shù)病史較長，中位數(shù)為 3 年，最長者達 10 年。所有患者均接受過諸如理療、腰背肌鍛煉等嚴格的保守治療 3 個月以上，部分患者還伴有長期服用鎮(zhèn)痛藥史，但效果仍不佳，癥狀呈進行性加重，日常生活受到嚴重影響。患者有接受外科治療的夙愿，迫切希望通過手術以緩解癥狀、改善生活質(zhì)量，因此完全符合手術指征。
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結 論

1.外科治療退變性脊柱側凸有顯著療效。
2. 通過病人篩選，短節(jié)段固定融合在術后相當一段時間內(nèi)同樣能維持較好的療效及恢復滿意度，長期療效有待進一步隨訪。
3. 長節(jié)段固定融合在減小 Cobb 角度數(shù)即矯正側凸畸形方面優(yōu)勢明顯。4. 無論是短節(jié)段固定融合還是長節(jié)段固定融合，隨著時間的延長，術后均可能出現(xiàn)不同程度的側凸矯形度的丟失。
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參考文獻（略）