前言

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病由于其發(fā)病率高，病死率高，正嚴(yán)重危害著人類的身體健康。而冠心病心肌梗死是導(dǎo)致心功能不全、充血性心力衰竭和心血管死亡的主要原因之一。冠狀動脈旁路移植術(shù)作為治療冠心病的主要手段之一，已被很多研究證明可以改善冠心病心功能不全患者的臨床癥狀以及長期預(yù)后。雖然對于這部分患者來說手術(shù)風(fēng)險相對較高，但是他們?nèi)匀荒軌驈闹蝎@益。大多數(shù)研究表明，存活心肌的多少與患者CABG后近中期心功能的改善和長期預(yù)后直接相關(guān)。也正因為如此，檢測冠心病心功能不全患者的存活心肌，便可以直接或間接地指導(dǎo)外科心肌再血管化。2011年，試驗公布了一項重要結(jié)果：即與保守治療相比，檢測心肌的存活性無法把那些更能從中獲益的患者區(qū)分幵來。也有其他研究指出，單獨檢測存活心肌并不能很好地預(yù)測心功能的改善，而且即便部分冠心病心功能不全患者有存活心肌，后的心功能也未必會明顯改善。由此不難看出，既往研究著重強調(diào)了存活心肌與心功能改善之間的相關(guān)性，而忽視了另一類心肌——瘢痕心肌。目前，國際國內(nèi)均缺乏關(guān)于瘢痕心肌影響冠心病患者術(shù)后心功能改善和預(yù)后的研究。因此，瘢痕心肌到底在多大程度上影響這部分患者的手術(shù)療效及預(yù)后，目前仍不得而知。
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第一部分延遲強化磁共振顯像對冠狀動脈旁路移植術(shù)后心功能改善的預(yù)測價值

背景
背景冠狀動脈旁路移植術(shù)已被證明可以改善冠心病陳舊性心肌梗死心功能不全患者的癥狀以及長期預(yù)后。雖然對于這部分患者來說有著較高的外科手術(shù)風(fēng)險，但是他們?nèi)匀荒軌驈闹蝎@益。先前已有研究表明術(shù)后心功能的改善與心肌梗死后存活心肌所占的比例有關(guān)。因此，檢測冠心病患者存活心肌的多少，可以直接指導(dǎo)外科血運重建術(shù)的臨床應(yīng)用。然而在2011年，臨床試驗公布了一項重要結(jié)果即與單獨藥物治療相比，檢測心肌的存活性無法將那些更能從外科心肌再血管化中生存獲益的患者區(qū)別開來。也有類似研究認(rèn)為，單獨檢測存活心肌的多少并不能夠很好地預(yù)測心功能的改善與否，而且即便冠心病心功能不全的患者檢測出有存活心肌，心功能也未必會改善。

材料與方法
病人取仰臥位，采用芬太尼和異丙酷靜脈麻醉，異氟醚吸入進行全麻。所有手術(shù)均由同一外科手術(shù)團隊完成。行燒動脈穿刺及中心靜脈穿刺測壓。所有的患者均采用胸骨正中切口，根據(jù)患者的性別、年齡、病情狀況以及冠狀動脈病變的程度及范圍選擇旁路移植血管的位置及數(shù)目。手術(shù)的目的是獲得心肌的完全再血管化。每位患者的旁路移植血管材料通常選擇左側(cè)乳內(nèi)動脈。本研究顯示：利用心臟LGE-CMR技術(shù)所測得的瘢痕心肌節(jié)段數(shù)是冠心病心功能不全患者行CABG后心功能改善與否的唯一獨立危險因素，該診斷方法具有較高的敏感性和特異性，且瘢痕心肌節(jié)段數(shù)與LVEF存在良好的線性關(guān)系。在臨床診療實踐中，這些發(fā)現(xiàn)有助于臨床醫(yī)師術(shù)前選擇那些更適合進行外科再血管化治療的患者。本研究中，不僅術(shù)中使用了實時流量探測儀去檢測橋血管的流量和搏動指數(shù)以確保吻合口的質(zhì)量，而且術(shù)后患者均行冠狀動脈CTA復(fù)查，排除了橋血管閉塞的患者。因此，，在探討影響心功能改善與否的危險因素的時候，橋血管的通暢性便可以作為一個干擾因素而被排除，使得研究結(jié)論更加令人信服。

第二部分心肌瘢痕化與冠狀動脈旁路移植術(shù)后近遠期心血管事件的關(guān)系........49
背景.........49
材料與方法..........49
第三部分單純冠狀動脈旁路移植術(shù)與冠狀動脈旁路移植術(shù)聯(lián)合左室成形術(shù)治療冠心病心力衰竭患者的療效對比研究........72
背景.......72
材料與方法...........73
論文綜述冠心病心力衰竭患者的外科治療.......96

第三部分單純冠狀動脈旁路移植術(shù)與冠狀動脈旁路移植術(shù)聯(lián)合左室成形術(shù)治療冠心病心力衰竭患者的療效對比研究

背景
對于伴有心室重塑的冠心病CHF忠者，SVR是一種效果良好的術(shù)式，可以改善心臟收縮功能，減少心室容積，恢復(fù)心臟的正常大小和幾何形態(tài)，明顯改善這部分患者的癥狀，有著良好的近遠期臨床效果，。雖然SVR的優(yōu)勢已被文獻證實，但是，在CABG的基礎(chǔ)上行SVR是否優(yōu)于術(shù)仍存爭議。在臨床診療實踐中，由對SVR認(rèn)識足，或理解不深刻，不少心血管外科醫(yī)帥在面對左心室明顯增大的冠心病忠者時，都會選擇I-CABG術(shù)，這就使得部分丁能從SVR受益的患者最終并未接受SVR, 進而導(dǎo)致該部分患各的長期預(yù)后不良。雖然己經(jīng)有不少研究比較了CABG聯(lián)合SVR與I-CABG的近遠期結(jié)果，有的甚至是前瞻性隨機對照研究，且得出了不同的結(jié)論，但是這些臨床研究對患者的選擇并沒有完全統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，特別是沒有一致的影像學(xué)檢查作為入組條件。我們前期的研究已經(jīng)證實，對于冠心病心功能不全患者，由評估的瘢痕心肌節(jié)段數(shù)是患者心功能改善及預(yù)后的獨立危險因素�；诿绹呐K病協(xié)會的心臟17節(jié)段分析法，患者的心功能有明顯改善且預(yù)后較好。

材料與方法
病人取仰臥位，手術(shù)在氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合全身麻醉下完成。術(shù)中置—導(dǎo)管，實時監(jiān)測中心靜脈壓、肺動脈楔壓以及心排血量等血流動力學(xué)參數(shù)。所有手術(shù)均由同一外科手術(shù)團隊完成�；颊呔捎眯毓钦星锌�，采用胸膜外法游離左乳內(nèi)動脈、同時腿部游離大隱靜脈備用。根據(jù)患者的性別、年齡、病情狀況以及冠狀動脈病變的程度及范圍選擇旁路移植血管的位置及數(shù)目，全部手術(shù)在低溫體外循環(huán)下進行。室壁運動評分由心臟的全部17個節(jié)段的運動評分求和得出。全部圖像仍由上述兩名不了解臨床資料的放射科高年資主治醫(yī)師分別獨立分析。若兩位醫(yī)師有不同意見，則對該心肌節(jié)段進行重復(fù)分析，直到達成共識，或由第三名更高年資的放射科醫(yī)師（副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師）重新進行分析并判定。
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論文綜述冠心病心力衰竭患者的外科治療

1引言
冠狀動脈嚴(yán)重狹窄導(dǎo)致其供應(yīng)的部分心肌長期缺血、缺氧，心肌功能嚴(yán)重受損，形成瘢痕組織以及室壁瘤，部分患者可進一步發(fā)展為缺血性心肌病，并發(fā)尖瓣反流，最終導(dǎo)致心肌收縮或舒張功能均嚴(yán)重受損。心肌受累部分往往由諸如冬眠心肌、頓抑心肌、瘢痕心肌等不同存活狀態(tài)的心肌細(xì)胞構(gòu)成，導(dǎo)致忠者疾病的嚴(yán)重程度各不相同，因此外科治療策略也不盡相同。雖然世界范圍內(nèi)的心血管內(nèi)外科專家為冠心病的治療投入了大量精力與心血，并進行了大量的探索性研究，擔(dān)迄今為止，其根本治療仍十分棘手，還有諸多問題需要進一步探索和解決。本文就冠心病忠者的外科治療進行較為全面的綜述。

2冠狀動脈旁路移植術(shù)
目前，盡管內(nèi)科保守治療已經(jīng)明顯提高了冠心病CHF忠者的生存率，但是其整體效果仍然不佳，未接受外科心肌再血管化患者的病死率仍居高不下。心室功能嚴(yán)重受損的冠心病患者是否可以從CABG中獲益以及獲益程度還取決于存活心肌的多少。當(dāng)冬眠心肌是由于嚴(yán)重的冠脈狹窄造成的，且狹窄遠端血管條件良好時，患者十分適合行CABG術(shù)。
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參考文獻（略）