本文選題：氣管鏡 + 腔內(nèi)超聲��； 參考：《鄭州大學(xué)》2016年博士論文

【摘要】：研究背景近年來肺癌的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈持續(xù)上升的趨勢,而在中國也不例外。許多國家都報(bào)道肺癌的發(fā)病率和死亡率均明顯增高。在美國,每年診斷約22萬新發(fā)病例及16萬死亡病例[1,2]。中國男性肺癌發(fā)病率和死亡率均占所有惡性腫瘤的第一位,其數(shù)量仍在繼續(xù)增長,分析可能與工業(yè)發(fā)展引起的環(huán)境污染、吸煙、醫(yī)學(xué)診療水平的提高等相關(guān)[3]。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,越來越多的癌癥能得到更早更有效的治療,例如乳腺癌、甲狀腺癌、宮頸癌、前列腺癌等。然而,到目前為止,肺癌患者的治療效果和生存期并不令人滿意,肺癌總體的5年生存率仍然很低,大概8%~15%左右[4]。大部分肺癌患者就診時(shí)已經(jīng)是疾病晚期而失去手術(shù)機(jī)會(huì),大約1/3的初診肺癌患者可以外科手術(shù)治療[5]。肺癌患者的治療方法和預(yù)后有依賴于TNM分期,無論是術(shù)前分期還是治療后再分期都取決于準(zhǔn)確的縱隔淋巴結(jié)分期�？v隔淋巴結(jié)的診斷是臨床醫(yī)生的一個(gè)難點(diǎn)[6]。縱隔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜,組織來源的多樣性,良、惡性病變的時(shí)常發(fā)生,常規(guī)胸部影像學(xué)難以代替病理檢查而確定的病變性質(zhì)[7]。胸部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(Computed Tomography,CT),依靠測量淋巴結(jié)大小來診斷,其準(zhǔn)確性不高。18F-脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose,18F-FDG)正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層成像/計(jì)算機(jī)斷層掃描儀(positron emission tomography/computer tomography,PET/CT),診斷依賴18F脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose,18F-FDG)的代謝活性,假陽性及假陰性較多[8]。美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American College of Chest Physicians,ACCP)推薦的肺癌縱隔分期臨床指南[9],對于廣泛縱隔腫瘤浸潤的患者,認(rèn)為僅僅進(jìn)行CT等影像學(xué)評估通常是足夠的,不需要進(jìn)行有創(chuàng)性檢查確診。但是對于孤立的縱隔和肺門淋巴結(jié)增大,不管PET/CT的結(jié)果是陽性還是陰性,指南強(qiáng)調(diào)進(jìn)行有創(chuàng)性檢查確診是需要的。周圍型肺癌,常規(guī)不需要進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)活檢,如果PET/CT檢查出現(xiàn)縱隔陽性淋巴結(jié),可進(jìn)行活檢。對于右肺上葉的腫瘤,活檢應(yīng)包括主肺動(dòng)脈窗淋巴結(jié)。臨床醫(yī)生可采取最簡單可行的方法進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)活檢獲得病理組織學(xué)標(biāo)本[9]。目前常用的縱隔腫大淋巴結(jié)的活檢方法有,CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢、縱隔鏡、胸腔鏡等。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢,由于肺內(nèi)病變隨呼吸移動(dòng),且病變周圍肺組織呈充氣狀態(tài),易出現(xiàn)氣胸�？v隔及肺門病變,病灶距心臟大血管近,穿刺針經(jīng)過正常肺組織較多,氣胸及出血的風(fēng)險(xiǎn)大[10]。眾所周知,縱隔鏡是縱隔疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn),活檢范圍包括1、2R、2L、3、4R、4L、5組、6組、7組淋巴結(jié)。第3組、8組、9組淋巴結(jié)和第7組后部的淋巴結(jié)是傳統(tǒng)縱隔鏡檢查不能活檢的區(qū)域,造成縱隔鏡假陰性的主要原因。縱隔鏡診斷肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性大約為80%,平均假陰性率10%�？梢暱v隔鏡有所改善,其敏感性、假陰性分別為90%、7%[11,12]。但縱隔鏡檢查需住院、全麻、花費(fèi)高,可能并發(fā)出血、感染、氣胸、食道損傷等,開展難度較大[13]。支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)(endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA)是近年來出現(xiàn)的新技術(shù),EBUS-TBNA在2004年首次應(yīng)用于臨床,是目前肺癌診斷分期方法中的重要進(jìn)展。2007年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(The National Comprehensive Cancer Network,NCCN)和美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(The American College of Chest Physicians,ACCP),將EBUS-TBNA推薦為肺癌術(shù)前淋巴結(jié)分期的重要手段之一,并成為肺癌縱隔淋巴結(jié)分期的新標(biāo)準(zhǔn)。近些年來,研究發(fā)現(xiàn)EBUS-TBNA技術(shù)在縱隔良惡性淋巴結(jié)的診斷及肺癌縱隔淋巴結(jié)分期中具有很高的應(yīng)用價(jià)值,是國際指南推薦的有效的縱隔淋巴結(jié)檢查方法[14-15]。EBUS-TBNA是超聲和纖維支氣管鏡技術(shù)的融合,解決了傳統(tǒng)支氣管透壁活檢(transbronchial needle aspiration,TBNA)只能根據(jù)胸部CT及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行穿刺的問題。EBUS-TBNA與經(jīng)頸縱隔鏡相比,活檢范圍相似,另外第3p組、第10組、ll組淋巴結(jié)以及第7組后部的淋巴結(jié),均能非常容易地活檢。EBUS-TBNA具有局麻下操作,創(chuàng)傷小,可以獲得病理組織細(xì)胞學(xué)標(biāo)本檢查,很少發(fā)生并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。2011年,Yasufuku等[16]學(xué)者發(fā)表了一項(xiàng)關(guān)于EBUS-TBNA和縱隔鏡對照的研究,有136例肺癌患者進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)分期,EBUS-TBNA和縱隔鏡的縱隔分期一致性為91%。這兩種技術(shù)的特異性和陽性預(yù)測值均為100%。EBUS-TBNA和縱隔鏡的敏感性、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確性分別為81%、91%、93%和79%、90%、93%,結(jié)論EBUS-TBNA和縱隔鏡檢查在確定縱隔淋巴結(jié)病理N分期的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,二者診斷價(jià)值相當(dāng)。國內(nèi)外近幾年開始注意利用其氣道內(nèi)超聲特點(diǎn)分析惡性淋巴結(jié)的回聲特征,評價(jià)這些征象的預(yù)測價(jià)值。由于腫瘤細(xì)胞在淋巴結(jié)內(nèi)浸潤生長、導(dǎo)致組織壞死和伴隨纖維組織的增生,與正常淋巴結(jié)相比,在EBUS圖像中可呈現(xiàn)回聲分布的改變。Fujiwara等[17]學(xué)者報(bào)道了使用氣道內(nèi)超聲對縱隔淋巴結(jié)的聲像圖進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)存在凝固性壞死、圓形、回聲不均勻、邊緣清晰等的聲像特征。另一方面,通過對淋巴結(jié)行彩色多普勒超聲檢查,發(fā)現(xiàn)惡性淋巴結(jié)存在異常的血流分布。作者研究希望通過對EBUS-TBNA技術(shù)的研究,分析EBUS圖象特征,包括淋巴結(jié)的短徑、縱/橫徑比值、血流、髓質(zhì)形態(tài)等特征,分析與病灶良惡性之間的相關(guān)性,探討其在伴有縱隔腫大淋巴結(jié)疾病中的診斷價(jià)值,包括肺癌及肺外轉(zhuǎn)移瘤、淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)節(jié)病等,以及在肺癌患者縱膈淋巴結(jié)分期中的臨床意義,從而使EBUS-TBNA技術(shù)成為一項(xiàng)診斷價(jià)值較高的,鑒別縱隔淋巴結(jié)良惡性病變的診斷方法。研究目的1、探討EBUS-TBNA在肺癌及肺外腫瘤伴縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、結(jié)節(jié)病、淋巴結(jié)結(jié)核等伴有縱膈腫大淋巴結(jié)疾病中的診斷價(jià)值,分析其敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確性。2、探討EBUS-TBNA在肺癌縱膈淋巴結(jié)分期中的價(jià)值,并與PET/CT相比,分析二者的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確性。3、探討在氣道內(nèi)超聲中縱膈淋巴結(jié)的成像特征,測量淋巴結(jié)的短徑、縱/橫徑比、淋巴結(jié)血流、淋巴結(jié)髓質(zhì)形態(tài),分析以上4種超聲征象與惡性淋巴結(jié)的關(guān)系,評價(jià)其敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確性。研究方法1研究對象2014年7月1目至2015年12月31日期間就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科、腫瘤科和胸外科,胸部增強(qiáng)CT提示縱隔及肺門有腫大淋巴結(jié)需確診的患者210例,在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院氣管鏡室行超聲氣管鏡的檢查評估縱隔肺門淋巴結(jié)。符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)患者納入研究對象。該研究獲得鄭州大學(xué)一附院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),患者術(shù)前均被告知檢查程序,患者簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18周歲;胸部增強(qiáng)CT提示縱隔淋巴結(jié)腫大需要確診的患者;心肺功能正常,可耐受常規(guī)氣管鏡檢查及超聲氣管鏡檢查的患者;經(jīng)過知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn):凝血功能障礙及有出血傾向的患者,或正在使用抗凝藥物者;高血壓且不能通過藥物控制在正常范圍的;嚴(yán)重的心律失常、心肌缺血或心肌梗死;嚴(yán)重呼吸功能不全伴低氧血癥;全身基礎(chǔ)狀態(tài)差合并心肺功能不全;知情不同意者。2設(shè)備:2.1氣管鏡配置超聲內(nèi)鏡:BF-UC260;EBUS-TBNA穿刺針:NA-201SX-4022;超聲主機(jī):EU-C2000(以上均為日本OLYMPUS公司)。2.2 PET/CT掃描儀德國西門子公司(Siemens Biograph True Point)64(52)環(huán)形PET/CT儀、日本住友公司(Sumitomo)HM-20回旋加速器及CFN-100合成模塊。醫(yī)用回旋加速器產(chǎn)生的正電子發(fā)射型放射性同位素氟-18(fluorine-18,18F)直接輸入自動(dòng)化合成儀中,采用全自動(dòng)化學(xué)方法合成3-脫氧-3-18F-胸腺嘧啶核苷(18F-fluorothymidine,18F-FLT)和18F-氟代脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose,18F-FDG),并自動(dòng)完成臨床質(zhì)量控制(放化純均在98%以上)。2.3術(shù)前檢查常規(guī)行胸部增強(qiáng)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(Computed Tomography,CT)、血常規(guī)、血凝4項(xiàng)(凝血酶時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間、血漿纖維蛋白原、血漿凝血酶原時(shí)間及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值)、電解質(zhì)、心電圖、心臟彩超等檢查,排除心肺等疾病患者。PET/CT檢查:要求患者空腹6h以上,血糖在正常范圍,3.9~6.1mmol/l,靜脈注射18F-FDG3.7 MBq/kg,靜待1h后掃描。由2名以上經(jīng)驗(yàn)豐富的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師閱片并作圖像分析,在原發(fā)肺部病灶的放射性核素濃聚部位設(shè)置感興趣區(qū)(region of interest,ROI),由計(jì)算機(jī)軟件計(jì)算出ROI的最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(maximum standardized uptake value,SUVmax)。2.4常規(guī)氣管鏡檢查患者術(shù)前取坐位,霧化吸入2%利多卡因,麻醉聲門及鼻咽部,之后患者取平臥位,利用纖維支氣管鏡,給予2%利多卡因5-10ml逐步麻醉各級氣道,患者術(shù)前及術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測心率、呼吸、血壓、指脈氧飽和度。了解氣道管腔情況后,再通過超聲氣管鏡選擇目標(biāo)淋巴結(jié)進(jìn)行EBUS-TBNA穿刺活檢。2.5 EBUS-TBNA檢查經(jīng)口插入超聲內(nèi)鏡,將內(nèi)鏡探頭靠近病灶部位,開啟超聲檢查,利用彩色多普勒了解病灶周圍的血流情況。根據(jù)胸部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描和氣道內(nèi)超聲回聲特征評估肺門及縱隔淋巴結(jié),選擇目標(biāo)淋巴結(jié)行EBUS-TBNA穿刺活檢,并記錄淋巴結(jié)位置,數(shù)目,測量其形態(tài)及大小。根據(jù)穿刺部位獲得標(biāo)本量及穿刺風(fēng)險(xiǎn),每個(gè)淋巴結(jié)穿刺2-5針。2.6標(biāo)本處理應(yīng)用探針推出“組織條”。將標(biāo)本放置于濾紙上,在福爾馬林中固定標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。待推出組織條后,應(yīng)用注射器將剩余標(biāo)本推出在載玻片上。按壓以使標(biāo)本在兩個(gè)載玻片間鋪開,一個(gè)應(yīng)用濕法固定在95%酒精中進(jìn)行巴氏染色,另一個(gè)用于快速診斷Diff-Quick染色。標(biāo)本送液基薄層細(xì)胞檢測(Thinprep cytologic test,TCT)、細(xì)胞學(xué)涂片、組織包埋蠟塊切片等病理學(xué)檢查,以及細(xì)菌學(xué)涂片、培養(yǎng)、抗酸染色、結(jié)核菌脫氧核糖核酸聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(Polymerase Chain Reaction,PCR)等檢查。2.7判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2009國際肺癌研究學(xué)會(huì)[18](International association for the study of lung cancer,IASLC)淋巴結(jié)分區(qū)法記錄淋巴結(jié)位置。肺癌的TNM分期采用美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)(American Joint Commitee on Cancer,AJCC)第7版肺癌分期[19],PET/CT以最大攝取標(biāo)準(zhǔn)值(the maxmum standard uptake value,SUVmax)SUVmax≥2.5為惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)[20]。淋巴結(jié)超聲判定標(biāo)準(zhǔn):⑴短徑:探測到淋巴結(jié)最大切面時(shí),測量切面短徑的長度。⑵縱/橫徑比值:超聲探測到淋巴結(jié)最大切面時(shí),實(shí)時(shí)測量淋巴結(jié)最短徑與最長徑的比值。⑶淋巴結(jié)血流:血流分級采用Adler標(biāo)準(zhǔn)[21],0級,無血流或少量的流量;I級,1~2個(gè)點(diǎn)狀或細(xì)條狀血管流向淋巴結(jié)的中心;II級,3~4個(gè)點(diǎn)狀或棒狀血流信號(hào)或一些長條形彎曲的小血管;III級,豐富的流量,發(fā)現(xiàn)超過4條不同直徑或扭曲或螺旋低信號(hào)血管。⑷淋巴結(jié)髓質(zhì)形態(tài):分為正�；蚱茐�。髓質(zhì)形態(tài)破壞時(shí),常伴淋巴結(jié)中央門的結(jié)構(gòu)破壞或消失,血管的異常。3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS l7.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。使用χ2檢驗(yàn)評價(jià)EBUS測量的淋巴結(jié)短徑、縱/橫徑比值,淋巴結(jié)血流、髓質(zhì)形態(tài)在良惡性淋巴結(jié)中的差異。Logistic多因素分析超聲特征與惡性淋巴結(jié)的關(guān)系。ROC曲線分析淋巴結(jié)短徑預(yù)測惡性的最佳截點(diǎn)以及PET/CT SUVmax的最佳界值。使用標(biāo)準(zhǔn)公式計(jì)算EBUS-TBNA、PET/CT及EBUS超聲征象診斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確率。準(zhǔn)確率=(真陽性率+真陰性率)/全部病例數(shù);靈敏度=真陽性率/(真陽性率+假陰性率);特異度=真陰性率/(真陰性率+假陽性率);陽性預(yù)測值=真陽性率/(真陽性率+假陽性率);陰性預(yù)測值=真陰性率/(真陰性率+假陰性率)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05研究結(jié)果1、EBUS-TBNA診斷肺癌及肺外轉(zhuǎn)移瘤并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度91.2%、特異性度100%、陽性預(yù)測值100%,陰性預(yù)測值82.6%,準(zhǔn)確率93.8%。EBUS-TBNA診斷肺癌并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度90.8%、特異度100%、陽性預(yù)測值100%、陰性預(yù)測值93.8%、準(zhǔn)確率96.2%。EBUS-TBNA診斷肺外腫瘤并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度91.8%、特異度100%、陽性預(yù)測值100%、陰性預(yù)測值97.4%、準(zhǔn)確率95.9%。2、EBUS-TBNA在肺癌患者縱隔淋巴結(jié)分期中的準(zhǔn)確率為90.6%(163/180),高于PET/CT(90.6%比78.9%)(χ2=9.323,P=0.002)。3、EBUS-TBNA在PET/CT陽性的肺癌患者中,敏感度93.8%、特異度100%、陽性預(yù)測值100%、陰性預(yù)測值83.3%、準(zhǔn)確率95.2%;EBUS-TBNA在PET/CT陰性的肺癌患者中,敏感度64.3%、特異度100%、陽性預(yù)測值100%、陰性預(yù)測值83.6%、準(zhǔn)確率87.3%。4、EBUS-TBNA在病理分期N0、N1、N2、N3期患者中,診斷中準(zhǔn)確率分別為96.7%、94.4%、95.6%、97.8%;PET/CT在病理分期N0、N1、N2、N3期患者中,診斷中準(zhǔn)確率分別為93.9%、82.2%、85.5%、94.4%。EBUS-TBNA在病理分期N1、N2期患者中,診斷的準(zhǔn)確率顯著高于PET/CT(均P0.05)。5、EBUS所測量的淋巴結(jié)短徑≥1.0cm者惡性率顯著大于短徑㩳1.0 cm者(79.8%比37.7%);縱/橫徑比值㩳1.5者惡性率顯著大于縱/橫徑≥1.5者(77.8%比44.6%);血流分布Ⅱ~Ⅲ級惡性率顯著大于0~Ⅰ級者(84.7%比42.9%);髓質(zhì)形態(tài)不正常者惡性率顯著大于正常者(76.7%比42.9%)(均P㩳0.05)。6、Logistic多因素回歸分析提示氣道內(nèi)超聲所示短徑≥1.0 cm、縱/橫徑比值㩳1.5、血流分布Ⅱ~Ⅲ級、髓質(zhì)形態(tài)不正常均為惡性淋巴結(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P㩳0.05),其OR值分別為0.223(95%CI=0.132,0.375)、0.362(95%CI=0.215,0.609)、0.379(95%CI=0.226,0.635)、0.253(95%CI=0.146,0.438)。7、EBUS測量的淋巴結(jié)短徑≥1.0 cm、縱/橫徑比值㩳1.5、血流分布Ⅱ~Ⅲ級、髓質(zhì)形態(tài)不正常單項(xiàng)檢測檢測惡性淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率分別為74.7%、67.9%、67.8%、67.5%,以上4種因素聯(lián)合檢測的準(zhǔn)確率達(dá)89.3%,高于單項(xiàng)檢測(均P㩳0.05)。8、ROC曲線分析淋巴結(jié)短徑預(yù)測良惡性淋巴結(jié)的最佳截點(diǎn)為8.2 mm,PET/CTSUVmax的最佳界值為4.5。研究結(jié)論1、EBUS-TBNA在伴有縱膈腫大淋巴結(jié)疾病中的診斷臨床價(jià)值較高。在肺癌及肺外腫瘤伴縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、結(jié)節(jié)病、淋巴結(jié)核診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性均較高。2、EBUS-TBNA與PET/CT相比,在肺癌縱膈淋巴結(jié)分期中的價(jià)值較高,特別是病理分期N1/N2患者中,并且其在PET/CT陰性的患者中仍有一定的診斷價(jià)值。3、淋巴結(jié)短徑≥1cm、縱/橫徑㩳1.5、血流分布Ⅱ~Ⅲ級、髓質(zhì)形態(tài)不正常,以上4種EBUS超聲征象與惡性淋巴結(jié)相關(guān)。Logistic多因素分析提示以上4種因素均為惡性淋巴結(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。4、ROC曲線檢測提示EBUS預(yù)測惡性淋巴結(jié)短徑的最佳界值為8.5mm,PET/CT預(yù)測惡性淋巴結(jié)的SUVmax的最佳界值為4.5。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：鄭州大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號(hào)】：R734.2

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1 劉方義;于曉玲;韓治宇;王e，

本文編號(hào)：1747601