<正>腦血管病是癌癥患者常見合并癥。在累及癌癥患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的各類疾病中,腦卒中發(fā)生率僅次于癌癥腦轉(zhuǎn)移^[1]。據(jù)統(tǒng)計,大約有15%的癌癥患者并發(fā)腦血管病^[2],且腦梗死與腦出血發(fā)生比例大致相當(dāng)。與此同時,潛在癌癥患者發(fā)生缺血性腦卒中的幾率也高于一般人群^[3]。癌癥患者卒中病因通常取決于癌癥種類以及抗癌治療方案本身^[4]。高凝狀態(tài)以及其他凝血功能異常是引起缺血性/栓塞性腦卒中的最常見因素^[4-5]。臨床上引起高凝狀態(tài)的病因繁多,部分病因隱匿,易被忽視。現(xiàn)報道2例由于不同原因繼發(fā)高凝狀態(tài)導(dǎo)致癌癥患者罹患腦卒中病例,供廣大同道借鑒參考。 

【文章來源】：中華腦血管病雜志(電子版). 2020,14(03)

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病例1頭MR影像圖彌散加權(quán)成像序列示雙側(cè)大腦半球頂葉（圖a）、額葉（圖b）、枕葉（圖b）及雙側(cè)小腦半球（圖c）多發(fā)亞急性梗死

圖1 病例1頭MR影像圖彌散加權(quán)成像序列示雙側(cè)大腦半球頂葉（圖a）、額葉（圖b）、枕葉（圖b）及雙側(cè)小腦半球（圖c）多發(fā)亞急性梗死復(fù)查顱腦CT：右側(cè)額頂葉多發(fā)稍高密度影，出血灶可能性大（圖3a）。顱腦MR檢查示：右側(cè)頂葉梗死灶可能性大（亞急性期，圖3b），雙側(cè)額頂葉多發(fā)異常信號，為新發(fā)，其中T2*加權(quán)血管成像（SWAN）序列低信號，考慮微出血灶可能性大（圖3c）。另在SWAN序列上可見側(cè)腦室旁多發(fā)血管影（圖3d）。顱腦CT靜脈成像檢查示：上矢狀竇后部、竇匯（圖3e、f）、左側(cè)乙狀竇、橫竇及左側(cè)頸內(nèi)靜脈顯影差，局部充盈缺損，不除外靜脈竇血栓形成。患者拒絕數(shù)字減影血管造影檢查。腰椎穿刺檢查示：腦脊液壓力250 mmH2O(1 mm H2O=0.098 kPa）；總蛋白53.6 mg/dl(15～45 mg/dl），葡萄糖、氯化物、白細(xì)胞、抗酸染色、墨汁染色、抗酸桿菌熒光定量多聚酶鏈反應(yīng)、病毒五項均正常。腦脊液細(xì)胞學(xué)未見明確腫瘤細(xì)胞。眼底檢查未見視乳頭水腫。考慮此患者卒中起病為皮層靜脈血栓引起出血性梗死所致�；颊咦髠�(cè)肢體麻木無力癥狀在接受腰椎穿刺檢查后次日戲劇性消失，未予以抗凝治療。此后患者停用他莫昔芬，隨訪4年未再出現(xiàn)血栓事件。

病例1為老年男性，急性起病，突發(fā)肢體無力，進(jìn)行性加重，結(jié)合顱腦影像學(xué)檢查診斷為多發(fā)性腦梗死。隨后檢查發(fā)現(xiàn)合并胰腺癌及脾梗死，凝血功能明顯異常，肝素抗凝治療使凝血指標(biāo)好轉(zhuǎn)。病因?qū)W上考慮與活動性惡性腫瘤相關(guān)的高凝狀態(tài)有關(guān)，即Trousseau綜合征。1865年，法國醫(yī)師Armand Trousseau首先描述了合并潛在腫瘤的淺表游走性血栓性靜脈炎，不幸的是他本人也于數(shù)年后死于本病。后續(xù)臨床研究發(fā)現(xiàn)，Trousseau綜合征主要見于肺、大腸、乳腺、前列腺、胰腺等器官的黏液腺癌，也可見于非霍奇金淋巴瘤等血液系統(tǒng)腫瘤[7]。黏液腺癌分泌的黏液雖然絕大部分被肝清除，仍有小部分與P選擇素和L選擇素結(jié)合，介導(dǎo)富含血小板的微血栓形成，并繼發(fā)微血管性溶血性貧血，因此該綜合征本質(zhì)上是由活化促凝物質(zhì)引起的慢性臨床下彌散性血管內(nèi)凝血。Trousseau綜合征發(fā)生路徑可能包括[8]:(1）腫瘤細(xì)胞表面過度表達(dá)的組織因子或分泌的可溶性組織因子通過產(chǎn)生凝血酶誘導(dǎo)纖維蛋白形成及血小板聚集。（2）腫瘤細(xì)胞分泌的半胱氨酸蛋白酶可直接激活Ⅹ因子產(chǎn)生凝血酶，從而啟動外源性凝血途徑。（3）單核細(xì)胞上的P選擇素糖蛋白配體1促進(jìn)血小板與內(nèi)皮細(xì)胞來源的P選擇素相互作用。（4）腫瘤內(nèi)的缺氧環(huán)境以及MET癌基因的表達(dá)可以促進(jìn)組織因子及纖溶酶原激活物抑制劑1的產(chǎn)生，同時腫瘤來源的炎性細(xì)胞因子則可以激活內(nèi)皮細(xì)胞及血小板來源的黏附分子。與常見的腦梗死相比，Trousseau綜合征患者多無高血壓、高脂血癥等危險因素，常合并靜脈系統(tǒng)血栓形成或其他動脈栓塞事件，F(xiàn)DP及D-二聚體明顯升高，影像學(xué)上病灶多分散于外周或大血管分布區(qū)域，一般無彌漫皮質(zhì)帶狀或深部灰質(zhì)核團(tuán)受累。需要特別指出的是，在影像學(xué)上出現(xiàn)累及3個或3個以上血管分布區(qū)的梗死灶且無明確栓子來源情況下，應(yīng)高度懷疑Trousseau綜合征[9]。Trousseau綜合征的預(yù)后較差，低分子肝素為血栓急性期治療的首選方案，能有效預(yù)防血栓復(fù)發(fā)且不明顯增加出血風(fēng)險。華法林因治療效率低、血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險高而不被推薦。新型口服抗凝藥預(yù)防腫瘤相關(guān)的血栓復(fù)發(fā)的效果尚不明確，有研究比較了依度沙班和達(dá)肝素的作用，終點事件為復(fù)發(fā)性深靜脈血栓或嚴(yán)重出血，在12個月觀察期內(nèi)兩者之間沒有差異[10]，但進(jìn)一步療效尚需大規(guī)模臨床試驗證實。筆者共檢索到3個發(fā)生腦梗死的Trousseau綜合征病例系列研究（表1)[11-13]。

【參考文獻(xiàn)】：
期刊論文
[1]孤立腦皮層靜脈血栓1例報告[J]. 寧波,王曉風(fēng),杜偉,劉建國,戚曉昆,邱峰.  北京醫(yī)學(xué). 2016(02)



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