背景冠狀動(dòng)脈(以下簡(jiǎn)稱(chēng)冠脈)造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn),冠脈粥樣硬化是冠脈狹窄的病理基礎(chǔ),可根據(jù)患者冠脈狹窄的程度和范圍將其分為冠脈輕度狹窄患者(狹窄30%)、冠脈臨界病變患者(又稱(chēng)中等程度狹窄,狹窄30%～70%)、擬行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous coronary intervention,PCI)患者和擬行冠狀動(dòng)脈旁路植入術(shù)(Coronary artery bypass graft,CABG)患者。既往冠心病證候相關(guān)研究主要集中在經(jīng)冠脈造影確診的冠心病患者(狹窄≥50%),而針對(duì)冠脈輕度狹窄患者、冠脈臨界病變患者,以及冠脈三支病變或合并左主干病變的擬行CABG患者證候特點(diǎn)的研究相對(duì)較少。冠脈不同狹窄程度預(yù)后并不相同,在治療策略上各有側(cè)重,而根據(jù)臨床治療策略進(jìn)行冠脈狹窄患者的分類(lèi)更具有指導(dǎo)意義。通過(guò)對(duì)冠脈輕度狹窄到冠脈重度狹窄中醫(yī)證候的全程研究,有利于發(fā)現(xiàn)冠脈狹窄患者中醫(yī)發(fā)病機(jī)制及證候演變規(guī)律,進(jìn)而指導(dǎo)臨床用藥。目的探討冠脈不同狹窄程度患者中醫(yī)證候特點(diǎn)及規(guī)律;構(gòu)建冠脈臨界病變患者中醫(yī)證候分類(lèi)模型,挖掘?qū)χ嗅t(yī)證候診斷貢獻(xiàn)較大的癥狀體征,為中醫(yī)證候量化診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定提供備選條目。方法開(kāi)展多中心橫斷面調(diào)查,納入從2017年9月1日到2018年12月31日在中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院、云南省中醫(yī)院和新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院經(jīng)冠脈造影證實(shí)存在冠脈狹窄的2138例患者。研究前對(duì)多中心調(diào)查者進(jìn)行培訓(xùn),規(guī)范量表填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)以及信息采集標(biāo)準(zhǔn)。采集一般資料(性別、年齡、合并疾病等)、中醫(yī)四診信息(癥狀、體征、舌脈等)和冠脈造影結(jié)果。臨床數(shù)據(jù)采用頻數(shù)分析、方差分析、X2檢驗(yàn)等方法進(jìn)行分析;此外,針對(duì)冠脈臨界病變患者,采用SPSS Modeler18.0軟件中的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)算法構(gòu)建中醫(yī)證候分類(lèi)模型,并繪制增益圖和收益圖對(duì)模型準(zhǔn)確性進(jìn)行檢驗(yàn)。本研究已得到中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理編號(hào):2017-058-KY-01),并在中國(guó)臨床試驗(yàn)中心注冊(cè)(注冊(cè)號(hào):ChiCTR-ROC-17013221)。結(jié)果1冠脈不同狹窄程度患者中醫(yī)證候特點(diǎn)及規(guī)律研究本研究從4家中心共納入2138例冠脈狹窄患者,其中冠脈輕度狹窄患者181例,冠脈臨界病變患者826例,擬行PCI患者986例和擬行CABG患者145例。(1)冠脈狹窄程度與性別、年齡和合并疾病密切相關(guān)。①性別分布:女性在冠脈輕度狹窄患者的比例(52.49%)冠脈臨界病變患者(43.46%)擬行CABG患者(33.10%)擬行PCI患者(32.66%),而男性在擬行PCI患者的比例(67.34%)擬行CABG患者(66.90%)冠脈臨界病變患者(56.54%)冠脈輕度狹窄患者(47.51%)。②年齡分布:4組不同狹窄程度患者在年齡分布上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0000.01),冠脈輕度狹窄患者年齡偏小。③合并疾病:4組不同狹窄程度患者在高血壓(P=0.0000.01)、2型糖尿病(P=0.0000.01)和腦梗塞(P=0.0450.05)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,同時(shí)隨著冠脈病變程度的加重合并2型糖尿病的比例呈現(xiàn)增高的趨勢(shì)。(2)冠脈狹窄患者中醫(yī)證候分布存在地域性差異。北京地區(qū)血瘀證氣虛證氣滯證熱蘊(yùn)證痰濁證陰虛證陽(yáng)虛證寒凝證,河南地區(qū)氣虛證痰濁證氣滯證陰虛證血瘀證陽(yáng)虛證熱蘊(yùn)證寒凝證,云南地區(qū)氣虛證血瘀證痰濁證熱蘊(yùn)證陰虛證氣滯證陽(yáng)虛證寒凝證。北京地區(qū)氣滯證(45.24%)和熱蘊(yùn)證(39.64%)明顯高于另外兩個(gè)地區(qū),河南地區(qū)痰濁證明顯較高(44.58%),云南地區(qū)以氣虛證(75.48%)較為突出。(3)冠脈不同狹窄程度患者中醫(yī)證候呈現(xiàn)一定變化規(guī)律。①證候要素特點(diǎn):冠脈輕度狹窄患者氣虛證氣滯證血瘀證痰濁證陽(yáng)虛證陰虛證熱蘊(yùn)證寒凝證;臨界病變患者氣虛證血瘀證痰濁證氣滯證熱蘊(yùn)證陰虛證陽(yáng)虛證寒凝證;擬行PCI患者氣虛證血瘀證氣滯證熱蘊(yùn)證痰濁證陰虛證陽(yáng)虛證寒凝證;擬行CABG患者氣虛證=血瘀證痰濁證熱蘊(yùn)證氣滯證陰虛證陽(yáng)虛證寒凝證。4組患者在氣滯證(P=0.0000.01)和陽(yáng)虛證(P=0.020.05)上有顯著差異,冠脈輕度狹窄患者氣滯證(55.25%)和陽(yáng)虛證(32.60%)所占比例明顯高于另外3組。②證候要素組合規(guī)律:4組患者證候要素均以二證組合最多,氣虛證+血瘀證最為常見(jiàn)。其中,冠脈輕度狹窄患者氣虛、血瘀、氣滯和陽(yáng)虛關(guān)系最為密切,常見(jiàn)證型是氣虛血瘀、氣滯陰虛和氣虛等;冠脈臨界病變患者氣虛、血瘀、痰濁和熱蘊(yùn)關(guān)系最為密切,常見(jiàn)證型是氣虛血瘀、氣虛血瘀痰濁熱蘊(yùn)和氣虛血瘀痰濁等;擬行PCI患者氣虛、血瘀、氣滯和痰濁關(guān)系最為密切,常見(jiàn)證型為氣虛血瘀、氣虛和血瘀等;擬行CABG患者氣虛、血瘀、痰濁和熱蘊(yùn)關(guān)系最為密切,常見(jiàn)證型為氣虛血瘀、氣虛痰濁和氣虛血瘀痰濁等。(4)以證測(cè)機(jī),冠脈狹窄為以“虛”為本,以“痰熱瘀滯”為標(biāo)。冠脈狹窄患者證候要素以氣虛(59.68%)和血瘀(56.74%)為主,同時(shí)可兼見(jiàn)氣滯(40.46%)、痰濁(37.79%)和熱蘊(yùn)(35.41%)等。2基于神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)算法對(duì)冠脈臨界病變患者中醫(yī)證候分類(lèi)模型的研究本研究從4家中心共納入了826例經(jīng)冠脈造影證實(shí)的冠脈臨界病變患者,通過(guò)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)算法構(gòu)建了7種單一證候要素、5種兩證候要素組合、2種三證候要素組合和2種四證候要素組合的中醫(yī)證候分類(lèi)模型,其模型準(zhǔn)確性較高,挖掘出對(duì)模型貢獻(xiàn)較大的癥狀體征條目,其結(jié)果如下。單一證候要素:①血瘀證:模型準(zhǔn)確率90.3%,貢獻(xiàn)度排序?yàn)榭诖阶习?0.0677)暗紅舌(0.0659)紫暗舌(0.0515)。②氣虛證:模型準(zhǔn)確率84.4%,貢獻(xiàn)度排序?yàn)榉α?0.1261)氣短(0.0581)納呆(0.0266)。③氣滯證:模型準(zhǔn)確率92.6%,貢獻(xiàn)度排序?yàn)樾臒┮着?0.1371)太息(0.061)胸脅脹滿(mǎn)(0.0299)。④痰濁證:模型準(zhǔn)確率為85.1%,貢獻(xiàn)度排序?yàn)槟佁?0.0743)厚苔(0.0483)肢體困重(0.0413)。⑤熱蘊(yùn)證:模型準(zhǔn)確率為89.7%,貢獻(xiàn)度排序?yàn)辄S苔(0.155)》白苔(0.0544)》小便黃(0.0443)。⑥陰虛證:模型準(zhǔn)確率為81.8%,貢獻(xiàn)度排序?yàn)楸I汗(0.0513)少苔(0.0411)惡熱(0.0272)。⑦陽(yáng)虛證:模型準(zhǔn)確率為96.7%,貢獻(xiàn)度排序?yàn)槲泛?0.2716)肢冷(0.2127)》腰冷(0.0198)。兩證候要素組合:①血瘀證+氣虛證:模型準(zhǔn)確率為93.4%,貢獻(xiàn)度排序?yàn)榉α?0.061)暗紅舌(0.0388)口唇紫暗(0.0274)舌下絡(luò)脈青紫(0.0223)。②血瘀證+痰濁證:模型準(zhǔn)確率為94.7%,貢獻(xiàn)度排序?yàn)榘导t舌(0.0418)厚苔(0.0375)膩苔(0.037)舌生瘀斑(0.0364)。③氣滯證+血瘀證:模型準(zhǔn)確率為98.0%,貢獻(xiàn)度排序?yàn)樾臒┮着?0.1623)口唇紫暗(0.0888)太息(0.0523)紫暗舌(0.0269)。④痰濁證+熱蘊(yùn)證:模型準(zhǔn)確率為94.6%,貢獻(xiàn)度排序?yàn)辄S苔(0.0903)膩苔(0.0567)白苔(0.0261)大便秘結(jié)(0.0258)。⑤氣虛證+陰虛證:模型準(zhǔn)確率為91.0%,貢獻(xiàn)度排序?yàn)榉α?0.0643)氣短(0.0336)面色紅(0.0248)盜汗(0.0226)。多證候要素組合:①血瘀證+痰濁證+氣虛證:模型準(zhǔn)確率為98.4%,貢獻(xiàn)度排序?yàn)榘导t舌(0.038)乏力(0.0357)膩苔(0.0258)厚苔(0.0249)。②血瘀證+痰濁證+熱蘊(yùn)證:模型準(zhǔn)確率為97%,貢獻(xiàn)度排序?yàn)辄S苔(0.0462)膩苔(0.0324)》胸刺痛(0.0236)》大便秘結(jié)(0.0219)。③血瘀證+痰濁證+熱蘊(yùn)證+氣虛證:模型準(zhǔn)確率為98.2%,貢獻(xiàn)度排序?yàn)槟佁?0.0254)暗紅舌(0.0251)黃苔(0.0204)納呆(0.0204)乏力(0.0194)。④血瘀證+痰濁證+氣滯證+氣虛證:模型準(zhǔn)確率為98.1%,貢獻(xiàn)度排序?yàn)樾臒┮着?0.0532)乏力(0.0351)膩苔(0.029)結(jié)代脈(0.0258)數(shù)脈(0.0239)口唇紫暗(0.0217)。結(jié)論冠脈不同狹窄程度患者呈現(xiàn)出以“虛”為本,以“痰熱瘀滯”為標(biāo)的核心病機(jī),虛證以氣虛為主,實(shí)證以血疲為要,不同地域間略有不同,不同狹窄程度上也各有側(cè)重,冠脈輕度狹窄患者以氣滯證和陽(yáng)虛證較為突出。此外,神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)算法對(duì)中醫(yī)證候具有良好的分類(lèi)性能,可挖掘出對(duì)中醫(yī)證候診斷貢獻(xiàn)度較大的癥狀體征,為冠脈臨界病變患者中醫(yī)證候量化診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定提供備選條目,為臨床辨證提供參考。
【學(xué)位單位】：北京中醫(yī)藥大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位年份】：2019
【中圖分類(lèi)】：R259
【部分圖文】：

描述中醫(yī)診療過(guò)程中的具體情況，因此在構(gòu)建冠心病證候診斷模型上，使用深度學(xué)習(xí)的逡逑方法將很好地解決這一問(wèn)題。為此筆者根據(jù)卷積神經(jīng)網(wǎng)路原理構(gòu)建了未來(lái)可用于診斷冠逡逑心病血瘀證的卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)示意圖，如圖２。逡逑輸入Ｗ邐役積』ｇ邐采抒？邐＆枳Ｗ邋尤抒？逡逑圖２診斷冠心病血瘀證的卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)示意圖逡逑機(jī)器學(xué)習(xí)中的各種算法在冠心病證候的研宄中應(yīng)用較為廣泛，從前期因子分析／主成逡逑分分析對(duì)信息的濃縮，到線(xiàn)性回歸、Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回歸、判別分析、決策樹(shù)、ＳＶＭ、神經(jīng)網(wǎng)逡逑絡(luò)和貝葉斯網(wǎng)絡(luò)對(duì)冠心病證候診斷模型的構(gòu)建，再到聚類(lèi)分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則發(fā)現(xiàn)冠心病證逡逑候間的相關(guān)性，同時(shí)隨著云計(jì)算、大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來(lái)，集成學(xué)習(xí)和深度學(xué)習(xí)為冠心病證逡逑候研究的客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化提供了新的思路和方法。逡逑２８逡逑

圖１患者分布情況逡逑分布情況逡逑脈不同狹窄程度患者的男女比例進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，Ｘ２＝３９．５２７，邋Ｐ＝０．０００＜０者間男女比例存在差異，并且通過(guò)百分比可以看出，隨著冠脈病情的

圖２年齡段分布逡逑

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