【摘要】：目前,在發(fā)展中國(guó)家,宮頸癌仍然是危害女性健康的主要癌癥。在進(jìn)一步普及宮頸癌篩查工作的同時(shí),對(duì)宮頸癌的治療也提出了更高的要求。為了改善宮頸癌患者的治療效果,提高治療后的生活質(zhì)量,應(yīng)對(duì)宮頸癌臨床病理因素進(jìn)一步研究,以期達(dá)到對(duì)患者個(gè)性化治療的目的。第一部分 ⅠB-ⅡA期宮頸癌宮旁組織浸潤(rùn)的相關(guān)因素對(duì)于早期宮頸癌的手術(shù)治療,越來(lái)越傾向于降低術(shù)后并發(fā)癥、改善術(shù)后生活質(zhì)量的保守型手術(shù)。而目前宮頸癌的手術(shù)范圍僅僅是由腫瘤分期決定,因此,具有相同腫瘤分期的病人將接受相同的手術(shù)范圍。然而,宮頸癌的腫瘤分期為臨床分期,分期內(nèi)容不包括影像學(xué)發(fā)現(xiàn)及病理學(xué)結(jié)果,這也意味著根據(jù)腫瘤分期而定的手術(shù)方式可能具有一定的局限性。一方面,對(duì)于部分患者來(lái)說(shuō),根據(jù)分期而定的手術(shù)范圍可能相對(duì)偏大。有研究認(rèn)為,接受Ⅱ型或Ⅲ型子宮切除術(shù)的ⅠB-ⅡA期的宮頸癌患者的總生存期、無(wú)瘤生存期、復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異,但是接受Ⅱ型子宮切除術(shù)的患者的平均手術(shù)時(shí)間明顯縮短,術(shù)后并發(fā)癥明顯少于接受Ⅲ型子宮切除術(shù)的患者。另一方面,對(duì)于另外一部分患者來(lái)說(shuō),根據(jù)相同臨床分期而定的根治性子宮切除術(shù)的手術(shù)范圍可能不夠。宮頸癌的手術(shù)治療包括一定范圍的宮旁切除,宮旁切除術(shù)的目的是完整的切除癌灶,減少術(shù)后復(fù)發(fā)率。許多研究者發(fā)現(xiàn)宮頸癌患者宮旁組織浸潤(rùn)的模式是多樣化的。有研究認(rèn)為50%的宮旁組織浸潤(rùn)病灶與原發(fā)灶并不相連,如果具有相同臨床分期的患者接受相同的手術(shù)范圍,那些與原發(fā)灶不相連的宮旁組織浸潤(rùn)病灶可能不會(huì)被徹底的切除,繼而復(fù)發(fā)的幾率大大增加。因此,宮旁組織切除是宮頸癌手術(shù)中最關(guān)鍵的一步,直接影響手術(shù)的效果,也是大多數(shù)宮頸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的主要原因。如果能夠確定宮旁組織浸潤(rùn)(PI)的相關(guān)因素,根據(jù)高危因素的有無(wú)來(lái)確定恰當(dāng)?shù)膶m旁切除范圍,對(duì)病人進(jìn)行個(gè)性化的手術(shù),就可達(dá)到既完整切除病灶,又減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥,從而改善患者術(shù)后生活質(zhì)量的目的。研究目的探討ⅠB-ⅡA期宮頸癌患者宮旁組織浸潤(rùn)(PⅠ)的相關(guān)因素,以對(duì)宮頸癌的手術(shù)治療有一定的指導(dǎo)意義。研究資料與方法對(duì)507例以Ⅲ型子宮切除術(shù)+雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)土腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)為初始治療的ⅠB-ⅡA期宮頸癌患者的臨床及病理資料進(jìn)行整理分析,獲取可靠的臨床及病理數(shù)據(jù),對(duì)年齡、臨床分期、細(xì)胞分化程度、組織學(xué)類(lèi)型,宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)深度、宮體受累、瘤灶大小、脈管間隙受累(LVSI)、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(LNM)9個(gè)因素進(jìn)行比較分析,篩選出宮旁組織浸潤(rùn)的相關(guān)因素。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:單因素分析采用卡方檢驗(yàn),多因素分析采用二元logistic回歸分析,應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件完成運(yùn)算。研究結(jié)果1.發(fā)生宮旁組織浸潤(rùn)的患者共有46(9.1%)例。其中,雙側(cè)宮旁組織浸潤(rùn)9(19.6%)例,而單側(cè)宮旁組織浸潤(rùn)37(80.4%)例。共有8種模式的宮旁組織浸潤(rùn):23(50%)例為直接腫瘤浸潤(rùn),4(8.7%)例為與原發(fā)灶不連續(xù)的腫瘤病灶,6(13.0%)例為宮旁淋巴結(jié)陽(yáng)性,6(13.0%)例為宮旁脈管間隙受累;4(8.7%)例包括直接浸潤(rùn)病灶及與原發(fā)灶不連續(xù)的腫瘤病灶兩種情況,1(2.2%)例包括直接腫瘤浸潤(rùn)、宮旁脈管間隙受累兩種情況,1(2.2%)例包括直接腫瘤浸潤(rùn)、與原發(fā)灶不連續(xù)的腫瘤病灶、宮旁脈管間隙受累三種情況,1(2.2%)例包括直接腫瘤浸潤(rùn)、宮旁脈管間隙受累,宮旁淋巴結(jié)陽(yáng)性三種情況。2.單因素分析結(jié)果提示宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)深度、LVSI、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮體受累與ⅠB-ⅡA期宮頸癌患者宮旁組織浸潤(rùn)有關(guān)(P0.05)。3.對(duì)所有因素進(jìn)行的二元logistic回歸多因素分析結(jié)果表明:宮體受累及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為ⅠB-ⅡA期宮頸癌患者宮旁組織浸潤(rùn)的獨(dú)立因素,除了宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)深度、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮體受累三個(gè)因素以外,其余的因素可以在子宮切除術(shù)前進(jìn)行評(píng)估。為了篩選出低危組模型,對(duì)這些因素進(jìn)行了 logistic回歸多因素分析,結(jié)果表明:子宮切除術(shù)前可以評(píng)估的因素中,非鱗癌的組織學(xué)類(lèi)型、LVSI為ⅠB-ⅡA期宮頸癌患者宮旁組織浸潤(rùn)的獨(dú)立因素。4.亞組分析結(jié)果提示:研究對(duì)象中,組織學(xué)類(lèi)型為鱗癌、LVSI(-)、宮頸內(nèi)1/3間質(zhì)浸潤(rùn)的患者,宮旁組織浸潤(rùn)的發(fā)生率為1.17%,相反,非鱗癌的組織學(xué)類(lèi)型、LVSI(+)的患者,宮旁組織浸潤(rùn)的發(fā)生率為33.33%。結(jié)論1.宮頸癌患者宮旁組織浸潤(rùn)的模式是多樣化的。2.宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)深度、LVSI、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮體受累與ⅠB-ⅡA期宮頸癌患者的宮旁組織浸潤(rùn)有關(guān)。3.宮體受累及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為ⅠB-ⅡA期宮頸癌患者宮旁組織浸潤(rùn)的獨(dú)立因素。4.對(duì)于ⅠB-ⅡA期的宮頸癌患者,當(dāng)具備組織學(xué)類(lèi)型為鱗癌、宮頸內(nèi)1/3間質(zhì)浸潤(rùn)、LVSI(-)三個(gè)條件時(shí),可以考慮行改良根治性子宮切除術(shù),相反,當(dāng)具備非鱗癌的組織學(xué)類(lèi)型、LVSI(+)兩個(gè)條件時(shí),則需行根治性子宮切除術(shù)包括宮旁組織的徹底切除。第二部分ⅠB-ⅡA期宮頸癌腺癌與鱗癌的預(yù)后比較臨床上子宮頸腺癌的治療方法與子宮頸鱗癌的治療方法類(lèi)似。然而,有研究認(rèn)為,子宮頸鱗癌與腺癌具有不同的流行病學(xué),組織學(xué)行為,預(yù)后因素,和治療效果。宮頸癌組織學(xué)亞型對(duì)預(yù)后的影響存有爭(zhēng)議。有研究發(fā)現(xiàn),腺癌比鱗癌更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、卵巢轉(zhuǎn)移及血行轉(zhuǎn)移。因而,腺癌預(yù)后比鱗癌差。但是,也有研究發(fā)現(xiàn),早期宮頸癌中,腺癌和鱗癌的預(yù)后并不存在明顯差異。還有研究發(fā)現(xiàn),腺癌患者預(yù)后不良的原因可能與腺癌對(duì)放療不敏感有關(guān)。而目前宮頸腺癌、鱗癌的治療相同,腺癌、鱗癌的治療差異并沒(méi)有證據(jù)支持。因此,為了對(duì)宮頸腺癌患者提供更合適的治療,需深入研究宮頸腺癌與宮頸鱗癌的預(yù)后差異、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異、卵巢轉(zhuǎn)移差異等等,為臨床上合理治療宮頸腺癌提供理論依據(jù)。研究目的通過(guò)對(duì)810例子宮頸癌患者的臨床病理資料的回顧性分析,探討子宮頸腺癌與鱗癌的預(yù)后差異、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及卵巢轉(zhuǎn)移的差異。研究資料與方法在對(duì)第一部分的研究對(duì)象繼續(xù)隨訪的同時(shí),研究對(duì)象中增加了 2014-2015年新收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者,納入標(biāo)準(zhǔn):初始治療即接受廣泛性子宮切除術(shù)+雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)土腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù),病歷資料、病理資料、隨訪資料完整,臨床分期為ⅠB-ⅡA期,組織學(xué)類(lèi)型為鱗狀細(xì)胞癌或腺癌,共810例宮頸癌患者符合標(biāo)準(zhǔn),對(duì)研究對(duì)象的臨床病理資料進(jìn)行搜集、核實(shí)、歸納、整理,對(duì)研究對(duì)象的預(yù)后因素進(jìn)行單因素、多因素分析后,比較分析鱗癌和腺癌患者的預(yù)后差異、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和卵巢轉(zhuǎn)移的差異。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:鱗癌患者與腺癌患者的平均年齡比較采用t檢驗(yàn),臨床及病理因素的比較采用x2檢驗(yàn),研究對(duì)象預(yù)后的單因素分析、鱗癌組、腺癌組生存率的亞組比較采用Kaplan-Meier生存分析法,兩組總生存率、生存函數(shù)的差異比較采用Log-rank檢驗(yàn),研究對(duì)象預(yù)后因素的多因素分析采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型,使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件完成運(yùn)算。研究結(jié)果1.在研究對(duì)象中,鱗癌患者、腺癌患者平均年齡分別為46.96±9.839歲,44.31±9.061歲,腺癌患者發(fā)病相對(duì)年輕,平均年齡差2.65年,并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.010.05)。同時(shí),鱗癌患者LVSI的發(fā)生率顯著高于腺癌患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(23.90%vs.8.59%;P=0.0000.05),鱗癌患者中腫瘤細(xì)胞低分化的患者比例顯著高于腺癌患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(54.25%vs.28.91%;P=.0000.05)。而其他的臨床病理因素如臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)深度、瘤灶大小、宮旁組織浸潤(rùn)、宮體受累、卵巢轉(zhuǎn)移(OM)的比較,鱗癌患者與腺癌患者之間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2.所有研究對(duì)象共810例,死亡61例,所有研究對(duì)象的5年累積生存率86.7%。810例ⅠB-ⅡA期宮頸癌患者臨床病理因素的Kaplan-Meier單因素生存分析的結(jié)果提示:腫瘤的細(xì)胞分化程度、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、卵巢轉(zhuǎn)移、宮旁組織浸潤(rùn)、LVSI、宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)深度、瘤灶大小與ⅠB-ⅡA期宮頸癌患者的預(yù)后有關(guān)(P0.05),而患者的組織學(xué)類(lèi)型(鱗癌和腺癌)、年齡、宮體受累與ⅠB-ⅡA期宮頸癌患者預(yù)后無(wú)關(guān)。3.Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型多因素分析結(jié)果提示:腫瘤細(xì)胞低分化、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為ⅠB-ⅡA期宮頸癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素。4.研究對(duì)象中,鱗癌組、腺癌組的5年累積生存率分別為87.3%,82.4%;兩組的總體生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。進(jìn)一步亞組分析,ⅠB期患者中,鱗癌亞組、腺癌亞組的5年累積生存率分別為89.8%,89.2%;兩組的總體生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);ⅡA期患者中,鱗癌亞組、腺癌亞組的5年累積生存率分別為79.4%,61.1%;兩組的總體生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中,鱗癌亞組、腺癌亞組的5年累積生存率分別為65.4%,49.6%;兩組的總體生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);腫瘤細(xì)胞低分化患者中,鱗癌亞組、腺癌亞組的5年累積生存率分別為81.2%,77.5%,兩組的總體生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。5.腺癌患者術(shù)中保留卵巢的探索研究810例宮頸癌患者中,645例患者(532例鱗癌+113例腺癌)接受單側(cè)或雙側(cè)卵巢切除,發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移者共10例(1.55%);其中,鱗癌組9例(1.69%)、腺癌組1例(0.88%);鱗癌患者與腺癌患者卵巢轉(zhuǎn)移發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),Kaplan-Meier生存分析結(jié)果提示:保留單側(cè)或雙側(cè)卵巢組與接受雙側(cè)卵巢切除術(shù)組兩組患者的5年累積生存率分別為75%,86.6%。兩組的總體生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。結(jié)論1.腫瘤的細(xì)胞分化程度、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、卵巢轉(zhuǎn)移、宮旁組織浸潤(rùn)、脈管間隙受累、宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)深度、瘤灶大小與ⅠB-ⅡA期宮頸癌患者的預(yù)后有關(guān)。2.腫瘤細(xì)胞分化程度、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為ⅠB-ⅡA期宮頸癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素。3.組織學(xué)類(lèi)型不是ⅠB-ⅡA期宮頸癌患者預(yù)后的相關(guān)因素,ⅠB-ⅡA期宮頸腺癌與鱗癌患者的預(yù)后沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。4.ⅠB-ⅡA期宮頸腺癌患者的卵巢轉(zhuǎn)移發(fā)生率低,育齡期婦女可以根據(jù)需要保留卵巢。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類(lèi)號(hào)】：R737.33

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本文編號(hào)：2423461