本文關(guān)鍵詞：BCR-ABL陰性骨髓增殖性腫瘤患者JAK2和CALR基因突變的臨床相關(guān)性研究

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【摘要】：研究背景：2008年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)將慢性骨髓增殖性疾病(Chronic myeloproliferative disorders, CMPDs)重新命名為慢性骨髓增殖性腫瘤(Chronic myeloproliferative neoplasms, CMPNs),并將BCR-ABL陰性真性紅細胞增多癥(Polvcythemia vera, PV)、原發(fā)性血小板增多癥(Essential thrombocythemia, ET)、原發(fā)性骨髓纖維化(Primary myelofibrosis, PMF)列入經(jīng)典骨髓增殖性腫瘤(Classic MPN)范疇。BCR-ABL陰性MPN是一類起源于多能造血干細胞的克隆性疾病,表現(xiàn)為單純髓系或包括髓系在內(nèi)多系細胞的過度增殖,外周血粒細胞、紅細胞、 血小板一系或多系增多,臨床上有形成動靜脈血栓、髓外造血、骨髓纖維化及進展為急性白血病等腫瘤性疾病的風(fēng)險。2005年,多個研究小組在PV、ET及PMF患者體細胞中發(fā)現(xiàn)JAK2V617F重現(xiàn)性突變。研究表明JAK2V617F突變存在于約95%-98%的PV、大約50%-60%的ET及PMF患者中。JAK2V617F突變的發(fā)現(xiàn),是研究BCR-ABL陰性MPN發(fā)病機制的重大突破,成為繼BCR-ABL發(fā)現(xiàn)后MPN中最有價值的分子標志,使得在MPN患者中開發(fā)和利用新型分子靶向藥物JAK2抑制劑成為可能。BCR-ABL陰性MPN患者據(jù)臨床表型及危險分層的不同,在治療上高度強調(diào)個體化。PV及ET患者以抑制其骨髓增生和減少過量的血細胞從而減少血栓和出血事件為主,PMF則依據(jù)患者骨髓纖維化及相應(yīng)受抑程度而定。傳統(tǒng)治療方案中,對于ET及PV,低危組患者常予小劑量阿司匹林控制病情,必要時聯(lián)合靜脈放血；進展期患者常使用放射劑和烷化劑等降細胞治療。對于PMF,視患者具體病情予免疫調(diào)節(jié)劑、促造血劑、成分輸血、烷化劑及其他骨髓抑制藥物,部分患者甚至選擇放療及脾臟切除。傳統(tǒng)治療雖能一定程度上減輕患者癥狀但問題頗多,常常療效短暫難以阻止疾病進展,且可增加向急性白血病轉(zhuǎn)化風(fēng)險。新型分子靶向藥物JAK2抑制劑,目前主要應(yīng)用于PMF及少部分高危/難治/耐藥性ET及PV患者,雖在一定程度上能改善臨床癥狀及脾臟大小,但尚不能使患者達到完全血液學(xué)緩解且僅使得少數(shù)患者骨髓纖維化改善、V617F突變等位基因負荷量減少,加之藥物使用的毒副作用及安全性有待進一步評估,臨床上使用受限。有研究表明干擾素-α (Interferon-α, IFN-α)可減少JAK2V617F等位基因負荷,使MPN患者獲得較好的血液學(xué)反應(yīng)甚至完全分子生物學(xué)緩解。但目前尚未見有關(guān)IFN治療對JAK2V617F突變陽性的ET及PV患者有無特殊治療意義的報道,故本課題第一部分通過回顧性分析110例進展期ET及PV患者接受羥基脲或干擾素治療的相關(guān)情況,旨在評價IFN治療對特定JAK2V617F突變陽性患者的臨床療效和不良反應(yīng),借此希望對BCR-ABL陰性MPN患者臨床治療方式的選擇提供依據(jù),以提高MPN患者的生存質(zhì)量和臨床治愈率。然而,單一的分子突變無法解釋BCR-ABL陰性MPN患者臨床表現(xiàn)型的多樣化,且超過5%的PV及大約50%的ET和PMF患者中未檢測到JAK2突變。近年來致力于MPN發(fā)病機制的研究發(fā)現(xiàn),導(dǎo)致BCR-ABL陰性MPN不同表型及疾病轉(zhuǎn)化、進展的惡性克隆并非單一突變所致,而是涉及體細胞遺傳學(xué)改變、表觀遺傳組學(xué)事件及生殖細胞變異相關(guān)分子突變的復(fù)雜過程,這些分子異常主要包括二大類：JAK-STAT(信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄活化因子)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路異常激活相關(guān)的JAK2、MPL、c-CBL、SH2B3、SOCS突變；表觀遺傳學(xué)修飾相關(guān)的TET2、ASXL1、 IDH1/2、DNMT3A、EZH2突變等。2013年年底,MPN的發(fā)展又有了突破性的進展,來至于兩個團隊的研究表明JAK2及MPL突變陰性的ET及PMF患者中,編碼鈣網(wǎng)蛋白(CALR)的基因第九號外顯子存在重現(xiàn)性的插入或缺失。其較高的突變率使CALR成為JAK2和MPL突變陰性MPN患者的又一特異性分子標志,目前國內(nèi)仍缺乏相關(guān)方面的研究,故本課題第二部分通過對205例BCR-ABL陰性MPN患者體細胞CALR基因第九號外顯子突變的檢測,以及對其中ET病例臨床特征的總結(jié),旨在評價CALR突變與BCR-ABL陰性MPN患者臨床特征的相關(guān)性,希望有助于MPN患者的進一步分層診斷、預(yù)后判斷及個性化治療。研究目的：1、評價IFN-α治療對BCR-ABL陰性MPN中JAK2V617F突變陽性進展期ET及PV患者的臨床療效及不良反應(yīng)。2、檢測BCR-ABL陰性MPN患者CALR基因第九號外顯子突變的發(fā)生率,評價CALR基因突變與ET患者的臨床相關(guān)性。研究方法：1、臨床隨訪2007年12月至2014年6月就診于南方醫(yī)院血液科確診為BCR-ABL陰性MPN患者(110例；年齡：19-82歲,中位年齡54歲)的治療病例。ET患者按照JAK2V617F突變陽性和陰性分組,分別接受干擾素-α (IFN-α)和羥基脲(HU)治療,對于PV患者因JAK2V617F日性突變率超過90%,未將陰性突變組納入實驗研究,僅對比陽性突變組中IFN-α和HU療效。由于PMF患者臨床特征、危險分層及治療方案上有其特殊性,與ET及PV患者差異性大,故未納入本次究。所有入組治療患者,定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功,評估病情進展情況。中位隨訪38.0(6.0～72.0)個月。2、收集2008年12月至2014年12月就診于南方醫(yī)院血液科確診為BCR-ABL陰性MPN的205例患者(其中：男107例,女98例；年齡19-82歲,中位年齡55歲。PV 59例,ET 129例,PMF 17例。205例患者均已行JAK2V617F突變的檢測,JAK2V617F陽性PV55例,JAK2V617F陽性ET69例,JAK2V617F陽性PMF9例)骨髓或外周血標本中體細胞DNA,采用PCR擴增標本中CALR基因第九號外顯子高突變區(qū),產(chǎn)物純化后進行雙向測序(必要時行克隆測序)并與同源序列對比以檢測該基因在患者中的突變情況。統(tǒng)計患者初診時外周血白細胞、血小板計數(shù)及血紅蛋白水平、脾臟大小、栓塞及出血事件、骨髓增生情況并記錄患者病程進展情況,結(jié)合實驗室數(shù)據(jù)及患者臨床資料進行統(tǒng)計學(xué)分析。研究結(jié)果：1、JAK2V617F (+)的ET患者,IFN治療組及HU治療組間患者總緩解率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(PO.05),但IFN治療組5年持續(xù)無進展生存率為88.2%,顯著高于HE組(55.0%, P0.05)。JAK2V617F (-)的ET患者,IFN和HU治療組間患者總緩解率及5年持續(xù)無進展生存率間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(p0.05)。JAK2V617F(+)的PV患者,IFN治療組及HU治療組間患者總的緩解率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(pbO.05),但IFN治療組5年持續(xù)無進展生存率為86.7%,顯著高于HU組(50.0%,P0.05)。干擾素治療組患者疾病相互轉(zhuǎn)化、血栓事件、脾腫大、骨髓纖維化發(fā)生率均較羥基脲治療組低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。IFN治療組不良反應(yīng)溫和,大多數(shù)患者可耐受治療；HU治療組不良反應(yīng)以白細胞及血小板減少為主,其血液學(xué)1-2級不良反應(yīng)較IFN組更多見,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。2、205例BCR-ABL陰性MPN患者中,具有突變的患者共178例(86.8%)。其中,JAK2V617F突變陽性133例(64.9%),CALR突變陽性45例(22.0%),雙陰性占27例(13.2%)。CALR突變主要在JAK2V617F陰性的ET及PMF患者中檢測陽性。其中,ET患者CALR陽性39例(30.2%),占JAK2V617F陰性比例65%(39/60)；PMF患者CALR陽性5例(29.4%),占JAK2V617F陰性比例62.5%(5/8)；PV及ET患者中,各有1例JAK2V617F及CALR雙陽性患者。CALR突變以1型(52bp缺失)及2型(5bp插入)常見,占總突變91.1%(41/45)。其中1型突變66.7%(30/45),2型突變24.4%(11/45)。127例納入研究的ET患者中,JAK2V617F突變組初診時年齡(P=0.037)、危險分層(P=0.04)均高于CALR突變組；其外周血白細胞計數(shù)、血紅蛋白量明顯高于CALR突變(P=0.006,P=0.038)及雙陰性(P=0.000,P=0.015)組患者；CALR突變組患者血小板計數(shù)明顯高于JAK2V617F突變及雙陰性組患者(P=0.013,P＝0.024),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。CALR突變組相較于JAK2V617F突變組初診時無癥狀患者更多見(P=0.001)；因血栓事件就診的患者25(19.7%)例,其中JAK2V617F突變患者較CALR突變患者多見(P=0.029)；共發(fā)現(xiàn)30(23.6%)例患者具有脾臟腫大,其中JAK2V617陽性組患者明顯高于CALR突變組患者(P=0.018),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：1、干擾素治療MPN患者安全有效。在降低BCR-ABL陰性MPN患者血細胞,緩解瘙癢、乏力、脾臟腫大等臨床癥狀體征上療效確切。特別是對JAK2V617F突變陽性的ET和PV患者,可使其獲得更為可靠的無進展生存。2、MPN患者CALR基因第九號外顯子突變頻率較高,此突變與ET患者臨床特征有一定的相關(guān)性。檢測患者所具有的突變類型以及這些突變的負荷頻率將有助于提高對該類疾病的臨床診斷、危險評估、預(yù)后判斷及設(shè)定個性化的治療方案。
【關(guān)鍵詞】：慢性骨髓增殖性腫瘤 干擾素-α 療效 JAK2V617F突變 特發(fā)性血小板增多癥CALR突變 臨床相關(guān)性
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號】：R733.3
【目錄】：

• 摘要3-8
• ABSTRACT8-17
• 前言17-30
• 1. BCR-ABL陰性骨髓增殖性腫瘤的遺傳學(xué)發(fā)展簡史17-19
• 2. BCR-ABL陰性骨髓增殖性腫瘤的診斷、危險分層及治療選擇19-26
• 參考文獻26-30
• 第一章 干擾素治療對進展期JAK2V617F突變陽性骨髓增殖性腫瘤患者的臨床意義30-40
• 1. 病例選擇30
• 2. 危險分層30-31
• 3. 納入標準31
• 4. 治療方案31-32
• 5. 療效及不良反應(yīng)評價32
• 6. 統(tǒng)計學(xué)方法32
• 7. 結(jié)果32-35
• 8. 討論35-37
• 小結(jié)37
• 參考文獻37-40
• 第二章 BCR-ABL陰性骨髓增殖性腫瘤CALR基因突變的相關(guān)臨床研究40-53
• 1. 材料與方法40-43
• 2. 結(jié)果43-47
• 3. 討論47-50
• 4. 小結(jié)50
• 參考文獻50-53
• 綜述 BCR-ABL陰性骨髓增殖性腫瘤的異�？寺〖把莼�53-64
• 參考文獻59-64
• 全文小結(jié)64-65
• 碩士研究生期間主要工作65-66
• 致謝66-68

【共引文獻】

中國博士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫 前1條

1 孫甜甜;第一部分 IL-35在原發(fā)免疫性血小板減少癥免疫失耐受中作用的研究 第二部分 干擾素α-2b對原發(fā)性血小板增多癥患者異常骨髓間充質(zhì)干細胞生物學(xué)特性及功能的系統(tǒng)研究[D];北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院;2015年

中國碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫 前1條

1 黃重桃;評價兩種自身免疫性肝炎評分系統(tǒng)的診斷差異[D];福建醫(yī)科大學(xué);2014年

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本文編號：782432