本文選題：乳腺腫瘤 + 前哨淋巴結(jié)��； 參考：《武漢大學(xué)》2016年博士論文

【摘要】：腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(axillary lymph node dissection,ALND)是乳腺癌根治性手術(shù)的組成部分,可以準(zhǔn)確進(jìn)行腋窩分期,提供腋窩淋巴結(jié)狀況,對(duì)制定術(shù)后治療方案及評(píng)估預(yù)后具有重要的意義。但ALND手術(shù)創(chuàng)傷大,易引起頑固性的上肢淋巴水腫、上肢感覺功能障礙以及心理創(chuàng)傷等并發(fā)癥,給患者帶來了很大的痛苦。近年來,早期乳腺癌的發(fā)現(xiàn)率明顯上升。事實(shí)上大約有70%的早期乳腺癌患者在手術(shù)時(shí)未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)受累。據(jù)報(bào)道,臨床腋窩淋巴結(jié)觸診陰性的58例乳腺癌患者ALND后淋巴結(jié)呈病理陽性者僅占20.68%�？梢娕R床上有很大一部分乳腺癌患者無需行ALND。前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node,SLN)是首先接受原發(fā)腫瘤淋巴回流和淋巴轉(zhuǎn)移的第一個(gè)或第一組淋巴結(jié),其組織學(xué)狀況可以預(yù)示區(qū)域其他淋巴結(jié)的狀況。由于相對(duì)腋窩淋巴結(jié)來說,SLN數(shù)目少,故SLN可更準(zhǔn)確預(yù)測(cè)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況。NSABPB-32試驗(yàn)的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果已經(jīng)表明,對(duì)于前哨淋巴結(jié)活檢陰性的患者,進(jìn)一步的腋窩清掃并不能改善患者的生存。理論上來說,SLN病理陰性者是可以免行ALND,腋窩復(fù)發(fā)率低。乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的示蹤劑主要有兩種,包括核素法和染料法。2013年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)明確指出,乳腺癌SLNB的示蹤劑包括藍(lán)染料和核素標(biāo)記物,推薦首選聯(lián)合使用藍(lán)染料和核素示蹤劑,可以使SLNB的提高成功率、降低假陰性率。經(jīng)過嚴(yán)格的學(xué)習(xí)曲線和熟練操作后,可以單用藍(lán)染料或核素示蹤劑。亞甲藍(lán)示蹤劑目前被公認(rèn)為示蹤乳腺癌SLN有效的方法。亞甲藍(lán)法無需特殊設(shè)備、操作簡(jiǎn)單,安全,藍(lán)染淋巴結(jié)一目了然,易于推廣,適合在各級(jí)醫(yī)院開展工作,也適合各類患者,無明確禁忌癥。SLN的診斷包括術(shù)中診斷和術(shù)后診斷。SLN術(shù)中快速、準(zhǔn)確診斷可以有效地幫助手術(shù)醫(yī)師及時(shí)判斷SLN轉(zhuǎn)移情況,如果術(shù)中SLN診斷陽性則術(shù)中立即行ALND,避免二次手術(shù)。所以,SLN術(shù)中診斷極為重要。但目前SLN術(shù)中診斷方法的準(zhǔn)確性偏低,尚缺乏術(shù)中快速診斷的標(biāo)準(zhǔn)方法。SLN術(shù)后診斷結(jié)果也有不確定性,主要是由于SLN微小轉(zhuǎn)移診斷困難等原因?qū)е碌腟LNB假陰性率過高及結(jié)果不穩(wěn)定。而常規(guī)SLN病理檢測(cè)容易漏掉部分微轉(zhuǎn)移灶,具有較高的假陰性率,限制了SLNB的臨床廣泛應(yīng)用。所以目前對(duì)乳腺癌SLNB最佳示蹤劑、SLN術(shù)中診斷的方法、SLN微轉(zhuǎn)移灶的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)及檢測(cè)方法等均存在一定的爭(zhēng)議。本課題針對(duì)上述問題展開分析和討論。第一部分探討亞甲藍(lán)示蹤乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的臨床可行性目的探討亞甲藍(lán)染料法示蹤乳腺癌前哨淋巴結(jié)(SLN)的臨床可行性以及前哨淋巴結(jié)活檢在乳腺癌外科治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)170例腋窩淋巴結(jié)臨床陰性的乳腺癌患者在行乳腺癌根治性手術(shù)前用0.5%亞甲藍(lán)4mL同時(shí)行乳暈部和/或腫塊旁注射定位SLN,術(shù)中確定并取下SLN,同時(shí)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后SLN與非SLN分開行常規(guī)石蠟切片HE染色病理檢測(cè),對(duì)假陰性病例的SLN連續(xù)切片檢測(cè)微轉(zhuǎn)移。對(duì)比分析SLN與非SLN的病理結(jié)果,計(jì)算亞甲藍(lán)示蹤法SLNB的檢出率、準(zhǔn)確率、靈敏度及假陰性率。并將SLNB的檢出率和假陰性率與相應(yīng)患者的臨床病理參數(shù)進(jìn)行相關(guān)分析,分析影響檢出率和假陰性率的可能因素。結(jié)果170例患者SLN成功檢出157例,檢出率為92.4%(157/170)；157例中腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者62例,占39.5%(62/157),其中SLN陽性53例,9例SLN陰性而腋淋巴結(jié)陽性,即SLNB假陰性,假陰性率為14.5%(9/62)。準(zhǔn)確率為94.3%(148/157)；靈敏度為85.5%(53/62)。9例假陰性病例的SLN行連續(xù)切片發(fā)現(xiàn)2例陽性SLN,陰性SLN連續(xù)切片病理檢測(cè)SLN微轉(zhuǎn)移率為22.2%(2/9),SLN連續(xù)切片SLNB假陰性率為11.3%(7/62)。乳暈部注射組130例中,SLN檢出率為93.0%；腫塊旁注射組40例中,SLN檢出率為90.0%,差異無顯著性。乳暈部注射組SLNB成功121例,43例SLN呈陽性,7例SLN陰性而非SLN陽性,即7例為假陰性,假陰性率為14.0%；腫塊旁注射組SLNB成功36例,10例SLN呈陽性,2例SLN陰性而非SLN陽性,即2例為假陰性,假陰性率為16.7%(2/12),差異均無顯著性(P0.05)。乳暈部注射法腫塊位于外上象限組SLN檢出率(85.7%)明顯低于非外上象限組(96.6%)。SLN檢測(cè)數(shù)目?jī)H1個(gè)時(shí),其假陰性率高達(dá)22.2%,而當(dāng)SLN檢測(cè)數(shù)目為4個(gè)及以上時(shí),其假陰性率明顯降低,為9.0%,差異有顯著性(P0.05)。SLNB的檢出率和假陰性率與患者的年齡、分期、受體情況、組織學(xué)分級(jí)及有無脈管侵犯等臨床病理參數(shù)無明顯相關(guān)性。結(jié)論亞甲藍(lán)示蹤劑是一種安全、可靠的乳腺癌SLN示蹤劑,具有較高的檢出率；亞甲藍(lán)示蹤乳腺癌SLNB結(jié)果指導(dǎo)是否需要行ALND是可行的,但SLN常規(guī)石蠟切片HE染色病理假陰性率偏高可能限制SLNB在臨床上常規(guī)應(yīng)用；SLN檢出數(shù)目可能影響SLNB的假陰性率,檢出數(shù)目增加,SLNB的假陰性率降低；乳暈部注射或腫塊旁注射SLNB的檢出率和假陰性率無差異,但外上象限的腫塊者建議行腫塊旁注射或兩種部位聯(lián)合注射。第二部分 乳腺癌前哨淋巴結(jié)術(shù)中冰凍切片的診斷價(jià)值目的探討前哨淋巴結(jié)(SLN)術(shù)中冰凍切片及多層切片方法冰凍病理檢測(cè)在乳腺癌手術(shù)治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法67乳腺癌患者術(shù)中行亞甲藍(lán)示蹤并成功行SLNB, SLN均行術(shù)中冰凍切片HE染色,依次記錄單層切片、3層切片及6層切片冰凍病理結(jié)果。術(shù)后對(duì)SLN常規(guī)石蠟切片HE染色為確診SLN轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)算不同切片方法冰凍病理診斷SLN的靈敏度、特異度、假陰性率以及與石蠟切片HE染色結(jié)果的符合率,并進(jìn)行比較分析。計(jì)算6層切片SLN冰凍病理結(jié)果的敏感度、特異度及與SLN石蠟切片HE染色結(jié)果的符合率。評(píng)價(jià)SLN術(shù)中冰凍病理檢測(cè)以及多層切片冰凍病理檢測(cè)在SLN診斷中的價(jià)值。結(jié)果①本組70例患者中成功檢出SLN者67例,檢出率為95.7%(67/70)。67例患者共取出淋巴結(jié)1608枚,平均每例21枚。取出SLN174枚,平均每例2.2枚。67例患者石蠟切片LN轉(zhuǎn)移者22例,LN轉(zhuǎn)移率為32.8%(22/67),其中19例SLN陽性,有3為SLNB假陰性,常規(guī)石蠟切片病檢的假陰性率為13.6%(3/22)。②單層切片冰凍病理的SLN轉(zhuǎn)移率為5.9%(4/67)；3層切片冰凍病理SLN的轉(zhuǎn)移率為10.4%(7/67)；6層切片冰凍病理SLN的轉(zhuǎn)移率為26.7%(18/67)。③6層切片冰凍切片與術(shù)后石蠟切片的靈敏度為94.7%(18/19),95%的可信區(qū)間：91.2%-97.7%；特異度為95.6%(43/45),95%的可信區(qū)間：92.3%～98.0%；符合率91.1%(61/67),95%的可信區(qū)間：90.4%-97.6%。④與SLN石蠟切片HE染色結(jié)果比較：?jiǎn)螌忧衅鶅霾±淼撵`敏度為21.1%(4/19)、符合率為73.1%(49/67)、特異度為100%(45/45)；3層切片冰凍病理的靈敏度為31.6%(6/19)、符合率為76.1%(51/67)、特異度為97.8%(44/45)；6層切片冰凍病理靈敏度為84.2%(16/19)、符合率為91.1%(61/67)、特異度為95.6%(43/45)。單層、3層、6層切片冰凍病理與石蠟切片HE染色比較,診斷的靈敏度和符合率分別比較：6層切片冰凍病理明顯高于3層切片和單層切片,差異有顯著性(P0.05)。而單層切片組與3層切片組相比較,差異無顯著性(P0.05)。結(jié)論SLN術(shù)中冰凍病理對(duì)診斷SLN的轉(zhuǎn)移是一種較可靠而快速的方法；多層切片方法可以提高SLN微小轉(zhuǎn)移灶的檢出率。6層切片冰凍病理術(shù)中診斷SLN優(yōu)于單層和3層切片方法,診斷結(jié)果與SLN石蠟切片結(jié)果接近。第三部分 乳腺癌前哨淋巴結(jié)中分子診斷的臨床研究目的探討量子點(diǎn)免疫熒光組織化學(xué)(quantum dots immunohistochemistry, QDs-IHC)方法檢測(cè)乳腺癌前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node, SLN)癌轉(zhuǎn)移的臨床價(jià)值。方法45例浸潤(rùn)性乳腺癌患者行亞甲藍(lán)示蹤并成功完成了前哨淋巴結(jié)活檢。SLN病理切片同時(shí)應(yīng)用QDs-IHC雙標(biāo)法檢測(cè)CK19和Her-2的表達(dá)以及免疫組織化學(xué)(immunohistochemistry, IHC)法檢測(cè)CK19的表達(dá),檢測(cè)結(jié)果與SLN病理結(jié)果進(jìn)行比較。應(yīng)用卡方檢驗(yàn)。結(jié)果45例患者發(fā)現(xiàn)有陽性SLN者18例,陽性率為40.0%(18/45例),其中包括3例SLN微轉(zhuǎn)移�；诓±龜�(shù),IHC檢出的靈敏度為88.9%(16/18例),QDs雙標(biāo)法(CK19+Her2)檢出的靈敏度為94.4%(17/18例),兩檢測(cè)方法相比檢出的靈敏度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。共獲得SLN121枚,共檢出SLN轉(zhuǎn)移36枚,包括微轉(zhuǎn)移8枚,IHC檢出率為72.2%(26/36),QDs雙標(biāo)(CK19+Her2)檢出91.6%(33/36),兩者相比QDs雙標(biāo)檢出率顯著高于IHC法(p0.05)。SLN轉(zhuǎn)移與腫瘤分期、組織學(xué)分級(jí)、激素受體狀態(tài)、Her-2狀態(tài)及有無脈管侵犯無明顯關(guān)系(P0.05)。結(jié)論QDs-IHC與IHC比較,兩者應(yīng)用價(jià)值等同,但前者可同時(shí)兩種蛋白共定位以及低表達(dá)蛋白的檢測(cè),提高乳腺癌SLN轉(zhuǎn)移及微轉(zhuǎn)移的檢出率。
[Abstract]:The axillary lymph node dissection ( ALND ) is an integral part of the radical operation of breast cancer , and it can accurately carry out axillary staging and provide axillary lymph node status . The detection rate , accuracy , sensitivity and false negative rate of sentinel lymph node biopsy ( SLNB ) in 170 patients with axillary lymph node were analyzed .
Among the 157 cases , 62 cases of axillary lymph node metastasis were found , accounting for 39.5 % ( 62 / 157 ) . Among them , 53 cases were SLNB , 9 were negative and axillary lymph nodes were positive , i.e . SLNB was false negative , false negative rate was 14.5 % ( 9 / 62 ) . The accuracy rate was 94.3 % ( 148 / 157 ) ;
The sensitivity was 85.5 % ( 53 / 62 ) . In 9 cases of false negative cases , the SLNB was found to be 22 . 2 % ( 2 / 9 ) . The negative rate of SLNB in SLNB was 11.3 % ( 7 / 62 ) .
In 40 cases , the detection rate of SLNB was 90.0 % , there was no significant difference between the two groups . The SLNB was successful in 121 cases , 43 cases of SLNB were positive , 7 cases were negative , 7 cases were false negative , and the false negative rate was 14.0 % .
The detection rate and false negative rate of SLNB were significantly lower than those in the non - external quadrant group ( 96.6 % ) . The false negative rate was significantly lower than that in the non - external quadrant group ( 96.0 % ) .
It is feasible to guide whether ALND is required to guide the SLNB results of breast cancer with methylene blue , but the high false negative rate in paraffin section HE staining of SLNB may limit the clinical routine application of SLNB ;
The false negative rate of SLNB could be affected by the number of SLNB detected , and the false negative rate of SLNB was decreased .
The diagnostic value of ice - frozen section in sentinel lymph node ( SLNB ) was analyzed . The sensitivity , specificity , false negative rate of SLNB and paraffin section HE staining were evaluated .
The metastatic rate of the 3 slices was 10.4 % ( 7 / 67 ) .
The metastatic rate of 6 slices was 26.7 % ( 18 / 67 ) . 鈶，

本文編號(hào)：1742102