【摘要】：研究背景腎上腺醛固酮腺瘤(aldosterone-producing adenoma,APA)是一種良性腫瘤,自主高分泌非腎素依賴性醛固酮,主要表現(xiàn)為高血壓、低血鉀,是原發(fā)性醛固酮增多癥(primary hyperaldosteronism,PHA)常見的亞型之一,Conn于1955年首次對APA進行了述和報道。高血壓是慢性病,對健康危害大,現(xiàn)在越來越受到人們的關(guān)注。導致高血壓發(fā)生的原因非常多,如果能明確繼發(fā)性高血壓的病因,則可以采取針對性治療,有效改善或者治愈高血壓。曾經(jīng)認為PHA在高血壓患者中的比例小于1%,因為血漿醛固酮/腎素活性比值(aldosterone:renin ratio,ARR)篩查方法的廣泛應(yīng)用,被確診PHA的患者數(shù)增加了5~15倍。以往認為APA是PHA最常見的亞型,約占60%~70%,但隨著診斷方法的改進,示APA約占PHA的40%~50%,而特發(fā)性醛固酮增多癥(idiopathic hyperaldosteronism,IHA)則為PHA最常見的亞型,約占60%左右。APA在高血壓人群中的患病率約為4.8%~5%。過量醛固酮的長期作用可導致心臟、腎臟等終末器官的功能和器質(zhì)性損害,嚴重者可導致器官功能衰竭。早診斷、早評估、早治療APA能有效減少過量醛固酮對終末器官的損害。APA直徑多為1~2cm左右,單側(cè)約占90%,雙側(cè)約10%。APA首選外科手術(shù)治療。Gagner于1992年初次報道腹腔鏡腎上腺切除術(shù),相對于傳統(tǒng)開放性腎上腺手術(shù),腹腔鏡腎上腺手術(shù)具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、恢復快等特點。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展進步和廣泛開展,腹腔鏡腎上腺切除術(shù)已成為腎上腺良性腫瘤的首選治療方式。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)包括腹腔鏡腎上腺全部切除術(shù)(total adrenalectomy,TA)和腹腔鏡腎上腺部分切除術(shù)(partial adrenalectomy,PA)兩種手術(shù)方式。腹腔鏡TA對于單側(cè)APA患者的療效確切,但是腹腔鏡PA在治療單側(cè)APA方面也得到了越來越多的認可,目前對于選用哪種手術(shù)方式來治療單側(cè)APA仍有不少爭議。腹腔鏡手術(shù)切除腫瘤后可以徹底阻止APA分泌過量醛固酮,有效改善或治愈高血壓,可有效減少腦血管意外、心臟和腎臟功能衰竭等情況的發(fā)生。患側(cè)腎上腺切除術(shù)可使30%~60%的APA患者的高血壓得到治愈,約90%患者的血壓得到改善,幾乎所有APA患者的低血鉀、高血漿醛固酮、低腎素活性可得到糾正。但是,術(shù)后部分APA患者仍表現(xiàn)為持續(xù)性高血壓,與其他高血壓患者相比,這些患者發(fā)生心肌梗死、腦血管意外和腎功能衰竭的風險更大。術(shù)前對APA腹腔鏡腎上腺切除術(shù)后高血壓能否治愈進行預測,將有助于醫(yī)患溝通和臨床治療方案的制定,可以使患者對術(shù)后的預后有一個較客觀合理的預期。目前研究報道的預測術(shù)后高血壓治愈的因素包括性別、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、發(fā)病年齡、高血壓病史時間、術(shù)前降壓藥物種類、腎功能、血漿醛固酮濃度、腫瘤直徑等。2008年Zarnegar等建立了一個APA腹腔鏡腎上腺切除術(shù)后高血壓治愈的預測模型,稱為醛固酮腺瘤解決評分(aldosteronoma resolution score,ARS),包含四個術(shù)前臨床指標,其中女性、BMI≤25kg/m2、高血壓病史時間≤6年各賦值1分,術(shù)前服用降壓藥物≤2種賦值2分,反之均賦值0分,總分為0~5分。ARS共分成0~1分、2~3分、4~5分三個等級,其等級越高,APA患者于腎上腺切除術(shù)后高血壓治愈的可能性就越大,分別為27%、46%、75%。目前ARS雖已經(jīng)被納入中國泌尿外科疾病診斷治療指南,但其在中國人群中APA患者PA術(shù)后高血壓治愈的預測準確性卻鮮有研究驗證。研究目的一、對比分析后腹腔鏡PA和TA兩種手術(shù)方式治療單側(cè)APA的安全性和療效之間的差別,為臨床上應(yīng)用后腹腔鏡PA治療單側(cè)APA供依據(jù)。二、探究單側(cè)APA后腹腔鏡PA術(shù)后高血壓治愈的預測因子,并驗證ARS的預測準確性,為ARS在中國人群中的應(yīng)用供依據(jù)。方法一、后腹腔鏡腎上腺部分與全部切除術(shù)治療單側(cè)醛固酮腺瘤的對比研究2005年6月~2016年3月,收集資料完整的69例單側(cè)APA患者接受手術(shù)治療,54例行后腹腔鏡PA,15例行后腹腔鏡TA,回顧性對比分析PA和TA兩組患者的臨床資料,包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、禁食時間、引流管留置時間、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥;術(shù)后收縮壓、舒張壓、降壓藥物種類、血漿醛固酮濃度、血漿腎素活性、血鉀、腎上腺CT以及腫瘤復發(fā)情況。比較兩種手術(shù)方式的安全性和療效。正態(tài)分布的計量資料用(?)表示,偏態(tài)分布的計量資料用median(range)表示,正態(tài)分布且方差齊性的計量資料比較采用獨立樣本t檢驗;偏態(tài)分布或者方差不齊的計量資料和等級資料比較采用Mann-Whitney U檢驗;計數(shù)資料采用χ~2檢驗。使用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計分析,P0.05認為有統(tǒng)計學意義。根據(jù)后腹腔鏡PA術(shù)后6個月在不服用降壓藥物的情況下血壓是否正常,將54例單側(cè)APA患者分成高血壓治愈組和未治愈組。通過單因素分析、多因素二元logistic回歸分析,探尋術(shù)后高血壓治愈的預測因子,并通過受試者工作特征性曲線下面積(area under of receiver operating characteristic curve,AUC)驗證ARS在本研究中的預測準確性。正態(tài)分布的計量資料用(?)表示,偏態(tài)分布的計量資料用median(range)表示,正態(tài)分布且方差齊性的計量資料比較采用獨立樣本t檢驗;偏態(tài)分布或者方差不齊的計量資料和等級資料比較采用Mann-Whitney U檢驗;計數(shù)資料采用χ~2檢驗。使用SPSS21.0和Medcalc11.4.2.0軟件進行統(tǒng)計分析,P0.05認為有統(tǒng)計學意義。二、單側(cè)醛固酮腺瘤后腹腔鏡腎上腺部分切除術(shù)后高血壓預后分析研究結(jié)果一、后腹腔鏡下腎上腺部分與全部切除術(shù)治療單側(cè)醛固酮腺瘤的對比研究(一)基線資料比較:PA組和TA組患者在性別、年齡、BMI、高血壓病史、收縮壓/舒張壓、術(shù)前降壓藥物種類、血漿醛固酮濃度、血漿腎素活性、ARR、血鉀、腫瘤位置(左/右)、腫瘤直徑方面差異均無統(tǒng)計學意義(P0.05)。(二)圍手術(shù)期資料比較:PA組和TA組手術(shù)時間分別為(118.130±40.902)、(111.467±40.701)min,差異無統(tǒng)計學意義(t=0.559,P=0.578);術(shù)中出血量分別為30(0~400)、30(10~300)ml,差異無統(tǒng)計學意義(Z=-0.029,P=0.977);禁食時間分別為2(1~4)、2(1~6)d,差異無統(tǒng)計學意義(Z=-1.346,P=0.178);引流管留置時間分別為3(2~6)、3(1~7)d,差異無統(tǒng)計學意義(Z=-0.346,P=0.729);術(shù)后住院時間分別為7(3~15)、7(4~12)d,差異無統(tǒng)計學意義(Z=-1.111,P=0.267);均無術(shù)中輸血及中轉(zhuǎn)開腹;病理方面,PA組中5例(9.3%)合并微結(jié)節(jié),TA組中3例(20.0%)合并微結(jié)節(jié),兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ~2=0.481,P=0.488)。(三)療效比較:所有患者術(shù)后6個月后血漿醛固酮濃度、血漿腎素活性和血鉀均恢復正常。PA組與TA組收縮壓下降值分別為(57.611±22.813)、(57.457±25.826)mm Hg,差異無統(tǒng)計學意義(t=0.021,P=0.983);舒張壓下降值分別為(28.630±14.413)、(29.400±10.802)mm Hg,差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.192,P=0.848);ARR下降值分別為(75.978±48.521)、(64.462±29.788),差異無統(tǒng)計學意義(t=0.872,P=0.386);血鉀上升值分別為(0.841±0.780)、(1.073±0.555)mmol/l,差異無統(tǒng)計學意義(t=-1.079,P=0.285);高血壓治愈率、改善率、無效率分別為(51.9%、37.0%、11.1%)和(53.3%、40.0%、6.7%),差異無統(tǒng)計學意義(Z=-0.227,P=0.820)。69例患者隨訪6~99個月(平均34個月),術(shù)后腫瘤均無復發(fā)。二、單側(cè)醛固酮腺瘤后腹腔鏡腎上腺部分切除術(shù)后高血壓預后分析(一)預后分組:后腹腔鏡PA術(shù)后6個月后,54例單側(cè)APA患者中28例(51.9%)高血壓治愈,26例(48.1%)高血壓未治愈。(二)術(shù)前臨床資料單因素分析:高血壓治愈組和未治愈組比較,在性別、B MI、收縮壓、舒張壓、高血壓家族史(無/有)、吸煙史(無/有)、飲酒史(無/有)、血漿醛固酮濃度、血漿腎素活性、ARR、血鉀、血鈉、血糖、肌酐、尿素氮、尿比重、尿蛋白定性(陰性/陽性)、血漿皮質(zhì)醇節(jié)律(正常/異常)、24小時尿甲氧基去甲腎上腺素、24小時尿甲氧基腎上腺素、腫瘤位置(左/右)、腫瘤直徑方面均無顯著差異(P0.05)。兩組患者年齡分別為(39.000±9.580)、(49.500±9.335)歲,差異有統(tǒng)計學意義(t=-4.074,P=0.000);高血壓病史分別為1(0~10)、8(3~20)年,差異有統(tǒng)計學意義(Z=-4.603,P=0.000);術(shù)前降壓藥物種類分別為2(1~5)、3(1~5)種,差異有統(tǒng)計學意義(Z=-3.973,P=0.000);尿酸分別為(354.179±91.575)、(430.577±150.381)μmol/l,差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.026,P=0.043)。(三)多因素二元logistic回歸分析:高血壓病史≤2年、術(shù)前降壓藥物種類≤2種為單側(cè)APA患者行后腹腔鏡PA術(shù)后高血壓治愈的預測因子,兩指標的OR、95%CI、P值分別為(13.535,3.000~61.076,0.001)和(9.729,1.998~47.367,0.005)。(四)ARS預測準確性驗證:本研究中,ARS 0~1分、2~3分、4~5分各層級APA患者術(shù)后高血壓治愈率分別為18.8%、42.9%、79.2%;ARS 0~1分層級的陰性預測值為81.2%,ARS 4~5分層級的陽性預測值為79.2%。ROC分析結(jié)果顯示A RS的AUC為0.815,95%CI為0.701~0.930。結(jié)論1.后腹腔鏡PA治療單側(cè)APA,技術(shù)上安全可行,且與后腹腔鏡TA的療效差異無統(tǒng)計學意義,值得臨床推廣;2.51.9%的單側(cè)APA患者在后腹腔鏡PA術(shù)后6個月后高血壓得到治愈;3.高血壓病史≤2年、術(shù)前降壓藥物種類≤2種的患者術(shù)后高血壓更有可能被治愈;4.ARS在中國人群中預測單側(cè)APA患者后腹腔PA術(shù)后高血壓治愈的準確性較高。
【圖文】：

組中高血壓治愈8例（53.3%）、改善6例（40.0%）、無效1例（6.7%），兩組患者術(shù)后高血壓的有效率(治愈率+改善率)分別為88.9%和93.3％，比較差異無統(tǒng)計學意義(Z=-0.227，，P=0.820)，詳見表1-5、圖1-1。69例患者隨訪6-99個月（平均34個月），均無腫瘤復發(fā)。表1-4 兩組術(shù)后臨床結(jié)果比較Tab 1-4 The postoperative clinical outcomes between the two groups指標 PA組 TA組 t值 P值收縮壓下降值（mmHg） 57.611±22.813 57.467±25.826 t=0.021 0.983舒張壓下降值（mmHg） 28.630±14.413 29.400±10.802 t=-0.192 0.848ARR下降值 75.978±48.521 64.462±29.788 t=0.872 0.386血鉀上升值（mmol/l） 0.841±0.780 1.073±0.555 t=-1.079 0.285

第二軍醫(yī)大學碩士學位論文（三）ARS 預測準確性分析。ARS 預測模型驗證結(jié)果：ARS 應(yīng)用到本研究中，0~1 分的 16 例患者中 3 例（18.8%）術(shù)后高血壓治愈，2~3 分的 14 例患者中 6 例（42.9%）術(shù)后高血壓治愈，4~5 分的 24 例患者中 19 例（79.2%）術(shù)后高血壓治愈，詳見圖 2-1。ARS 0-1 分的陰性預測值為 81.2%（13/16），ARS 4-5 分的陽性預測值為 79.2%（19/24）。ROC分析結(jié)果顯示 ARS 的 AUC 為 0.815,95%的可信區(qū)間為（0.701-0.930），詳見圖 2-2。
【學位授予單位】：第二軍醫(yī)大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2017
【分類號】：R736.6

【參考文獻】

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本文編號：2522786