【摘要】：背景概況 脊柱腫瘤大約占全身骨腫瘤的6%-10%,而脊柱腫瘤中,轉(zhuǎn)移性腫瘤約占45%-75%,原發(fā)惡性腫瘤約占15%-25%,原發(fā)良性腫瘤約占10%-20%。脊柱腫瘤所引起的脊髓受壓可以引起頑固性疼痛、行走等運動功能喪失,大小便失禁以及心里社交健康壓力,嚴重影響患者生命質(zhì)量,所以在做治療決策時應重點考慮所選用的治療方法對患者生命質(zhì)量的影響。脊柱腫瘤所產(chǎn)生的脊柱破壞和脊髓神經(jīng)受損,臨床上只能同能通過外科手術(shù)援救,而對于腫瘤本身的治療；轉(zhuǎn)移性腫瘤的外科治療目標在于解除脊髓及神經(jīng)受到的擠壓損傷和做到避免再出現(xiàn)神經(jīng)受損,而原發(fā)性腫瘤治療目的不僅保護脊髓神經(jīng),更是要腫瘤適當切除以得治愈效果。脊柱腫瘤位置是運動核心的脊柱和脊髓,使其不一定按其他骨骼肌腫瘤規(guī)范進行,導致有不同的療效和并發(fā)癥。 本研究第一部分是針對脊柱腫瘤外科治療的療效評價及術(shù)后預后,并對術(shù)后病人生命質(zhì)量、并發(fā)癥、腫瘤復發(fā)以及影響外科手術(shù)療效的相關因素進行了分析,對研究所得出的結(jié)果進行了探討和總結(jié),為脊柱腫瘤外科治療和今后研究提供事實依據(jù)。 由于大多數(shù)脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤確診時已到了晚期無法治愈,況且病人預期壽命短,病情復雜,治療目的包括控制癥狀和提高患者生命質(zhì)量,大多數(shù)轉(zhuǎn)移性腫瘤病人一旦出現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移有關的癥狀,外科醫(yī)生和病人就會面臨大創(chuàng)傷的手術(shù)和短小的預期壽命用于術(shù)代替不了的其他治療手段控制癥狀的兩個選擇,脊柱外科干預對于消除癥狀回復脊柱穩(wěn)定是肯定的,然而,外科治療和于術(shù)方式的選擇受很多因素影響包括預期壽命、腫瘤類別、惡性程、病人、醫(yī)生等情況使得外科醫(yī)生難以做出決定,繼此,很多外科評分陸續(xù)出現(xiàn)做為選擇手術(shù)及手術(shù)方法的有力參考,其中應用廣泛的Tomita外科評分和修正Tokuhashi外科評分系統(tǒng)(RTSS)。對外科評分系統(tǒng)在選外科治療和方法的應用價值有不同研究報道,總體結(jié)果是有一定程度的臨床價值,但具體內(nèi)容結(jié)果有些差異。 本課題第二部分著重探討評估Tomita外科評分和修正Tokuhashi外科評分系統(tǒng)在轉(zhuǎn)移性腫瘤外科治療選擇的臨床應用和價值,并對脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤和原發(fā)惡性脊柱腫瘤的術(shù)后壽命進行了生存分析,還對有可能影響預后與生存的因素做了相應的探討與分析。 研究設計 通過對123例原發(fā)性脊柱腫瘤及86例轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤,2004年1月至2013年12月在華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院脊柱外科手術(shù)治療的脊柱腫瘤患者病歷資料及隨訪工作進行回顧性分析。 研究目的 第一部分：1、對在我科接受外科手術(shù)治療的硬膜外脊柱腫瘤患者進行外科療效評估評價、探討其相應手術(shù)方式及預后,并對術(shù)后病人生命質(zhì)量、并發(fā)癥、腫瘤復發(fā)以及影響術(shù)后療效的相關因素進行了分析,對研究所得出的結(jié)果進行了探討和總結(jié),為脊柱腫瘤外科治療和今后研究提供事實依據(jù)。2、對原發(fā)性脊柱腫病理瘤解剖的Tomita分區(qū)、Enneking分級和WBB脊柱外科分期系統(tǒng)的實用性進行了探討與分析。3、繪制外科脊柱腫瘤患者術(shù)后總生存時間曲線,探討原發(fā)良性脊柱腫瘤的術(shù)后疾病無進展生存的因素。 第二部分：1、對轉(zhuǎn)移性及原發(fā)惡性脊柱腫瘤患者進行了生存分析,為臨床治療方案的制定與選擇提供依據(jù)。2、評價Tomita外科評分、修正Tokuhashi評分二種常用的預后預測評分對脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者手術(shù)選擇與預后預測的準確性和臨床價值。3、對影響惡性脊柱腫瘤患者有可能影響總生存時間的因素進行了單因素和多因素分析。 資料與方法 研究入選標準：1.2003-12月30號至3013-12月30號在我科手術(shù)治療的所有硬膜外脊柱腫瘤。2.剔除單純行活檢術(shù)的或椎管內(nèi)而無骨骼肌肉侵犯的脊柱腫瘤病例。3.手術(shù)后經(jīng)我院病理科明確診斷的。4.影像學必須能有能辨別Enneking分級,并能夠進行Tomita分區(qū)和按WBB系統(tǒng)分期,結(jié)合其他檢查確定轉(zhuǎn)移瘤來源以及有沒有腫瘤轉(zhuǎn)移其他部位情況。 資料收集：根據(jù)入選標準,我們回顧收集了術(shù)前術(shù)后209例脊柱腫瘤病歷的有關研究的資料,并分A,B,C三組：A組86例轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤組,B組41例原發(fā)惡性脊柱腫瘤組,C組82原發(fā)良性脊柱腫瘤組。男130例,女79例,男女比例=(62%：38%),三組男女數(shù)量分別為(53：33；23：18；53：29)。所有病例在我科接受外科治療,隨訪期間6個月至10年(平均37.7月),手術(shù)時中位年齡46歲(A組55.5歲；B組50歲；C組37歲)1：記錄病歷術(shù)前術(shù)后以及隨訪時的VAS(視覺模擬評分系統(tǒng))疼痛評分、McAfee疼痛分級、脊柱功能Frankel評分、Karnofsky功能狀態(tài)評分、ECOG體力狀況評分、健康相關生命質(zhì)量(HRQL)歐洲五維健康(EQ-5D)評分以及影像學評估資料。2：記錄原發(fā)性腫瘤病例的病理類型、Enneking分級、Tomita分區(qū)和WBB系統(tǒng)分期,轉(zhuǎn)移性腫瘤的Tomita分區(qū)、Tomita外科評分、修正Tokuhashi外科系統(tǒng)評分(RTSS)、轉(zhuǎn)移瘤來源以及其他部位轉(zhuǎn)移情況,并記錄所有病例手術(shù)情況、并發(fā)癥及出院后的診治臨床情況。3：對于隨訪時死亡病例記錄死亡時間和原因。 第一部分：三組病例入這一部分研究1：t檢驗比較患者術(shù)前和術(shù)后短-中長期手術(shù)對于疼痛、功能和生命質(zhì)量的改善率,評估外科手術(shù)療效。2：對原發(fā)性腫瘤組術(shù)前相應的Enneking分級、Tomita分區(qū)和WBB系統(tǒng)分期和相關手術(shù)情況進行了探討統(tǒng)計學分析。3：對術(shù)后并發(fā)癥、腫瘤復發(fā)情況以及影響術(shù)后療效的相關因素進行了分析。4：采用Kaplan-Meier生存分析法分析三組生存情況,并對原發(fā)良性腫瘤組繪制K-M疾病無進展生存(PFS)曲線。 第二部分：只有脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤組和原發(fā)惡性脊柱腫瘤組病例選入這一部分研究：1：采用Kaplan-Meier生存分析法詳細分析二組的生存情況。2：采用Kaplan-Meier生存分析法、ROC曲線和Spearman's相關分析分析Tomita外科評分和修正Tokuhashi外科評分系統(tǒng)對轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤預期壽命的敏感度和臨床實用價值,并采用逐步邏輯回歸(stepwise logistic regression)對實際壽命和兩個評估系統(tǒng)的預期壽命進行比較與分析。3：采用K-M法和運用COX模型對11個有可能影響脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤預期壽命的因素和9個有可能影響原發(fā)惡性腫瘤預期效果的因素分別進行單因素和多因素分析。 統(tǒng)計學方法：采用SPSS20和MedCalc12(level P0.05)統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計學處理。1、資料測量分析：采用t檢驗測量、比較和分析一般統(tǒng)計學資料。2：生存有關分析：Kaplan-Meier法、ROC曲線、Spearman相關、Log-Rank檢驗和Cox回歸分析(Backward);檢驗水準a=0.05。 結(jié)果 除了56例失訪,其余153例(隨訪率73.2%)成功隨訪,平均隨訪37.7月(隨訪期6～120月)。大多數(shù)轉(zhuǎn)移性腫瘤來源于內(nèi)臟器官、胃腸道和來源不明的轉(zhuǎn)移性腺癌,肺來源30%占第一位,其次肝10%,腎和胃腸道各8%,前列腺和甲狀腺各6.5%,乳腺4%,來源不明的13%和其他骨髓血液神經(jīng)內(nèi)分泌占14%。三組在就診時3個月內(nèi)和6個月內(nèi)癥狀期的比例分別為(A組：63%,84%；B組：51%,63%；C組：35%,62%)。原發(fā)惡性腫瘤50%以上病理類型為漿細胞瘤、脊髓瘤和骨軟骨瘤,原發(fā)良性腫瘤50%以上病理類型為骨血管瘤、骨巨細胞瘤和骨母細胞瘤。所有病例以疼痛和運動功能障礙為主要表現(xiàn)。胸椎腫瘤占42%,三組腫瘤分布在一個脊椎以上比例分別為(3.5%,2%,1.8%)。手術(shù)方法在三組病歷以廣泛和邊緣性腫瘤切除為主。誤診率為2.3%主要發(fā)生在轉(zhuǎn)移性腫瘤組。 第一部分：①疼痛評估：三組術(shù)后短期平均VAS評分分別為(2.7,2.6,0.96),中長期分別為(3.2,3.3,1.2),較術(shù)前(7.6,7.4,6.2)有明顯改善(P=0.000)。三組術(shù)后短期McAfee平均評分分別為(0.8,0.7,0.2),中長期分別為(0.9,0.9,0.6),較術(shù)前(2.9,2.8,2.2)有明顯改善(P=0.000)。②功能狀態(tài)評分標準評估：三組術(shù)后短期平均Karnofsky功能狀態(tài)評分分別為(82,83,94),中長期分別為(80.6,87.5,94.8),較術(shù)前(65,66,73)有明顯改善(P=0.000)。③健康相關生命質(zhì)量評估：三組術(shù)后短期平均EQ-5D健康相關生命質(zhì)量評分分別為(0.26,0.22,0.07),中長期分別為(0.3,0.25,0.07),較術(shù)前(0.5,0.48,0.38)有明顯改善(P=0.000)。④體力狀況評估：三組術(shù)后短期平均ECOG評分分別為(1.5,1.4,1.39),中長期分別為(6,1.1,0.4),較術(shù)前(2.5,2.6,2.1)有明顯改善(P=0.000)。⑤神經(jīng)肌肉功能評估：隨訪到的156例中93例(60.8%)的Frankel分級至少升一級,55例(35.9%)Frankel分級術(shù)前后和隨訪時保持不變,只有3.3%；三組的(2.3%,4.9%,1.2%)神經(jīng)肌肉功能惡化。⑥11.5%的病例發(fā)生并發(fā)癥：術(shù)后短期(≤6months)并發(fā)癥主要11例(5.3%)與手術(shù)切口有關的切口不愈合、滲出、愈合不良和感染,三組分布(5,3,3)；4例(1,1,2)(1.9%)有不同程度運動神經(jīng)功能并發(fā)癥包括無力、局部癱瘓和括約肌功能障礙,一例轉(zhuǎn)移性腫瘤截癱,一例椎體血管瘤術(shù)中大出血,另一例椎體血管瘤術(shù)后肺栓塞。與手術(shù)操作發(fā)生的并發(fā)癥有4例(1.9%)(1,2,1)：2例腦脊液漏,1例胸腔漏積液,1例鈦籠松動脫出。長期并發(fā)癥：1例轉(zhuǎn)移性腫瘤鈦籠移動(13月后),1例骨血管瘤(6年后)PMMA反應性炎癥。⑦術(shù)后復發(fā)與轉(zhuǎn)移情況：去除死亡病例,三組隨訪到的復發(fā)率分別為(9%,19%,11.6%),惡性原發(fā)性脊柱腫瘤有3例(7%)術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移。⑧原發(fā)良性脊柱腫瘤的平均疾病無進展期16.5士10.4月,中位10.5月,仍而6年后疾病無進展期達75%。臺疾病進展的主要見于骨母細胞瘤和骨樣骨瘤病歷以復發(fā)和及內(nèi)固定物出現(xiàn)并發(fā)癥所致。 第二部分：①原發(fā)惡性脊柱腫瘤患者中位年齡50歲,中位生存時間為46月而轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤中位年齡55.5歲,中位生存時間為10月。②M-K生存分析顯示Tomita外科評分分組中的4-5和8-10分兩個分組的實際生存時間在預期壽命時間段內(nèi)。而2-3和6-7分組的實際生存時間小于預期壽命時間段(P0.05),對于修正Tokuhashi外科評分系統(tǒng)分析,0-8分組的實際生存時間等于預期壽命的上限,9-11分組生存時間大于預期壽命時間段,而12-15組分的實際生存時間在預期壽命時間段內(nèi)(P=001)。③ROC曲線AUC顯示,兩個評分無顯著差異(P0.5) RTSS在6月內(nèi)死亡的少優(yōu)于Tmoita而Tomita在一年后死亡的少優(yōu)于RTSS。Spearman's相關分析顯示兩個評分系統(tǒng)相關系數(shù)結(jié)果意義雖然不大但相關系數(shù)明顯少于(0.6-0.8)有一定的臨床實用價值。④逐步邏輯回歸分析顯示有差RTSS評分和良RTSS評分的患者在預算預期壽命更正確,而Tomita更合適預算中評分患者的預期壽命。⑤轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤單因素Log-Rank檢驗結(jié)果顯示：原發(fā)腫瘤來源性質(zhì)、Tomita分區(qū)、Tomita評分以及RTSS影響病人生存率,多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示：腫瘤病理類型及Tomita分區(qū)數(shù)是影響預后生存的主要因素,而原發(fā)惡性脊柱腫瘤單因素Log-Rank檢驗和多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示：性別、腫瘤病理性質(zhì)以及Enneking分期是影響病人生存的主要因素(P0.050)。 結(jié)果統(tǒng)計學總結(jié)：①神經(jīng)功能情況：術(shù)前三組中有(26.7%,26.8%,8.5%)無行走能力(Frankel A-C);(24.4%,31.7,23.2%)1走需要扶助(Frankel D),其他(48.8%,41.5%,68.3%)有正常行走能力(Frankel E),隨訪時有(12.7%,10.3%,3.3%)無行走能力(Frankel A-C);(14.3%,17.2%,3.3%)行走需要扶助(Frankel D),其他(73%,72.4%,93.4%)有正常行走能力(Frankel E),神經(jīng)功能有明顯的改善。隨訪到的156例中93例(60%)的Frankel分級至少升一級,55例(35%)Frankel分級術(shù)前后和隨訪時保持不變,三組中只有3.27%不幸的(2.3%,4.9%,1.2%)神經(jīng)肌肉功能惡化。②手術(shù)情況：手術(shù)入路；后路(46,29,64)前路(21,1,11)前后路聯(lián)合(19,11,7)。腫瘤邊界手術(shù)方法；病灶內(nèi)(0,0,21),邊緣整塊切除(48,23,42),廣泛整塊切除(18,17,15),姑息手術(shù)(18,1,0), PVPPKP(2,0,4)。④生存情況：轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤和原發(fā)惡性脊柱腫瘤的3月、6月、12月、24月生存率依次分別為(80%,92%),(73%,90%),(32%,87%)和(14%,72%)。轉(zhuǎn)移性腫瘤中位10月,最長生存時間6.1年(女,51歲,甲狀腺濾泡性癌)仍存活,最短生存時間一個月,惡性原發(fā)性脊柱腫瘤中位46月,最長生存時間6年(女,19歲,骨母細胞骨肉瘤)仍存活,最短生存時間出院一個星期(女,42歲,漿細胞瘤)。 結(jié)論 1、外科手術(shù)治療是原發(fā)性脊柱腫瘤首選治療方法,療效肯定,可提供治愈效果,具有緩解疼痛,回復功能,提高患者生命質(zhì)量,術(shù)后腫瘤復發(fā)率低及低頻率并發(fā)癥。外科干涉對于轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤患者神經(jīng)損傷可引起的疼痛、功能障礙及生命質(zhì)量具有控制和改善效果,外科治療療效可收到多方面的負影響,腫瘤病理類型是最重要的因素。2、事實結(jié)果表明Enneking分級和WBB分期在脊柱腫瘤外科治療的計劃應用可靠有力,具有肯定的臨床使用價值。3、術(shù)后復發(fā)和并發(fā)癥應做為手術(shù)計劃中不可忽視的應想到的重要環(huán)節(jié),術(shù)前確定腫瘤特征,認識術(shù)后并發(fā)癥危險因素,術(shù)前充分準備、準確手術(shù)計劃、術(shù)中精密操作、適當足夠的腫瘤顯露整塊切除、保護正常組織、掌握手術(shù)時間等工作是減少復發(fā),控制并發(fā)癥發(fā)生率的保證前提。4、由于原發(fā)性脊柱腫瘤特別是惡性腫瘤發(fā)病率低,有關的研究資料稀少,為了更好的認識診療此類型腫瘤,多中心研究合作橋梁是積累經(jīng)驗建立診療原則的重要手段,健康教育是減少與健康不良習慣的發(fā)生率高的肝、肺等癌癥從而減少轉(zhuǎn)移性腫瘤的發(fā)生率的重要預防工作。5、Tomita外科評分和修正Tokuhashi外科評分系統(tǒng)在轉(zhuǎn)移性腫瘤外科治療選擇有參考實用價值,我們崔健對入院的轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤同時預算修正Tokuhashi外科評分和Tomita評分,以修正Tokuhashi的0-8分和12～15分兩組和Tomita的2-5分一組預測預期壽命與其他分組相比正確率高,可較為準確地預測生存期較短的患者從而避免對這類患者做不必要的大手術(shù)。6、廣泛邊緣性整塊切除是中長預期壽命病例疾病無進展生存目前外科最好的手術(shù)方法,對于轉(zhuǎn)移性腫瘤短預期壽命病例；手術(shù)仍然是保護脊髓解除神經(jīng)受壓的首要治療方法,外科決策必須以緩解癥狀回復保護神經(jīng)功能為原則而不是根據(jù)預測評分大小決定。7、原發(fā)腫瘤來源性質(zhì)、Tomita分區(qū)、Tomita評分以及RTSS評分是影響轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤病人生存率的主要因素,腫瘤病理類型及Tomita分區(qū)數(shù)是影響轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤患者預后生存的獨立因素。腫瘤病理性質(zhì)以及Enneking分期是影響原發(fā)性脊柱腫瘤病人生存的主要因素。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：華中科技大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：R738.1

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6 王亮;經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療脊柱腫瘤的療效觀察[D];浙江大學;2009年

7 江佳杰;Snail與EMT相關蛋白在轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤中的表達[D];南華大學;2013年

8 張永秋;脊柱腫瘤術(shù)前栓塞血供評價：MR動態(tài)增強與DSA對照研究[D];第二軍醫(yī)大學;2014年

本文編號：2179486