【摘要】：第一部分 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的外科治療及預(yù)后分析引言:胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine tumors,PNETs)是一類較為少見的胰腺腫瘤,約占胰腺腫瘤的1～3%,年發(fā)病率約1/10萬。近年來,隨著計(jì)算機(jī)斷層掃描及磁共振成像影像技術(shù)的發(fā)展,尤其是內(nèi)鏡超聲下細(xì)針穿刺活檢技術(shù)的成熟,PNETs的檢出率與確診率在不斷提高,同時(shí)PNETs的治療也越來越受到關(guān)注。PNETs的治療包括手術(shù)治療、化療、生物治療、分子靶向治療等多種治療方法。但目前由于化療細(xì)胞毒性大,又缺乏專門針對(duì)胃腸胰腺中某一特定部位神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的大型Ⅲ期多中心化療藥物對(duì)照研究,因此僅適用于缺乏其他臨床治療方案的進(jìn)展期患者。而對(duì)于奧曲肽等生物治療是否具有抗腫瘤作用仍存在爭(zhēng)議。分子靶向藥物的作用也有待進(jìn)一步研究。因此,目前手術(shù)治療被認(rèn)為是PNETs的主要治療手段,也是目前唯一可能治愈這類疾病的方法。Hill等回顧性研究了728例PNETs患者,發(fā)現(xiàn)425例具有手術(shù)指征,最終310例接受了根治性手術(shù),對(duì)于早期和中晚期PNET患者,與非手術(shù)治療相比,接受手術(shù)治療可以帶來明顯的生存獲益(平均總生存時(shí)間分別為114個(gè)月與35個(gè)月)。McEntee等研究發(fā)現(xiàn)PNETs即使存在轉(zhuǎn)移,也應(yīng)爭(zhēng)取行根治性切除或姑息性手術(shù)治療,這樣能減少后續(xù)的相關(guān)治療。對(duì)于存在局部進(jìn)展或廣泛轉(zhuǎn)移的PNET患者,減瘤手術(shù)也可以使患者生存質(zhì)量與生存時(shí)間得到提高。鑒于手術(shù)治療在PNETs患者中的重要性,我們選取在本院接受手術(shù)治療的PNETs患者進(jìn)行預(yù)后研究。PNETs的手術(shù)方式主要有腫瘤剜除術(shù)及規(guī)則性切除術(shù)(胰腺中段切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)或全胰切除術(shù))。手術(shù)方式的選擇與多種因素相關(guān),包括腫瘤的類型、大小、部位與主胰管的關(guān)系等。剜除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是保留了正常胰腺組織,但可能會(huì)造成腫瘤殘留,且胰瘺的發(fā)生率明顯增加。然而行規(guī)則性切除可能起到更好的腫瘤根治性,但存在損失過多正常胰腺組織的缺點(diǎn)。Falconi等比較了24例接受剜除術(shù)和26例接受中段胰腺切除術(shù)的PNETs患者的療效,平均隨訪68個(gè)月,8%的患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā),兩組腫瘤復(fù)發(fā)率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但中段胰腺切除術(shù)后的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率更高。我們將在研究中比較不同手術(shù)方式的PNETs患者預(yù)后情況。除了手術(shù)與否被證實(shí)與預(yù)后密切相關(guān)外,學(xué)者們也對(duì)腫瘤的分級(jí)、分期、大小、Ki-67指數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及患者性別等與PNETs預(yù)后的相關(guān)性進(jìn)行了研究。Bettini的一項(xiàng)對(duì)1990年至2008年經(jīng)手術(shù)根治切除的230例無功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NF-PNET)病人的回顧性研究,發(fā)現(xiàn)腫瘤的大小與分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與生存時(shí)間密切相關(guān)。而Bahra等對(duì)1989年至2003年的19例PNET的回顧性分析中,發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不是影響NF-PNET生存的重要因素(P=0.81)。Rindi等對(duì)1072例PNETs患者的研究中發(fā)現(xiàn)性別是PNET無瘤生存率的重要預(yù)后因素,但Shin的研究卻不支持該結(jié)果。此外,對(duì)于腫瘤直徑較小的PNETs是否行手術(shù)治療也尚存爭(zhēng)議。部分學(xué)者認(rèn)為對(duì)于腫瘤最大徑≤2cm,如無明顯手術(shù)禁忌證均應(yīng)積極手術(shù)治療,但也有部分學(xué)者主張保守治療,并進(jìn)行定期隨訪。如Lee等對(duì)77例中位腫瘤最大徑為1.0cm的NF-PNET患者隨訪觀察45個(gè)月,發(fā)現(xiàn)腫瘤大小沒有增大,疾病無進(jìn)展,而與其對(duì)比的接受手術(shù)的另外56例NF-PNET患者均出現(xiàn)不同程度的胰漏等并發(fā)癥,因此其認(rèn)為偶然發(fā)現(xiàn)、最大徑1.0cm、無癥狀,在綜合考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、腫瘤部位和患者伴發(fā)疾病后,可以密切臨床觀察。可見,對(duì)于PNETs的預(yù)后,不同人群的研究,其結(jié)論存在較大分歧,而且目前我國(guó)國(guó)內(nèi)對(duì)于PNETs的預(yù)后研究較少,因此,本研究回顧性分析我院經(jīng)手術(shù)切除的PNETs,旨在于探討該病的臨床病理特點(diǎn)、手術(shù)方式及其與預(yù)后的相關(guān)性。方法:1.研究對(duì)象選取浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院2002年9月～2013年9月間接受外科治療、并經(jīng)病理確診的PNET患者作為研究對(duì)象。2.研究?jī)?nèi)容(1)收集患者年齡、性別、臨床表現(xiàn)、手術(shù)方式等資料。(2)比較不同手術(shù)方式患者間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥的差異。手術(shù)方式根據(jù)腫瘤的位置和大小可分為局部剜除術(shù)(enucleation,EN),胰體尾切除術(shù)(distal pancreatectomy,DP)保留或不保留脾臟,胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy,PD)。(3)分析腫瘤的相關(guān)情況:腫瘤位置、腫瘤大小、Ki-67指數(shù),腫瘤分期及分級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。Ki-67指數(shù):用MIBI抗體,在核標(biāo)記最強(qiáng)的區(qū)域計(jì)數(shù)500～2000個(gè)細(xì)胞的陽性百分比。腫瘤侵犯分期:根據(jù)Kim SJ的研究,將PNETs分為局部期,區(qū)域侵犯期和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移期。局部期即腫瘤局限在胰腺中;區(qū)域侵犯期即腫瘤侵犯周圍臟器或組織;遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移期即腫瘤合并存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(4)分析患者年齡、性別、臨床表現(xiàn)、手術(shù)方式、腫瘤位置、腫瘤大小、腫瘤分期及分級(jí)、Ki-67指數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等各因素與總體生存期、無瘤生存期之間的相關(guān)性�？傮w生存期(overallsurvival,OS):自疾病確診至患者因該病死亡或已知的最后1次隨訪之間的時(shí)間;無瘤生存期(disease-free survival,DFS):自疾病確診至發(fā)生局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之間的時(shí)間。3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用t檢驗(yàn)對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行比較,計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。本研究采用log-rank檢驗(yàn)繪制Kaplan-Meier曲線,并采用Cox回歸來進(jìn)行單變量和多變量分析,進(jìn)行生存分析,以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果:1.入組104例患者,男性49例,女性55例,患者年齡中位數(shù)為52歲(19～76歲)。其中臨床表現(xiàn)為腹痛31例(29.8%),頭暈及低血糖28例(27%),黃疸4例(3.8%),腹瀉2例(1.9%),腹部不適9例(8.7%),無癥狀30例(28.8%)。2.所有患者均接受手術(shù)治療,胰體尾切除術(shù)55例(52.9%),胰十二指腸切除術(shù)32例(30.8%),胰腺腫塊剜除術(shù)17例(16.3%)。患者年齡平均值為51.9歲,術(shù)式的選擇和患者的年齡無明顯關(guān)系;估計(jì)術(shù)中出血量為302.2±41.5ml,其中PD組的術(shù)中出血明顯多于其他2組(P0.001,P0.001),EN組的出血量明顯小于其他組(P0.001,P0.001)。手術(shù)時(shí)間4.9±1.7小時(shí),其中PD組的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于其他組(P0.001,P0.001);術(shù)后住院時(shí)間16.1±2.7天,其中PD組的術(shù)后住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于DP,EN組(P0.001,P0.001)。全部患者無手術(shù)相關(guān)性死亡。術(shù)后70例患者恢復(fù)良好,住院期間無明顯并發(fā)癥。另外34例出現(xiàn)了并發(fā)癥,其中最常見的是胰瘺,術(shù)后感染,胃排空延遲,腹腔出血等。PD組的胰瘺發(fā)生率最高(31.25%),但與DP與EN組相比,未見明顯顯著性差異(P=0.33,P=0.3);PD組的胃排空延遲發(fā)生率最高(12.5%),明顯高于DP組(P0.05)。3.腫瘤位于胰頭/頸部49例,胰體部17例,胰尾部38例。腫瘤直徑為0.8～19.0cm,中位數(shù)為3cm。大部分PNETs的WHO分級(jí)為G1和G2(93.3%);而按侵犯程度分期主要為局部期和區(qū)域侵犯期(92.3%)。8例患者在發(fā)現(xiàn)PNETs時(shí)存在肝轉(zhuǎn)移,而隨訪過程中有17例患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,如肝轉(zhuǎn)移,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肺部轉(zhuǎn)移等,其中以肝轉(zhuǎn)移為主。術(shù)后病理提示20例患者存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4.1,3及5年的總體生存率分別為95%,85%和73%。1,3及5年的無瘤生存率分別為86%,72%和68%。單因素分析發(fā)現(xiàn)腫瘤WHO分級(jí)及腫瘤侵犯程度分期是OS及DFS的重要預(yù)后因素(P0.001)。其次,高Ki-67指數(shù)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是OS及DFS的重要預(yù)后不良因素(P0.001)。是否根治切除也顯著影響OS(P0.001),但手術(shù)方式與PNETs的預(yù)后無明顯相關(guān)。5.多因素分析發(fā)現(xiàn)腫瘤分級(jí),腫瘤侵犯程度分期,Ki-67指數(shù),淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移及是否根治切除是總體生存率的重要預(yù)后因素(P均0.05)。同時(shí),腫瘤分級(jí),腫瘤侵犯程度,Ki-67指數(shù),淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移是無瘤生存率的重要預(yù)后因素(P均0.05)。結(jié)論:1.PNETs手術(shù)根治切除可獲得較好的長(zhǎng)期生存,但手術(shù)方式(胰體尾切除術(shù),胰十二指腸切除術(shù)及腫瘤剜除術(shù))與PNETs的預(yù)后無關(guān)。2.腫瘤WHO分級(jí),腫瘤侵犯程度,Ki-67指數(shù),淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移是PNETs總體生存率及無瘤生存率的重要預(yù)后因素。準(zhǔn)確詳細(xì)的病理學(xué)評(píng)估對(duì)指導(dǎo)臨床治療和提示預(yù)后有重要的意義。第二部分 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中MMP-9及DJ-1表達(dá)與預(yù)后的相關(guān)性引言:隨著對(duì)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(Pancreatic neuroendocrine tumors,PNETs)的深入研究,發(fā)現(xiàn)其具有惡性特征,長(zhǎng)期隨訪可發(fā)現(xiàn),神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤具有從惰性的緩慢增長(zhǎng)、低度惡性至具有高轉(zhuǎn)移性等較明顯惡性的一系列生物學(xué)進(jìn)展行為。近年來,隨著其發(fā)病率的逐漸增加及臨床診斷水平的不斷進(jìn)步,PNETs的檢出率與確診率正在不斷提高。然而PNETs的癥狀復(fù)雜多樣,臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)普遍不足,常發(fā)生誤診和漏診,導(dǎo)致病程遷延,由良性發(fā)展成惡性,給患者帶來嚴(yán)重的健康損害。目前臨床上對(duì)PNETs的診斷主要借助于影像學(xué)及血清神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物檢測(cè)等手段,但不易判斷其嚴(yán)重程度及提示預(yù)后。因此,篩選能提示PNETs嚴(yán)重程度及預(yù)后的新型分子標(biāo)志物成為該研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)。基質(zhì)金屬蛋白酶-9(Matrix metalloprotein 9,MMP-9)作為MMPs家族成員,主要誘導(dǎo)新生血管形成、降解基底膜和細(xì)胞外基質(zhì),促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)和擴(kuò)散。有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),在正常組織中MMPs沒有表達(dá),或僅有較弱水平的表達(dá);與良性腫瘤及正常組織相比,MMPs在惡性腫瘤細(xì)胞中的表達(dá)明顯提高。Maatta等研究發(fā)現(xiàn)MMP-2及MMP-9的mRNA在肝癌組織中表達(dá)升高,并與肝癌惡性程度及預(yù)后密切相關(guān)。Chen等研究發(fā)現(xiàn)通過慢病毒介導(dǎo)RNA干擾敲除HMGB1基因表達(dá),可顯著下調(diào)MMP-9表達(dá),誘導(dǎo)卵巢癌細(xì)胞凋亡,抑制癌細(xì)胞增殖、遷移、侵襲,表明HMGB1和MMP-9與腫瘤細(xì)胞的高侵襲性相關(guān)。DJ-1蛋白作為一種多功能蛋白,表達(dá)于人體各種組織,尤以睪丸、胰腺、腎、心、骨骼肌等組織中表達(dá)量較高,與多種腫瘤發(fā)生及預(yù)后相關(guān)。AMOUK等研究發(fā)現(xiàn),DJ-1蛋白在宮頸癌組織中高表達(dá),認(rèn)為DJ-1蛋白可作為宮頸癌潛在病變期的檢測(cè)標(biāo)志物。Yuen等對(duì)81例食管鱗狀細(xì)胞癌患者腫瘤組織、31例的非癌食管上皮組織和18例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病灶中DJ-1表達(dá)進(jìn)行分析,結(jié)果證實(shí)食管鱗癌和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶中胞漿DJ-1表達(dá)較非癌上皮增高。此外,DJ-1在前列腺癌表達(dá)較前列腺良性增生上調(diào),DJ-1可能是鑒別良惡性前列腺腫瘤的良好生物標(biāo)記。盡管目前研究已發(fā)現(xiàn)MMP-9及DJ-1在多種腫瘤組織中高表達(dá),且與腫瘤發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移及預(yù)后密切相關(guān)。但對(duì)于PNETs中MMP-9及DJ-1表達(dá)水平及其與臨床病理參數(shù)相關(guān)性等研究較少。本研究旨在檢測(cè)PNETs患者中的MMP-9及D J-1的表達(dá)特征,并探討其在PNETs病程進(jìn)展及預(yù)后中的臨床意義,判斷MMP-9及DJ-1可否作為PNETs的新型分子標(biāo)志物。方法:1.研究對(duì)象浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院2012年1月～2014年1月接受外科治療、并經(jīng)病理確診的PNETs患者作為研究對(duì)象。2.研究?jī)?nèi)容(1)資料收集:PNETs患者的年齡、性別、臨床表現(xiàn)、手術(shù)方式、腫瘤大小、腫瘤位置、Ki-67指數(shù),腫瘤分級(jí)、治療及預(yù)后情況等臨床病理資料。手術(shù)方式根據(jù)腫瘤的位置和大小可分為局部剜除術(shù),胰體尾切除術(shù)(保留或不保留脾臟),胰十二指腸切除術(shù)。(2)應(yīng)用免疫組化染色檢測(cè)PNETs患者腫瘤組織中MMP-9及DJ-1蛋白表達(dá)情況。(3)分析MMP-9及DJ-1表達(dá)水平與患者性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤大小、手術(shù)方式、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及腫瘤分級(jí)等臨床病理參數(shù)的相關(guān)性。(4)分析MMP-9及DJ-1表達(dá)水平與患者的無瘤生存率(DFS)的相關(guān)性。DFS的定義同第一部分。3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。MMP-9及DJ-1表達(dá)強(qiáng)度與臨床、病理等的關(guān)系采用χ2檢驗(yàn),采用log-rank檢驗(yàn)繪制Kaplan-Meier曲線,并采用Cox回歸來進(jìn)行單變量和多變量分析,進(jìn)行生存分析,以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果:1.入組40例PNETs,其中男性16例,女性24例;患者年齡中位數(shù)為53歲(29～77歲)。其中臨床表現(xiàn)為腹痛11例(27.5%),頭暈及低血糖7例(17.5%),黃疸1例(2.5%),腹瀉及腹部不適4例(10%),無癥狀17例(42.5%)。腫瘤位于胰頭部10例,胰體部8例,胰尾部22例。所有患者均行根治性切除治療,其中胰十二指腸切除術(shù)7例,胰腺腫塊剜除術(shù)6例,胰體尾切除術(shù)27例(其中4例合并肝轉(zhuǎn)移瘤切除)。腫瘤直徑為0.8～8.0cm,中位數(shù)為4cm。大部分PNETs的WHO分級(jí)為G1和G2(92.5%)。術(shù)后病理提示7例患者存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。PNETs出現(xiàn)復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移12例,如肝轉(zhuǎn)移,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肺部轉(zhuǎn)移等,其中以肝轉(zhuǎn)移為主。2.40例PNETs組織中,有19例MMP-9(47.5%)呈陽性表達(dá);有21例DJ-1蛋白(52.5%)呈陽性表達(dá)。與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的組織相比,在發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PNETs組織中,MMP-9及DJ-1表達(dá)水平顯著增高(P=0.026,P=0.006);同樣與無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的組織相比,在發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的PNETs組織中MMP-9及DJ-1表達(dá)水平亦顯著增高(P=0.027,P=0.006);與WHO分期為G1的組織相比,G2/G3期的PNETs組織中MMP-9及DJ-1表達(dá)水平顯著增高(P均=0.027)。此外,MMP-9及DJ-1表達(dá)水平與患者性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤大小及手術(shù)方式等臨床病理參數(shù)之間無顯著相關(guān)性(P0.05)。3.患者1年及3年總體生存率分別為98%和94%。同時(shí)1年及3年的無瘤生存率為84%和71%。單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、WHO分級(jí)、MMP-9及DJ-1表達(dá)水平均與患者的DFS顯著相關(guān)(P均0.05)。4.多因素分析發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況(HR=10.6,95%CI2.24-50.16)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(HR=9.76,95%CI 1.21-78.46)和WHO分級(jí)(HR=5.77,95%CI 1.22-27.21)是影響DFS的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(P均0.05)。結(jié)論:MMP-9及DJ-1在PNETs中高表達(dá),且在其惡性生物學(xué)行為中起重要作用,高表達(dá)者腫瘤惡性程度高、更易于向周圍侵襲。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：浙江大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號(hào)】：R735.9

【參考文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前2條

1 Rong Zeng;Lei Duan;Yuke Kong;Yaojun Liang;Xiaolu Wu;Xuequan Wei;Kehu Yang;;Clinicopathological and prognostic role of MMP-9 in esophageal squamous cell carcinoma: a meta-analysis[J];Chinese Journal of Cancer Research;2013年06期

2 Cynthia Ro;Wanxing Chai;Victoria E.Yu;Run Yu;;Pancreatic neuroendocrine tumors: biology, diagnosis, and treatment[J];Chinese Journal of Cancer;2013年06期

，

本文編號(hào)：2502526