【摘要】：目的總結、分析中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院ICU膿毒癥患者中醫(yī)證候特征及其動態(tài)演變規(guī)律,以期更加深入地了解膿毒癥的本質(zhì),更好地指導臨床診療;同時對膿毒癥患者中醫(yī)治法方藥進行初步總結,為將來進一步開展前瞻性隨機對照臨床試驗、方藥作用機理研究等奠定基礎,同時為膿毒癥中醫(yī)診療規(guī)范的制定提供數(shù)據(jù)支持。方法本研究擬采用回顧性觀察,設計臨床信息資料回顧表,在此基礎上搜集、記錄符合條件的膿毒癥患者的一般資料、相關理化指標、評分和入組第1天、第5-7天、第12-14天、第26-28天(或出ICU時)的中醫(yī)辨證信息和治療情況等,建立臨床數(shù)據(jù)庫進行分析、歸納、總結。結果1.住院患者一般特征:本研究納入的97例膿毒癥患者年齡在51-99歲之間,其中以81-90歲年齡段的患者最多,患者平均年齡為79.0±8.5歲。男性患者63例,女性患者34例,男女比例為1.85:1。患者平均住院天數(shù)為23.4±8.8天。患者的感染部位主要集中在呼吸系統(tǒng)(95.9%)。患者主要既往基礎疾病為高血壓病、冠心病、糖尿病和陳舊性腦梗塞等。2.住院患者預后情況:本研究中97例膿毒癥患者的28d死亡率為27.8%,住院死亡率為37.1%。男女患者在住院預后上沒有明顯差異,但死亡組患者的平均年齡高于存活組。兩組患者在住院天數(shù)、白細胞水平、中性粒細胞比例、CRP水平、PCT水平、SOFA評分和APACHEⅡ評分上的差異均不具有顯著性。3.住院患者入組第1天中醫(yī)證候特征:患者入組第1天最常見的中醫(yī)證素為肺閉、痰熱、陰虛和氣虛。死亡率前三位的證素為熱毒(70.0%)、陰虛(56.8%)和陽虛(46.2%)。死亡組患者以陰虛、痰熱和熱毒證居多。存活組患者以肺閉和痰熱證居多。與存活組相比,死亡組患者熱毒與陰虛證所占比例明顯較高;而存活組患者肺閉和痰濁證所占比例顯著高于死亡組。4.住院患者入組第5-7天中醫(yī)證候特征:患者入組第5-7天最常見的中醫(yī)證素為血瘀、肺閉、痰熱和氣虛。死亡率前三位的證素為陽虛(74.1%)、水停(71.4%)和陰虛(53.3%)。死亡組患者以陽虛、血瘀和陰虛證居多。存活組患者以氣虛、肺閉和痰熱證居多。與存活組相比,死亡組患者陽虛、陰虛、血瘀和水停證所占比例明顯較高;而存活組患者氣虛和痰濁證所占比例顯著高于死亡組。5.住院患者入組第12-14天中醫(yī)證候特征:患者入組第12-14天最常見的中醫(yī)證素為氣虛和陰虛。死亡率前三位的證素為陽虛(66.7%)、水停(57.9%)和肺閉(57.9%)。死亡組患者以陽虛證為主。存活組患者以氣虛證為主。與存活組相比,死亡組患者陽虛、血瘀、水停和肺閉證所占比例明顯較高;而存活組患者氣虛證所占比例顯著高于死亡組。6.住院患者入組第26-28天(或出ICU時)中醫(yī)證候特征:患者入組第26-28天(或出ICU時)最常見的中醫(yī)證素為陰虛和氣虛。死亡率前三位的證素為氣虛(68.0%)、水停(64.7%)和陽虛(57.1%)。死亡組患者以氣虛、陰虛和陽虛證為主。存活組患者以陰虛和痰濁證為主。與存活組相比,死亡組患者氣虛、陽虛和水停證所占比例明顯較高。7.中醫(yī)證候演變規(guī)律:對97例膿毒癥患者,氣虛、陰虛、痰證和血瘀貫穿病程的始終,是膿毒癥患者的基本證候;虛證證素在整個病程中呈上升趨勢;實證證素中,肺閉、痰熱、熱毒證整體呈下降趨勢,痰濁證變化不明顯,血瘀證的比例在病程中呈現(xiàn)波動,但總體始終較多,水停證呈上升趨勢。對死亡組患者,虛證證素中,陰虛證的比例存在波動,但始終較多,貫穿于整個病程,氣虛和陽虛證的比例整體呈上升趨勢;實證證素中,痰熱和熱毒證整體呈下降趨勢,肺閉證呈現(xiàn)波動,后期也呈下降趨勢,血瘀、水停和痰濁證呈上升趨勢。對存活組患者,初期以實證為主,后期逐漸演變?yōu)樘搶崐A雜;②實證證素中,肺閉和痰熱證整體呈下降趨勢,痰濁、熱毒和水停證變化不大,且熱毒和水停證始終較少,血瘀證呈現(xiàn)波動;③虛證證素中,氣虛證的比例先增加后減少,陽虛證略有上升,但始終較少,陰虛證的上升趨勢較為明顯。8.中醫(yī)方藥應用經(jīng)驗:通過無尺度復雜網(wǎng)絡分析,得出膿毒癥痰熱閉肺證的核心藥物為半夏、杏仁、瓜萎和生甘草;痰瘀閉肺證的核心藥物為半夏、茯苓、生甘草和丹參;氣陰兩虛證的核心藥物為麥冬、生甘草和半夏;陰陽兩虛證的核心藥物為升麻、當歸和干姜。痰熱證的代表方為清化方;痰濁證兼氣虛者,代表方為六君子湯,兼血瘀者,合用丹參飲或選用旋復花湯,單純痰濁者,代表方為三子養(yǎng)親湯和滌痰湯;熱毒證代表方為犀角地黃湯和四妙勇安湯;血瘀證代表方為丹參飲;水停證代表方為五苓散;濕熱證代表方為新加達原散;氣虛證代表方為六君子湯和補中益氣湯;陰虛證代表方為生脈散,兼氣虛者,多選用竹葉石膏湯,兼腑實者,多選用增液湯;陽虛證代表方為參附湯和四逆湯,兼陰虛者,多選用麻黃升麻湯。結論1.膿毒癥患者以高齡者居多,感染部位主要集中在呼吸系統(tǒng),大多存在慢性基礎疾病,以心血管系統(tǒng)疾病居多。膿毒癥患者死亡率高,且患者年齡與住院預后相關,死亡組患者的年齡較存活組高。2.中醫(yī)證素分型對于早期識別膿毒癥預后不良患者具有一定的價值,在膿毒癥初期,存在熱毒證和陰虛證的患者死亡率較高,且死亡組患者比存活組患者更易出現(xiàn)陽虛、血瘀和水停證。臨床應注重對上述證素的早期識別與干預。但具體應用價值仍有待進一步的研究驗證。3.膿毒癥的本質(zhì)為正虛邪實,其總體中醫(yī)證候演變規(guī)律為,初期以痰熱閉肺為主,中期以痰瘀閉肺為主,后期以氣陰兩虛或陰陽兩虛為主,兼有痰瘀,末期以氣陰兩虛為主。死亡組患者的中醫(yī)證候演變規(guī)律為,初期以痰熱蘊毒傷陰為主,中期以陰陽兩虛,痰瘀閉肺為主,后期和末期主要為陽虛血瘀水停和氣陰兩虛,后期以前者更多,末期以后者更多。存活組患者的中醫(yī)證候演變規(guī)律為,初期以痰熱、痰濁閉肺為主,中期以氣虛、痰瘀閉肺為主,后期以氣陰兩虛夾痰為主,末期以陰虛為主兼有痰瘀。4.膿毒癥痰熱閉肺證的核心藥物為半夏、杏仁、瓜萎和生甘草;痰瘀閉肺證的核心藥物為半夏、茯苓、生甘草和丹參;氣陰兩虛證的核心藥物為麥冬、生甘草和半夏;陰陽兩虛證的核心藥物為升麻、當歸和干姜。5.常用方劑為,痰熱:清化方;痰濁:六君子湯、旋復花湯、三子養(yǎng)親湯和滌痰湯;熱毒:犀角地黃湯、四妙勇安湯;血瘀:丹參飲;水停:五苓散;濕熱:新加達原散;氣虛:六君子湯、補中益氣湯;陰虛:生脈散、竹葉石膏湯、增液湯;陽虛:參附湯、四逆湯、麻黃升麻湯。
【圖文】：

１．１住院患者不同年齡段發(fā)病情況逡逑以１０歲為組距將９７例膿毒癥患者分為５１－６０歲，６１－７０歲，７１－８０歲，８１－９０歲，逡逑９１－１００歲共五組，，分別統(tǒng)計五個年齡段的發(fā)病人數(shù)，具體年齡分布情況見圖１．１。逡逑５０．０逡逑４５．０邐ＢＢ逡逑４０．０逡逑２０．０逡逑？邋Ｉ邋＾逡逑。。■邋■邋■邋■邋■．逡逑５１－６０＇＾邐６１－７０＇＾邐７１－８０邋歲邐８１－９０歲邐９１－１ＣＸ）歲逡逑圖１．１患者不同年齡段發(fā)病情況頻率圖逡逑由上圖可以看出，本研究中膿毒癥患者發(fā)病年齡主要集中在７１－９０歲的范圍之間，逡逑占全部患者的８３．邋５％。逡逑１．邋２住院膿毒癥患者感染灶分布情況逡逑對９７例膿毒癥患者的感染部位進行統(tǒng)計，結果顯示感染灶以呼吸系統(tǒng)最多。具體逡逑分布情況見表１．邋１。逡逑表１．１患者感染灶分布情況逡逑呼吸系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)皮膚及軟組織其他部位逡逑頻次（ｎ＝９７）邐９３邐３０邐１１邐６邐２邐２逡逑百分比（％）邐９５．９邐３０．９邐１１．邋３邐６．２邐２．１邐２．邋１逡逑由上表可以看出，本研究中膿毒癥患者的感染部位主要集中在呼吸系統(tǒng)（９５．９％），逡逑其次泌尿系統(tǒng)的感染也占有較大的比例（３０．９％）。此外還存在消化系統(tǒng)（１１．３％）和血逡逑３７逡逑

１．邋４住院患者炎癥指標情況逡逑對患者入組第１天的主要炎癥指標進行統(tǒng)計，具體結果見表１．邋３。逡逑表１．邋３患者入組第１天主要炎癥指標情況逡逑例數(shù)邐均值士標準差邐最大值邋最小值逡逑ＷＢＣｄＯＶＬ）邐９７邐１２＿９５±８．０１邐４０．７８邐３．８４逡逑ＮＥＵ邋（％）邐９７邐８５．８９邋±８．邋１１邐９７．５０邐６５．００逡逑ＣＲＰ（ｍｇ／ｌ）邐９５邐１０３．９１邋±７６．邋７７邐２２０．００邐１．６４逡逑ＰＣＴ（ｎｇ／ｍｌ）邐８７邐１０．８１邋±２２．０５邐９３．８７邐０．０５逡逑由上表可知，患者入組第１天各項主要炎癥指標均高于正常。逡逑１．５住院患者各項評分情況逡逑患者入組第１天ＳＯＦＡ評分最低為３分，最高為１７分，平均７．邋９±３．邋７分；入組第１逡逑天ＡＰＡＣＨＥ邋ＩＩ評分最低為１４分，最高為４３分，平均２４．邋４土６．邋９分。逡逑
【學位授予單位】：北京中醫(yī)藥大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2019
【分類號】：R278

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本文編號：2587553