【摘要】：本文通過對《傷寒論》早期傳本中傷寒病的診療模式的對比研究,并運用象思維的理論分析、闡述其特點,著重領(lǐng)會和把握支配不同診療模式的臨床思維,以期對中醫(yī)臨床有所啟發(fā)。研究中采用原著學(xué)習(xí)、理論研究的方法,整理、分析和歸納《傷寒論》早期傳本(包括宋本《傷寒論》、《脈經(jīng)》、《諸病源候論》、《金匱玉函經(jīng)》、《外臺秘要方》、《千金要方》、《千金翼方》、《太平圣惠方》)中體現(xiàn)傷寒病診療模式的相關(guān)內(nèi)容。通過文獻(xiàn)對比研究,運用歷史學(xué)、文本學(xué)、中醫(yī)理論等綜合學(xué)科的眼光,對其中的特別現(xiàn)象加以闡述,并運用象思維的理論闡釋不同診療模式的內(nèi)在指導(dǎo)思想�！秱摗吩缙趥鞅局械膫∨R床診療模式有日期病候模式、可與不可模式、三陰三陽模式、病名-癥候模式等。晉唐的大型方書中較少應(yīng)用三陰三陽模式,只有孫思邈《千金翼方》全部收錄了三陰三陽模式和可與不可模式,繼承了《金匱玉函經(jīng)》的體例�！睹}經(jīng)》主要收錄了可與不可模式,《外臺秘要》、《諸病源候論》均以日期病候模式和病名-癥候模式為主,《太平圣惠方》則包含了全部四種診療模式。以四種診療模式在各個傳本中發(fā)展變化作縱向比較:傷寒日期病候是臨床實踐觀察到的病程時間規(guī)律和不同的人體六分法理論相結(jié)合的產(chǎn)物。將《素問·熱論》、《傷寒》、《諸病》、《外臺》、《圣惠方》相比較,在預(yù)后的具體日期、兩感于寒等具體定義上都存在差異,體現(xiàn)了基于實際臨床觀察對于理論的改編,說明日期病候是基于臨床觀察結(jié)果選取適用理論�！秱摗敷w現(xiàn)了以“臨時消息”為準(zhǔn)則,即強(qiáng)化病機(jī),弱化日期的選擇。但這種臨證思維在后世晉唐的傳本中并沒有得到傳承�！锻馀_》對中唐以前傷寒病日期病候模式進(jìn)行了匯總:歸納了前代醫(yī)家有關(guān)“傷寒日期”理論;著重選取抄錄了前代醫(yī)家方書中冠以“傷寒日期”的醫(yī)方條文,并按日期順序排列。但就《外臺》引用整理仲景條文的日期病候模式而言,形式重于內(nèi)容,文獻(xiàn)價值大于臨床應(yīng)用價值。《太平圣惠方》甚至在三陰三陽模式中強(qiáng)化日期的概念,將厥陰病條文皆冠以“傷寒六日”之名。這種學(xué)術(shù)上的復(fù)古,又掩蓋了《傷寒論》從《熱論》日期癥候模式脫離,強(qiáng)調(diào)辨證論治的努力。以癥候表述分型的辦法肇始于《諸病源候論》,《圣惠方》、《外臺秘要》的癥候病機(jī)理論基本脫型于此。三書針對傷寒癥候所歸納的病機(jī)并不全面,對熱性病機(jī)有所偏倚,存在傷寒病以熱氣入里為基本病機(jī)的觀念。與魏晉醫(yī)家喜用寒涼,三陰病以吐下為主的治則治法相對應(yīng)。除了流派和學(xué)風(fēng)、觀念等影響,也不能除外氣候、環(huán)境、疾病譜變化的因素。病名-癥候模式思維方式直接,缺乏深度思考的系統(tǒng)性,沒有建立類似八綱、三陰三陽的系統(tǒng)模型,看似容易入門,實則零散而不便于臨床應(yīng)用�！秱摗烦蓵帘彼喂傩６ū疽郧�,三陰三陽模式并不普遍,因此發(fā)展變化相對有限。《千金翼方》本對三陰三陽模式進(jìn)行“以方類證”的改編,貫徹了“方證”觀念的應(yīng)用�！妒セ莘健吩谌幦柲Ｊ街袚诫s了日期病候模式,并沒有完全繼承三陰三陽模式的精髓。結(jié)合文本學(xué)及文獻(xiàn)學(xué)證據(jù),《脈經(jīng)》中的可與不可當(dāng)成文于《傷寒論》三陰三陽之后,是從三陰三陽模式中整理得到的,理由是更適于臨床掌握。說明可與不可模式的盛行可能早于三陰三陽模式。從后世傳本中可與不可模式文字越來越簡潔的情況,可與不可模式在臨床中作為一個系統(tǒng)性臨床診療模式的功能已經(jīng)萎縮,其價值主要體現(xiàn)在文獻(xiàn)整理和對臨床思維的鍛煉。宋以前三陰三陽模式的隱伏不現(xiàn),與日期病候模式及病名-癥候模式盛行同步,可能互為因果。既可能是《傷寒論》傳本的不顯,導(dǎo)致晉唐醫(yī)家對仲景方藥的繼承重于診療模式和系統(tǒng)理論的繼承,仍在《傷寒論》所建立的辨證論治體系之外探索;也可能是三陰三陽的辨證方法更為系統(tǒng)而不為重方輕理的魏晉醫(yī)家所普遍接受,因此而不顯于世。宋代的經(jīng)濟(jì)技術(shù)提高了文本的易得性,而《傷寒論》三陰三陽模式的系統(tǒng)性和陰陽辨證思維更與宋明理學(xué)相契合,因此三陰三陽模式得到了大力推崇。以象思維的視角對其中三種具有系統(tǒng)性的診療模式作橫向比較分析:日期病候模式是以時間統(tǒng)御人體空間分部的診療模式,屬于分期論治。體現(xiàn)了象思維以時間為本位的觀念,和常守式的邏輯規(guī)律。目的是為了在病程變化中找到清晰可辨且穩(wěn)定的規(guī)律,建立簡單、統(tǒng)一的病程模型,可視作一種是對疾病診療方案標(biāo)準(zhǔn)化的嘗試。但由于臨床的復(fù)雜性,日期的作用只具備啟示性,而非決定性。可與不可模式著眼于治法,指導(dǎo)治法方藥以“勢”貫穿始終,強(qiáng)調(diào)了對人體中氣的流動方向和陰陽分配關(guān)系的把握。但由于以治法分類的方法與常態(tài)的臨床思維逆行,并且治法下也缺乏進(jìn)一步分層而導(dǎo)致信息零散,系統(tǒng)性不足。三陰三陽模式中的三陰三陽具備多重屬性,因此《傷寒論》中三陰三陽的本質(zhì)眾說紛紜,但普遍對三陰三陽脈法的關(guān)注不足。結(jié)合《傷寒論》的篇目體例、名稱,條文特點、《內(nèi)經(jīng)》比類從容及名家觀點分析,可以認(rèn)為《傷寒論》“以脈定證”,“脈象”不是單純的診斷手段,而是病機(jī)的核心,起到提綱挈領(lǐng)的作用。因此,三陰三陽脈法理應(yīng)得到重視和進(jìn)一步研究。三陰三陽模式運用了象思維的境域式和常守式規(guī)則,保留了臨床中病證的個性和殊相,并通過分層把握結(jié)構(gòu)以弱化臨床變化的復(fù)雜性。在思維的系統(tǒng)性上體現(xiàn)了其它三種模式所不及的優(yōu)越性,并能憑借陰陽本身最大的普遍性,實現(xiàn)“六經(jīng)鈐百病”。八綱辨證和三陰三陽辯證同屬于陰陽境域,劃分規(guī)則不同,但功能行為特征想通,因而八綱與三陰三陽本質(zhì)的契合度很高。方證辨證統(tǒng)屬于三陰三陽,但與三陰三陽缺乏唯一的對應(yīng)關(guān)系,完全可以作為一種獨立的辨證方法在臨床施用。三陰三陽模式及方證辯證不符合形式邏輯規(guī)則,《傷寒論》重在運用描述性語言對病證作整體直觀把握,因此對于依賴抽象概念和定義的學(xué)習(xí)者有一定的難度。三陰三陽模式或是獨立方證辯證的掌握都需要建立在反復(fù)臨床實踐的基礎(chǔ)上,強(qiáng)調(diào)悟性學(xué)習(xí),單純從條文出發(fā)只會得到僵化的病、證與方關(guān)系。宋以前臨床醫(yī)生針對傷寒病曾經(jīng)使用的四種的模式各有利弊,也互相滲透和影響。但三陰三陽模式在思維系統(tǒng)性上更勝一籌�！秱摗凡粌H提供了行之有效的方藥,也奠定了后世診療思維的格局。同時滿足了臨床醫(yī)生兩個層次的需求:一、大量、豐富而準(zhǔn)確的臨床信息及經(jīng)驗的積累;二、臨床信息的系統(tǒng)性把握和診療行為的規(guī)范。因而可以為萬世立法,在中醫(yī)臨床中的地位無可取代。因此,釋讀《傷寒論》,不僅要著力與方藥,更應(yīng)從《傷寒論》中提升出臨證的基本原理和規(guī)律,還原《傷寒論》中的臨證思路和臨床診療體系。
【學(xué)位授予單位】：廣州中醫(yī)藥大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類號】：R254.1

【參考文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前10條

1 杜茂波;劉淑芝;;《傷寒論》制劑工藝初探[J];中醫(yī)雜志;2015年24期

2 張慧蕊;梁永宣;;宋以前有關(guān)“傷寒日期”理論的文獻(xiàn)研究[J];世界中西醫(yī)結(jié)合雜志;2015年02期

3 田潤平;曾鳳;;宋人以《千金要方》校補(bǔ)《脈經(jīng)》考證[J];南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版);2014年04期

4 楊文U

本文編號：2722399