【摘要】：研究背景：乳腺癌術后上肢淋巴水腫是乳腺癌手術治療的常見并發(fā)癥之一,常常發(fā)生于乳腺癌根治術、改良根治術及保乳手術的腋窩淋巴結(jié)清掃加放射治療后,由于其發(fā)病機制中存在自行加重的惡性循環(huán),早期未引起重視,并給予正規(guī)治療,導致癥狀加重,嚴重影響患者生存質(zhì)量。目前國內(nèi)外關于乳腺癌術后上肢淋巴水腫的治療報道不一,尚缺乏統(tǒng)一的治療規(guī)范。本研究中,我們對乳腺癌術后淋巴水腫患者進行術前術后臨床觀察,分析血管化淋巴結(jié)瓣轉(zhuǎn)移術及微淋巴血管吻合術治療上肢淋巴水腫的有效性,以對淋巴水腫的評價體系有進一步認識,同時希望能找到血管化淋巴結(jié)移植及微淋巴血管吻合的最佳適應證。研究目的：1.通過對腹部皮瓣+淋巴結(jié)移植與傳統(tǒng)的單純皮瓣轉(zhuǎn)移行乳房再造+僅行腋窩瘢痕松解兩種術式對上肢淋巴水腫患者治療臨床結(jié)果的比較,證明帶血運的淋巴結(jié)移植(VLNT)對治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫是否有效。2.通過對腹部皮瓣+淋巴結(jié)移植+上肢微淋巴血管吻合與僅行腹部皮瓣+淋巴結(jié)移植兩種術式對上肢淋巴水腫患者治療臨床隨訪結(jié)果的比較,分析血管化淋巴結(jié)移植及微淋巴血管吻合兩種術式對上肢淋巴水腫的分別作用及其作用機制。研究方法：1.選擇2009年4月-2013年9月間,于中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院進行乳腺癌術后乳房再造或乳房再造同時行血管化淋巴結(jié)移植的26名患者。實驗組13例采用腹部皮瓣+血管化淋巴結(jié)移植；對照組13例采用腹部皮瓣轉(zhuǎn)移+僅腋窩瘢痕松解。對所有患者術前、術后1個月、3個月、6個月、12個月進行雙側(cè)上肢周徑和體積測量,經(jīng)手背、腕關節(jié)、前臂中點、肘關節(jié)、上臂中點分別測量后,計算其平均值。并對雙側(cè)上肢采用同位素閃爍淋巴造影,了解雙側(cè)上肢淋巴回流情況包括患肢淋巴阻塞部位及程度。以同位素示蹤劑通暢情況顯示淋巴回流通暢與否。2.選擇2014年12月-2015年11月間于芝加哥大學醫(yī)學院整形外科進行腹部皮瓣+淋巴結(jié)移植+上肢微淋巴血管吻合或僅行腹部皮瓣+淋巴結(jié)移植的86名患者入組,在術前,術后1個月,術后3個月,術后6個月及術后1年進行生活質(zhì)量評估及雙上肢體積測量；并對患者術前及每一次術后臨床隨訪進行自評問卷調(diào)查,采用LLIS自評量表觀察患者術后生活質(zhì)量有無改變。研究結(jié)果：1.在進行乳房再造的26例患者中,住院天數(shù)為10-21天,均順利出院,無皮瓣壞死；1例患者出現(xiàn)皮瓣臃腫,經(jīng)臨床護理后好轉(zhuǎn)；無嚴重并發(fā)癥。以肘上10cm上肢周徑測量差值作為衡量指標,術后12個月患側(cè)及健側(cè)周徑變化作為研究終點。在實驗組13例病例中,術后雙側(cè)上肢周徑差值較術前雙側(cè)上肢周徑差值平均下降2.122±2.331cm,使用配對T檢驗p＜0.05,差異有統(tǒng)計學意義；而在對照組13例病例中,術后雙側(cè)上肢周徑差值較術前雙側(cè)上肢周徑差值平均下降0.423±0.465cm,使用配對T檢驗p＞0.05,差異無統(tǒng)計學意義。在實驗組接受術后淋巴造影的患者中,有1例患者術前淋巴閃爍造影顯示患側(cè)淋巴管堵塞,而術后1年淋巴閃爍造影顯示堵塞淋巴管示蹤劑通過順暢,即堵塞淋巴管恢復通暢；在對照組接受術后淋巴造影的患者中,未發(fā)現(xiàn)術前示蹤劑堵塞,而術后示蹤劑通暢的患者。2.在試驗組43例病例中,以術后1年為研究終點,術前雙側(cè)上肢體積平均差異為26.8±5.28,術后一年雙側(cè)上肢體積平均差異為22.86±3.67,p＜0.05,差異有統(tǒng)計學意義。在對照組43例病例中,以術后1年為研究終點,術前雙側(cè)上肢體積平均差異為27.8±6.65,術后一年雙側(cè)上肢體積平均差異為23.65±3.22,p＜0.05,差異有統(tǒng)計學意義。在兩種手術方法術后1年的體積下降率差異比較中,實驗組平均差異為3.94,對照組平均差異為4.20,p＞0.05,差異無統(tǒng)計學意義。實驗組患者在術前,術后1個月、3個月、6個月、12個月的體積差異分別為26.8±5.28、24.6±5.33、21.23±5.92、25.2±4.33、22.86±3.67,其變化呈現(xiàn)術后3個月內(nèi)下降,3-6個月內(nèi)上升,6個月后再下降的趨勢。對照組患者在術前,術后1個月、3個月、6個月、12個月的體積差異分別為27.8±3.96、25.5±4.55、23.0±2.96、25.9±6.22、23.6±5.38,其變化呈現(xiàn)逐漸緩慢下降趨勢。實驗組患者在術前,術后1個月、3個月、6個月、12個月的LLIS分數(shù)分別為46.52、34.57、36.98、37.38、36.17,其變化呈現(xiàn)術后3個月內(nèi)下降,3-6個月內(nèi)上升,6個月后再下降的趨勢。對照組患者在術前,術后1個月、3個月、6個月、12個月的LLIS分數(shù)分別為48.2、45.8、46.0、42.2、35.1,其變化呈現(xiàn)逐漸緩慢下降趨勢。在單純行端端微淋巴血管吻合的病例中,術后3個月的雙上肢差異平均下降率為17.15%,單純行端側(cè)微淋巴血管吻合的病例中,術后3個月的雙上肢差異平均下降率為62.87%,而在采取兩種吻合方式混合的病例中,術后3個月的雙上肢差異平均下降率為11.87%,p＞0.05,差異無統(tǒng)計學意義。研究結(jié)論1.血管化淋巴結(jié)移植術(VLNT)與微淋巴靜脈吻合術(LVB)均可有效降低乳腺癌術后上肢淋巴水腫的嚴重程度。目前并未有客觀數(shù)據(jù)證明哪種術式為最優(yōu)。2.微淋巴靜脈吻合術在較早期的,淋巴管尚有功能,且組織纖維化較輕的淋巴水腫中更為有效。3.吲哚菁綠熒光淋巴造影可輔助鑒別有功能的淋巴管并確定微淋巴血管吻合的確切位置。4.吲哚菁綠熒光淋巴造影可用于評價淋巴水腫分級并幫助外科醫(yī)生進行微淋巴血管吻合術的適應證選擇。5.吲哚菁綠熒光淋巴造影可能成為客觀評價淋巴水腫治療術后改變的一項有效工具。6. LLIS自評量表可一定程度上評價患者術后生活質(zhì)量的改變。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：北京協(xié)和醫(yī)學院
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：R737.9

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本文編號：2333200