【摘要】：牙齦瘤是牙齦上生長的局限性反應(yīng)增生物,是較常見的瘤樣病損,具有腫瘤外形,但不具備腫瘤的生物學(xué)特性。它由各種刺激因素引起,如局部慢性微小刺激、外傷性損傷、激素改變或某些種類藥物。牙齦瘤最常規(guī)的治療方法是手術(shù)切除,手術(shù)切除有兩個方面不足。(一)手術(shù)治療后復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)的主要原因是手術(shù)切除不徹底、沒有徹底去除局部刺激因素或者是手術(shù)區(qū)再次損傷。(二)軟組織缺損:在前牙區(qū),會造成美學(xué)缺陷;在后牙區(qū),軟組織缺損會帶來附著齦寬度不足,水平性食物嵌塞。為預(yù)防手術(shù)治療后復(fù)發(fā),術(shù)前可通過徹底的牙周基礎(chǔ)治療去除局部微小刺激因素,提高術(shù)者操作水平以達(dá)到徹底手術(shù)治療,嚴(yán)格醫(yī)囑避免術(shù)區(qū)再次損傷。然而,術(shù)者無法預(yù)防手術(shù)切除牙齦瘤后導(dǎo)致軟組織缺損。因此,本研究致力于探求一種治療方法,在消除局部微小刺激的前提下,能夠通過微創(chuàng)的方法治療牙齦瘤,該方法能最大限度的保留軟組織,盡量避免術(shù)后軟組織缺損。本研究包含三個部分:第一部分通過分析牙齦瘤行牙周基礎(chǔ)治療前后上皮層和結(jié)締組織的組織學(xué)變化,為臨床上治療牙齦瘤的改良方法提供理論依據(jù);第二部分探求一種改良的手術(shù)方式,即非整體切除牙齦瘤,能保留更多的角化牙齦組織;第三部分探求了一種牙周非手術(shù)治療的方法治療妊娠期齦瘤,給予瘤體過大,術(shù)后組織缺損過多,不能/愿承受手術(shù)者多一種治療的選擇。依據(jù)上述研究,提出了牙齦瘤臨床治療的策略。第一部分牙周基礎(chǔ)治療后牙齦瘤組織學(xué)變化目的:評價牙周基礎(chǔ)治療后牙齦瘤上皮層及結(jié)締組織層的組織學(xué)變化。方法:2012年10月至2014年10月在惠州市口腔院牙周科門診收集臨床診斷為血管性齦瘤和纖維性齦瘤的患者,每類各15例,共30例。血管性齦瘤組別中,男6名,女9名,平均年齡29.8±1.8歲。纖維性齦瘤組別中,男8名,女7名,平均年齡34.5±2.4歲。其中,血管性齦瘤和纖維性齦瘤的病例分別隨機(jī)分為三組,每組5例患者:第一組初診時手術(shù)切除;第二組經(jīng)過牙周基礎(chǔ)治療后1～2月手術(shù)切除;第三組經(jīng)過牙周治療后2～3月手術(shù)切除。檢測兩組患牙的如下指標(biāo):1.基線資料(1)初診時出血指數(shù),瘤體分布位點(diǎn),瘤體直徑大小;2.形態(tài)學(xué)檢查(2)HE染色后上皮厚度及上皮層細(xì)胞的變化;(3)結(jié)締組織微血管密度計數(shù);(4)結(jié)締組織膠原纖維面積;3.炎細(xì)胞檢查(5)結(jié)締組織CD45陽性細(xì)胞表達(dá);(6)結(jié)締組織巨噬細(xì)胞表達(dá);4.免疫組化檢查(7)上皮層組織及結(jié)締組織TNF-α表達(dá);(8)上皮層組織及結(jié)締組織IL-10表達(dá);(9)上皮層組織及結(jié)締組織TGF-β1表達(dá)。將收集的數(shù)據(jù)導(dǎo)入spss16.0統(tǒng)計軟件,對其進(jìn)行統(tǒng)計分析,初診時齦瘤分布位點(diǎn)、出血指數(shù)、齦瘤直徑大小等基線資料;牙周基礎(chǔ)治療前后出血指數(shù)、齦瘤直徑大小;手術(shù)切除組織CD45陽性細(xì)胞表達(dá)、巨噬細(xì)胞表達(dá)、TNF-α表達(dá)、IL-10表達(dá)、TGF-β1表達(dá)、微血管密度計數(shù)、膠原纖維密度面積、上皮厚度等采用單因素方差分析,P0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果:1初診基線資料比較1.1齦瘤分布位點(diǎn)血管性齦瘤和纖維性齦瘤組別中,初診齦瘤位點(diǎn)分布差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。1.2瘤體直徑大小比較血管性齦瘤和纖維性齦瘤組別中,初診瘤體直徑大小差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。1.3出血指數(shù)比較血管性齦瘤和纖維性齦瘤組別中,初診出血指數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。2手術(shù)后指標(biāo)2.1 HE染色結(jié)果2.1.1形態(tài)學(xué)描述血管性齦瘤組別中,初診時上皮的組織病理學(xué)表現(xiàn)為:上皮細(xì)胞層數(shù)多,主要是棘層細(xì)胞;上皮間水腫液聚集,棘細(xì)胞間隙加寬,表現(xiàn)為“海綿形成”;增厚的棘細(xì)胞層不規(guī)則,伴上皮釘突延長;基底細(xì)胞排列不齊。當(dāng)牙齦瘤表面發(fā)生潰瘍時,潰瘍區(qū)域上皮細(xì)胞完全脫落,下方為大量的增生血管內(nèi)皮細(xì)胞。牙周基礎(chǔ)治療后1～2月,上皮細(xì)胞層數(shù)減少,主要表現(xiàn)為棘層細(xì)胞減少;基底細(xì)胞排列致密。牙周基礎(chǔ)治療后2～3月,上皮細(xì)胞層數(shù)減少,基底細(xì)胞排列更加致密,各層細(xì)胞輪廓清晰,上皮釘突淺。纖維性齦瘤組別中,初診時上皮的組織病理學(xué)表現(xiàn)為:棘層細(xì)胞間隙增寬,表現(xiàn)為“海綿形成”;基底細(xì)胞排列致密,棘層細(xì)胞位于基底層淺層,層次最多;顆粒層細(xì)胞胞核濃縮,染色深;牙周基礎(chǔ)治療后1～2月及2～3月,棘層細(xì)胞間隙正常,各層細(xì)胞輪廓清晰。2.1.2上皮厚度測量血管性齦瘤組別中,牙周基礎(chǔ)治療后上皮厚度逐漸減小,三組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。纖維性齦瘤組別中,初診、基礎(chǔ)治療后1～2月、基礎(chǔ)治療后2～3月上皮厚度無明顯變化,三組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2.2微血管密度計數(shù)牙周基礎(chǔ)治療后,血管性齦瘤和纖維性齦瘤組別微血管密度計數(shù)逐漸下降,差異均有統(tǒng)計學(xué)差異。2.3膠原纖維面積牙周基礎(chǔ)治療后,血管性齦瘤和纖維性齦瘤結(jié)締組織層膠原纖維面積逐漸增多,三組之間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。牙周基礎(chǔ)治療后2～3月,血管性齦瘤膠原纖維面積低于正常牙齦;而纖維性齦瘤膠原纖維面積高于正常牙齦。2.4 CD45陽性細(xì)胞在結(jié)締組織層的表達(dá)牙周基礎(chǔ)治療后,CD45陽性細(xì)胞在血管性齦瘤和纖維性齦瘤結(jié)締組織層的表達(dá)均下降,治療前后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。2.5巨噬細(xì)胞在結(jié)締組織層的表達(dá)炎癥發(fā)展期,巨噬細(xì)胞在血管性齦瘤和纖維性齦瘤結(jié)締組織層大量表達(dá),TNF-α和IL-10大量表達(dá),提示瘤體組織中巨噬細(xì)胞M1和M2表型均升高;牙周基礎(chǔ)治療后,巨噬細(xì)胞在血管性齦瘤和纖維性齦瘤結(jié)締組織層的表達(dá)均下降,TNF-α表達(dá)逐漸下降,IL-10表達(dá)無明顯變化,提示在炎癥控制期,瘤體組織中巨噬細(xì)胞M1和M2表型均降低。2.6 TNF-α在上皮層和結(jié)締組織層的表達(dá)牙周基礎(chǔ)治療后,TNF-α在血管性齦瘤和纖維性齦瘤上皮層及結(jié)締組織層的表達(dá)均下降,治療前后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。2.7 IL-10在上皮層和結(jié)締組織層的表達(dá)血管性齦瘤上皮層和結(jié)締組織,基礎(chǔ)治療后1～2月相較初診,IL-10的表達(dá)下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義;基礎(chǔ)治療后2～3月相較基礎(chǔ)治療后1～2月,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。纖維性齦瘤上皮層和結(jié)締組織,基礎(chǔ)治療后1～2月相較初診,IL-10的表達(dá)下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義;基礎(chǔ)治療后2～3月相較基礎(chǔ)治療后1～2月,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2.8 TGF-β1在上皮層和結(jié)締組織層的表達(dá)牙周基礎(chǔ)治療后,TGF-β1在血管性齦瘤上皮層和結(jié)締組織層的表達(dá)均下降,治療前后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。纖維性齦瘤上皮層和結(jié)締組織,基礎(chǔ)治療后1～2月相較初診,IL-10的表達(dá)下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義;基礎(chǔ)治療后2～3月相較基礎(chǔ)治療后1～2月,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論:1,牙齦瘤炎癥未控制切除標(biāo)本,瘤體組織中巨噬細(xì)胞M1、M2表型均升高;牙周基礎(chǔ)治療后,炎癥控制切除標(biāo)本,巨噬細(xì)胞M1、M2表型均下降。2,炎癥控制標(biāo)本較炎癥未控制標(biāo)本,血管性齦瘤上皮層細(xì)胞層數(shù)減少,上皮厚度減少,上皮形態(tài)逐漸正常。為牙齦瘤非整體切除術(shù)提供了組織學(xué)依據(jù)。3,牙齦瘤炎癥控制標(biāo)本較炎癥未控制標(biāo)本,結(jié)締組織層微血管密度計數(shù)下降,膠原纖維面積升高。第二部分牙齦瘤非整體切除手術(shù)的臨床療效目的:評價傳統(tǒng)手術(shù)和非整體切除手術(shù)治療牙齦瘤的臨床療效。方法:收集符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)臨床診斷為牙齦瘤的患者33例,將患者按隨機(jī)數(shù)字對照表隨機(jī)分為2組。對照組中,男7名,女11名,平均年齡35.3±3.2歲;實(shí)驗(yàn)組中,男6名,女9名,平均年齡39.7±1.9歲。手術(shù)前均行徹底的牙周基礎(chǔ)治療,對照組采用傳統(tǒng)方法切除牙齦瘤;實(shí)驗(yàn)組采用非整體切除手術(shù)治療牙齦瘤。實(shí)驗(yàn)組具體操作是:牙齦瘤患區(qū)局部浸潤麻醉,在瘤體區(qū)及周圍牙齦處行溝內(nèi)切口,翻全厚瓣,暴露患牙牙根面及牙槽骨,徹底刮除周圍肉芽組織,去除患牙牙周膜及局部刺激物,根面平整,牙槽骨外形修整;切除瘤體病變增生部分,用微創(chuàng)組織剪修整瘤體組織外形,保留瘤體上皮及部分結(jié)締組織,厚度約0.5 mm,保留的上皮組織及結(jié)締組織大小正好覆蓋術(shù)區(qū)創(chuàng)面,復(fù)位縫合。檢測兩組患處的如下指標(biāo):1、牙齦瘤位點(diǎn);2、牙齦瘤瘤體直徑大小;3、用VAS量化表記錄患者術(shù)后疼痛感;4、術(shù)前、術(shù)后12周出血指數(shù)和菌斑指數(shù);5、術(shù)后12周牙齦退縮;6、術(shù)后12周牙齦乳頭充盈指數(shù);7、術(shù)后12周角化齦寬度變化值;8、用VAS量化表記錄患者術(shù)后滿意度;9、術(shù)后1～3年復(fù)發(fā)率。將收集的數(shù)據(jù)導(dǎo)入spss16.0統(tǒng)計軟件,對其進(jìn)行統(tǒng)計分析,實(shí)驗(yàn)組和對照的基線資料:患者年齡對比采用卡方檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義;瘤體直徑大小對比,采用t檢驗(yàn),P0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義;患者性別對比采用秩和檢驗(yàn),P0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義;瘤體位點(diǎn)分布對比采用卡方檢驗(yàn),P0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。手術(shù)治療后的數(shù)據(jù):兩組間的角化齦寬度變化,牙齦退縮對比,采用t檢驗(yàn),P0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義;兩組間術(shù)后齦乳頭充盈指數(shù),術(shù)前術(shù)后菌斑指數(shù),術(shù)前術(shù)后出血指數(shù),術(shù)后疼痛VAS,術(shù)后滿意度對比采用秩和檢驗(yàn),P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果:1、實(shí)驗(yàn)組和對照組的基線資料包括患者性別、年齡,瘤體分布位點(diǎn),瘤體直徑,術(shù)前出血指數(shù)以及術(shù)前菌斑指數(shù),經(jīng)統(tǒng)計分析后,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,具體如下:(1)對照組男7名,女11名;實(shí)驗(yàn)組男6名,女9名;性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義。(2)實(shí)驗(yàn)組平均年齡35.3±3.2歲,對照組平均年齡39.7± 1.9,年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義。(3)傳統(tǒng)手術(shù)的18個患者,瘤體位于上頜11例,位于下頜7例;上頜前牙9例,上頜后牙4例,下頜前牙3例,下頜后牙4例;唇頰側(cè)15例,舌腭側(cè)5例。實(shí)驗(yàn)組15個患者,瘤體位于上頜10例,位于下頜5例;上頜前牙8例,占上頜后牙3例;下頜前牙2例,下頜后牙4例;唇頰側(cè)10例,舌腭側(cè)7例。兩組采取卡方檢驗(yàn),位點(diǎn)分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義。(4)對照組瘤體平均直徑是11.4±0.9 mm,實(shí)驗(yàn)組瘤體平均直徑是10.5±1.1 mm,瘤體直徑大小差異無統(tǒng)計學(xué)意義。(5)實(shí)驗(yàn)組和對照組治療前出血指數(shù)、菌斑指數(shù)采用秩和檢驗(yàn),P0.05,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2、患者治療后疼痛感,實(shí)驗(yàn)組疼痛感輕于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.01)。3、術(shù)后12周,實(shí)驗(yàn)組和對照組的出血指數(shù)和菌斑指數(shù)均明顯低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05);4、術(shù)后12周牙齦退縮,實(shí)驗(yàn)組0.77±0.16mm,對照組2.69±0.48mm,實(shí)驗(yàn)組牙齦退縮程度明顯少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。5、術(shù)后12周牙齦乳頭充盈指數(shù);實(shí)驗(yàn)組明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。6、實(shí)驗(yàn)組中,術(shù)后對比術(shù)前增加角化齦的寬度是3.00±0.28 mm。對照組中,術(shù)后對比術(shù)前增加角化齦的寬度是1.08±0.13 mm。實(shí)驗(yàn)組角化齦增加情況明顯多于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。7、實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后滿意度高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.01)。8、術(shù)后1～3年觀察,實(shí)驗(yàn)組和對照組病例均沒有發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論:對于牙齦瘤的手術(shù)治療,相比較傳統(tǒng)手術(shù)切除,非整體切除手術(shù)的方式明顯減少了術(shù)后軟組織缺損,術(shù)后牙齦充盈度更好,在1～3年的觀察期內(nèi),沒有發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。提示在掌握嚴(yán)格適應(yīng)癥條件下,在標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)指導(dǎo)下,對于牙齦瘤的治療,非整體切除手術(shù)可以比傳統(tǒng)手術(shù)切除取得更好的臨床療效。大規(guī)模推廣前,大樣本研究和長期療效隨訪仍然必要。第三部分妊娠期齦瘤的非手術(shù)治療臨床療效目的:評價牙周非手術(shù)治療對妊娠期齦瘤的臨床療效方法:收集25名診斷為妊娠期齦瘤的患者,符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn),納入此研究�；颊叻置浜�2～6月牙齦瘤仍然沒有消退,就診。記錄瘤體出現(xiàn)時間,瘤體所在患牙出血指數(shù)、菌斑指數(shù),瘤體直徑大小。所有患者先接受齦上潔治和齦下刮治,之后每3～6月行牙周支持治療,并記錄治療后3月、6月、12月患牙出血指數(shù)和菌斑指數(shù)。病例隨訪1～5年。將收集的數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS(16.0,USA),進(jìn)行統(tǒng)計描述和統(tǒng)計分析。患者年齡,孕期發(fā)病時間,瘤體部位,瘤體直徑,瘤體消退時間,進(jìn)行統(tǒng)計描述。治療前和治療后3月、6月、12月出血指數(shù)和菌斑指數(shù),兩獨(dú)立樣本,分別采用秩和檢驗(yàn),a =0.05,P0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。瘤體消退時間與瘤體直徑大小、瘤體位點(diǎn)以及患者年齡的相關(guān)性,采用Spearman線性相關(guān)檢驗(yàn)。結(jié)果:25名患者中,年齡22歲至38歲,平均年齡27.1±3.1歲。2例出現(xiàn)在孕期1～3個月,18例發(fā)生在孕期4～6個月,5例出現(xiàn)在孕期8～10個月。18例瘤體發(fā)生在上頜,經(jīng)過口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、菌斑控制、齦上潔治、齦下刮治、根面平整及支持治療,在沒有手術(shù)的情況下,瘤體完全消退。其中,3例瘤體直徑小于5mm,治療后消退平均時間為3.6 m,4例瘤體直徑為5-10 mm,消退平均時間為7.5 m,11例瘤體直徑為10～15 mm,消退平均時間為10.2 m,6例瘤體直徑為15～20 mm,消退時間為15 m,1例瘤體直徑大于20 mm,消退時間為22 m。與治療前相比,治療后3月、6月、12月出血指數(shù)和菌斑指數(shù)均明顯減少,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)相關(guān)性分析,瘤體消退時間與瘤體直徑大小直接相關(guān),與瘤體位點(diǎn)及患者年齡沒有相關(guān)性。在1～5年的隨訪過程中,沒有發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的病例。結(jié)論:牙周非手術(shù)治療妊娠后妊娠期齦瘤可以獲得瘤體完全消失的良好療效。為不愿或不便行手術(shù)治療切除牙齦瘤的哺乳期患者提供了一種有效的治療方法,也有效地避免了傳統(tǒng)手術(shù)方法術(shù)帶來的軟組織缺損的弊端。本研究給通過分析牙周基礎(chǔ)治療前后牙齦瘤的組織學(xué)變化,臨床上觀察牙齦瘤非整體切除手術(shù)的臨床療效及妊娠期齦瘤的非手術(shù)治療臨床療效,給予牙齦瘤治療提供了臨床治療策略:1.術(shù)前需細(xì)致有效的牙周基礎(chǔ)治療。2.待結(jié)締組織炎癥控制后,保留上皮層及少量結(jié)締組織的非整體切除術(shù)。3.非手術(shù)治療,適用于瘤體過大,術(shù)后組織缺損過多,不能/愿承受手術(shù)者。此法可以消除血管性齦瘤,但治療期較長。4.不易消除的纖維性齦瘤仍需手術(shù)治療。
【學(xué)位授予單位】：武漢大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號】：R739.8
【圖文】：

圖３修整瘤體組織

圖４縫合逡逑

６０邐１邐２４邐３逡逑治療后１２月邐０邐０邐９邐１９邐逡逑邐表３８治療前和治療后菌斑指數(shù)對比治療前邐６＾１邐１２個月逡逑Ｍｅａｎ邋ｒａｎｋ邐４２．５／１４．５邐４２．５／１４．５邐４２．５／１４．５Ｚ邋值（與治療前比邐－７．０２４邐－７．１９８邐－７．０４２逡逑較）治療后３月、６月及１２月，與治療前相比，尸＜０．０５＊逡逑６．瘤體消退時間相關(guān)影響因素分析逡逑６．邋１瘤體消退時間和瘤體直徑大小的關(guān)系逡逑經(jīng)相關(guān)性分析，相關(guān)系數(shù)ｒ＝０．邋９７４，說明二者關(guān)聯(lián)程度很強(qiáng)；逡逑

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號：2796462