本文選題：甲狀腺乳頭狀癌 + BRAF��； 參考：《大連醫(yī)科大學(xué)》2015年博士論文

【摘要】：甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤,其發(fā)病率近二十年在全球范圍內(nèi)呈明顯上升趨勢,在女性患者發(fā)病率已由第12位上升至第7位。甲狀腺癌根據(jù)其病理特點分為乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌、未分化癌等,其中甲狀腺乳頭狀癌約占甲狀腺癌的85%以上。2006年世界衛(wèi)生組織內(nèi)分泌器官腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)對甲狀腺乳頭狀癌的定義是惡性上皮性腫瘤顯示濾泡細(xì)胞分化的形態(tài)和特征性的核。乳頭狀癌特征性的核包括:增大的、卵圓形、長的和重疊核,核溝和核內(nèi)假包涵體。典型的核為清澈的或毛玻璃樣。乳頭狀癌的診斷依賴于細(xì)胞核的這些特征,而且這些特征細(xì)胞必須占腫瘤中相當(dāng)大的部分。由于受到專業(yè)水平和主觀因素的影響,在臨床病理工作中對甲狀腺乳頭狀癌細(xì)胞核特征的識別常常出現(xiàn)意見不一致。即使具備豐富的經(jīng)驗和卓越的技術(shù),有時面對非典型特征核,也難做出明確診斷,如何鑒別典型乳頭狀癌核的特征成為難點。盡管分子診斷技術(shù)被應(yīng)用于甲狀腺乳頭狀癌的診斷,但由于診斷費用高、特異性有待提高,在臨床工作中應(yīng)用價值有限。因而,尋找臨床病理工作中常用、且特異的免疫組化標(biāo)記物,進(jìn)而為甲狀腺乳頭狀癌的病理診斷提供輔助依據(jù)已成為臨床病理研究的熱點之一。甲狀腺乳頭狀癌總體預(yù)后良好,術(shù)后10年無病生存率超過90%,但仍有低于10%的患者出現(xiàn)早期出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。盡管性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤侵犯程度、發(fā)病灶單發(fā)或多發(fā),有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及腫瘤TNM分期等因素與甲狀腺乳頭狀癌預(yù)后相關(guān),但是,在臨床上有時TNM分期相同的甲狀腺乳頭狀癌預(yù)后卻不盡相同,提示影響甲狀腺乳頭狀癌預(yù)后的潛在分子機(jī)制不同,因此,尋找與甲狀腺乳頭狀癌生物學(xué)行為相關(guān)的分子標(biāo)記物,對甲狀腺乳頭狀癌病例進(jìn)行分層管理,篩選出預(yù)后不良的高�；颊�,對指導(dǎo)甲狀腺乳頭狀癌的治療及預(yù)后判斷具有重要意義。甲狀腺乳頭狀癌的傳統(tǒng)治療方法包括手術(shù)切除、術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療及131I治療,多數(shù)患者經(jīng)傳統(tǒng)治療后預(yù)后良好,但仍有低于10%的患者應(yīng)用傳統(tǒng)治療無效,導(dǎo)致患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、甚至死亡。近年來,分子靶向治療在臨床實踐中取得了顯著的療效,明顯改善了患者的生存。已有研究表明人類多種良惡性腫瘤中存在BRAF突變,且BRAF突變與多種腫瘤預(yù)后相關(guān)。甲狀腺乳頭狀癌BRAFV600E突變率達(dá)29%-83%,平均為45%。研究顯示多靶點激酶抑制劑BAY43-9006(索拉菲尼)能抑制BRAFV600E基因突變的甲狀腺乳頭狀癌細(xì)胞的增殖,對伴BRAFV6000E突變常規(guī)治療困難的甲狀腺乳頭狀癌有很好的療效。由于BRAFV600E突變抑制劑在甲狀腺乳頭狀癌治療中的作用,迫切需要一種快捷、廉價、簡便的技術(shù)方法檢測BRAFV600E突變。但是,目前檢測BRAFV600E基因突變的方法需要昂貴的設(shè)備和專業(yè)的分子檢測技術(shù),這限制了BRAFV600E基因突變檢測在臨床病理工作中的應(yīng)用。與基因檢測相比,免疫組織化學(xué)方法因其快速、簡便、廉價等優(yōu)點易于在病理科開展。因此,選擇一種敏感度高且特異性強的BRAF基因V600E突變的抗體應(yīng)用于臨床病理工作中,將為甲狀腺乳頭狀癌患者的治療提供極具價值的參考指標(biāo)。21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)將從"疾病醫(yī)學(xué)"向"健康醫(yī)學(xué)"發(fā)展,從"重治療"向"重預(yù)防"發(fā)展。了解疾病的發(fā)生發(fā)展機(jī)制不僅有助于早期預(yù)防或及早治療,提高患者的生存質(zhì)量,還有助于節(jié)約醫(yī)療資源。甲狀腺乳頭狀癌的臨床特點之一是常多灶發(fā)生,多發(fā)病灶比例為18%-87%,多發(fā)病灶與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)密切相關(guān)。對于甲狀腺乳頭狀癌多發(fā)病灶的克隆起源一直存在爭議。目前研究主要存在三種觀點:一些學(xué)者認(rèn)為多發(fā)病灶為單克隆起源,由甲狀腺乳頭狀癌腺內(nèi)轉(zhuǎn)移引起;另一些學(xué)者認(rèn)為多發(fā)病灶為多克隆起源,它們各自獨立發(fā)生;還有研究得出的結(jié)論是多發(fā)病灶部分由腺內(nèi)轉(zhuǎn)移引起,部分為各自獨立發(fā)生,即單克隆與多克隆并存。研究甲狀腺乳頭狀癌多發(fā)病灶的克隆起源不僅有助于闡明甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病機(jī)制、判定預(yù)后,還有助于為患者選擇合理的治療方式。目的:1.尋找與甲狀腺乳頭狀癌病理診斷和預(yù)后相關(guān)的標(biāo)記物,為甲狀腺乳頭狀癌病理診斷和預(yù)后判斷提供參考依據(jù)。2.研究甲狀腺乳頭狀癌BRAF基因V600E突變與蛋白表達(dá)的相關(guān)性,探討檢測BRAF基因V600E突變蛋白預(yù)測BRAF基因V600E突變的可能性。3.研究甲狀腺乳頭狀癌多發(fā)病灶的克隆起源,為闡明甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病機(jī)制和選擇合理的治療方式提供參考依據(jù)。方法:1.應(yīng)用免疫組織化學(xué)(MaxVision法)對66例人甲狀腺乳頭狀癌及25例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫組織中雌激素受體(estrogen receptor,ER)、孕激素受體(progesterone receptor,PR),CK19、E-cadherin、細(xì)胞周期蛋白 D1(CyclinD1)和ki67進(jìn)行檢測,探討它們在甲狀腺良惡性病變中的表達(dá)差異。并分析ER、PR、CK19、E-cadherin、CyclinD1和ki67與甲狀腺乳頭狀癌性別、年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病灶大小、TNM分期等的關(guān)系。2.應(yīng)用PCR-熒光探針法及免疫組織化學(xué)方法檢測40例甲狀腺乳頭狀癌組織中BFAFV600E基因突變及蛋白表達(dá)情況,分析BRAFV600E突變及蛋白表達(dá)與甲狀腺乳頭狀癌臨床病理參數(shù)的關(guān)系。并分析甲狀腺乳頭狀癌BRAFV600E突變蛋白表達(dá)量與基因拷貝數(shù)的關(guān)系。3.應(yīng)用X染色體失活方法檢測89例女性甲狀腺乳頭狀癌多發(fā)病灶克隆起源。4.統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS16.0,采用卡方檢驗,以P0.05為有顯著性差異。結(jié)果:1.本組66例甲狀腺乳頭狀癌中ERa表達(dá)陽性率56.1%,而25例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中陽性率16%,兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.755,P0.05);在甲狀腺乳頭狀癌中,ERa陽性細(xì)胞比例為5%-75%,陽性評分3-7分,均高于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的ERa陽性細(xì)胞比例(2%-10%)和陽性評分(4分)。2.甲狀腺乳頭狀癌中PR陽性率(54.5%)顯著高于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的陽性率(16%),兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.722,P0.05)。甲狀腺乳頭狀癌PR表達(dá)強度(陽性評分3-8分)高于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(陽性評分4-6分)。3.CK19在甲狀腺乳頭狀癌中的表達(dá)率為98.5%,明顯高于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的陽性表達(dá)率(64%),P0.05;且CK19在甲狀腺乳頭狀癌中陽性表達(dá)分值多為8分,即60%的腫瘤細(xì)胞呈彌漫強陽性,而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中陽性分值多為5分,即10%-1/3細(xì)胞陽性表達(dá),其中2例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫70%的癌細(xì)胞CK19呈弱至中等強度表達(dá)。4.甲狀腺乳頭狀癌E-cadherin陽性表達(dá)率為88.3%,而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫E-cadherin表達(dá)陽性率為100%,兩者比較統(tǒng)計學(xué)差異明顯(χ2=4.740,P0.05)。5.CyclinD1在甲狀腺乳頭狀癌中陽性表達(dá)率為97%明顯高于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的陽性率(64%),P0.05;兩者在表達(dá)強度和陽性細(xì)胞數(shù)無明顯差異,均為以50%-75%細(xì)胞中等強度表達(dá)為主。6.ER+PR、ER+CK19、ER+CyclinD1、ER+PR+CK19、ER+PR+CyclinD1,以及PR+CK19+CyclinD1同時陽性表達(dá),在甲狀腺乳頭狀癌中的陽性率分別為30.0%、52.5%、45.5%、30.30%、31.82%、45.45%,在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中陽性率分別為4.0%、8.0%、4.0%、4.0%、0%、8%,兩者差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。7.女性38例甲狀腺乳頭狀癌中,病灶1cm組ER表達(dá)陽性率為82.4%,病灶≤1cm組ER表達(dá)陽性率為33.3%,兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.046,P0.05);男性28例甲狀腺乳頭狀癌中,病灶≤1cm組ER表達(dá)陽性率為91.7%,病灶1cm組ER表達(dá)陽性率為25%,兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.253,P0.05)。8.女性甲狀腺乳頭狀癌PR陽性率(57.9%)顯著高于男性甲狀腺乳頭狀癌PR陽性率(28.6%),兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.591,P0.05)。9.女性甲狀腺乳頭狀癌E-cadherin陽性率(94.7%)顯著高于男性甲狀腺乳頭狀癌E-cadherin陽性率(67.9%),兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.386,P0.05)。10.男性甲狀腺乳頭狀癌Ki67陽性率(10.7%)顯著高于女性甲狀腺乳頭狀癌Ki67陽性率(0%),兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.265,P0.05=。男性年齡45歲組Ki67陽性率(30.0%)顯著高于≤45歲年齡組(0%),兩者比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.048,P0.05)。11.應(yīng)用PCR-熒光探針法檢測BRAFV600E突變率為85%(34/40例)。應(yīng)用免疫組化方法檢測BRAFV600E蛋白表達(dá)陽性率為90%(36/40例)。BRAFV600E(VE1)抗體靈敏度為100%,特異度為66.67%。12.應(yīng)用PCR-熒光探針法檢測40例甲狀腺乳頭狀癌組織BRAFV600E突變率,在≤45歲組與45歲組,男性與女性,病灶≤1cm與病灶1cm,有和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組之間進(jìn)行比較,均無統(tǒng)計學(xué)差異。13.當(dāng)以BRAFV600E突變蛋白免疫組化評分3+判定為陽性時,45歲甲狀腺乳頭狀癌組中BRAFV600E蛋白表達(dá)陽性率(50%)高于≤45組(36.63%),兩者比較無統(tǒng)計學(xué)差異。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組BRAFV600E蛋白表達(dá)陽性率(50%)高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組(38.36%),兩者比較無統(tǒng)計學(xué)差異。14.BRAFV600E突變免疫組化評分1+病例PCR-熒光探針法檢測BRAFV600E突變的平均ΔCt值(4.72)明顯高于免疫組化評分≥2+病例的平均ΔCt值(2.85)。15.提取89例女性甲狀腺乳頭狀癌多發(fā)病灶的癌旁正常組織,提取基因組DNA后擴(kuò)增人雄激素受體基因,結(jié)果出現(xiàn)兩條帶的有11例,人雄激素受體基因的雜合率為12.4%(11/89)。11例中甲基化敏感的限制性內(nèi)切酶HhaI消化后出現(xiàn)兩條帶的有6例。16.在6例14個不同癌灶中,克隆起源相同者3例,占50%(3/6),克隆起源不同者2例,占33.3%(2/6),其中病例5左側(cè)甲狀腺2個癌灶克隆起源不相同,右側(cè)甲狀腺1個癌灶與左側(cè)甲狀腺中的1個癌灶為同一克隆起源。結(jié)論:1.ERa、PR、CK19、CyclinD1蛋白在甲狀腺乳頭狀癌中的表達(dá)率和表達(dá)強度顯著高于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫;提示ERa10%的細(xì)胞中等強度陽性、PR25%細(xì)胞中等強度陽性、CK19和CyclinD1彌漫(或80%)中等強度陽性是甲狀腺乳頭狀癌病理診斷和鑒別診斷中有意義的輔助診斷指標(biāo)。2.ER+PR+CyclinD1或+CK19蛋白同時陽性表達(dá)是甲狀腺乳頭狀癌診斷和鑒別診斷重要的參考指標(biāo)。3.E-cadherin陰性同時CK19或CyclinD1陽性是診斷甲狀腺乳頭狀癌較為特異的輔助診斷指標(biāo)。4.ER蛋白表達(dá)陽性率與甲狀腺乳頭狀癌的病灶大小有關(guān);在女性組中,病灶1cm者ER陽性率高于病灶≤1cm組;在男性組中,病灶1cm者ER陽性率低于病灶≤1cm組ER陽性率;提示在女性甲狀腺乳頭狀癌中雌激素/ER可能起著促使細(xì)胞增殖的作用,是預(yù)后不良的因素之一,而在男性甲狀腺乳頭狀癌中雌激素/ER所起的作用可能和女性甲狀腺乳頭狀癌不同。5.PR蛋白表達(dá)陽性率與甲狀腺乳頭狀癌性別有關(guān),女性甲狀腺乳頭狀癌PR陽性率高于男性甲狀腺乳頭狀癌;提示PR高表達(dá)可能是女性甲狀腺乳頭狀癌預(yù)后較男性甲狀腺乳頭狀癌預(yù)后好的分子機(jī)制之一。6.男性、年齡45歲、以及Ki67陽性是甲狀腺乳頭狀癌預(yù)后不良的因素。7.PCR-熒光探針法和免疫組織化學(xué)方法均可作為甲狀腺乳頭狀癌BRAFV600E突變的檢測方法。應(yīng)用免疫組化BRAFV600E(VE1)抗體檢測甲狀腺乳頭狀癌組織中BRAFV600E突變具有較高的敏感性和特異性。8.應(yīng)用免疫組化BRAFV600E(VE1)抗體檢測甲狀腺乳頭狀癌組織中BRAFV600E突變蛋白可預(yù)測BRAF基因V600E突變。9.本組89病例女性多發(fā)病灶甲狀腺乳頭狀癌,癌旁正常組織中人雄激素受體基因雜合子發(fā)生率為12.4%(11/89)。10.6例(共14個癌灶)甲狀腺乳頭狀癌中,克隆起源相同者50%(3/6),克隆起源不同者33.3%(2/6);提示女性甲狀腺乳頭狀癌多發(fā)病灶單克隆起源和多克隆起源并存。
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【學(xué)位授予單位】：大連醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號】：R736.1

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號：2030883