本文選題：腹腔鏡　切入點：胰腺手術(shù)　出處：《浙江大學(xué)》2017年博士論文

【摘要】：隨著對胰腺腫瘤的不斷深入研究,由原先單一科室診治模式開始轉(zhuǎn)向多學(xué)科協(xié)作(Multi-Disciplinary Team,MDT)綜合治療模式。1994年英國婦科醫(yī)生Junor首次提出MDT診治模式,為經(jīng)后MDT進(jìn)一步發(fā)展奠定基礎(chǔ)。近年來國內(nèi)外MDT逐漸流行,且已有文章報道MDT的療效,尤其是結(jié)直腸腫瘤領(lǐng)域。本中心2013年首次提出以微創(chuàng)醫(yī)生為核心的MDT診治模式,逐步形成定時、定點會議,成為治療胰腺癌的規(guī)范化模式。區(qū)別于以往以傳統(tǒng)外科醫(yī)生為主的MDT。1987年法國Mouret醫(yī)師首次成功實施腹腔鏡膽囊切除術(shù),標(biāo)志著外科進(jìn)入了微創(chuàng)時代。跟隨微創(chuàng)腳步,逐漸形成既具備傳統(tǒng)外科的能力,又掌握微創(chuàng)技術(shù)的新型團(tuán)隊。在此基礎(chǔ),本中心自2013年1月開展首次胰腺癌MDT診治,逐步積累胰腺癌診治經(jīng)驗。在該診治模式指導(dǎo)下微創(chuàng)手術(shù)治療,新輔助治療,腹腔熱灌注化療等綜合治療手段得到充分應(yīng)用,相互補(bǔ)充。研究通過回顧性分析2013年1月至2016年12月期間的經(jīng)MDT診治的胰腺癌病例以評估該MDT模式下在胰腺癌診治中的微創(chuàng)化、個體化價值,尤其是在可能切除胰腺癌以及胰體尾癌伴腹膜轉(zhuǎn)移患者中的療效。系統(tǒng)評價微創(chuàng)手術(shù)治療,新輔助治療,腹腔熱灌注化療的安全性、可行性,以及腫瘤療效。第一部分:以微創(chuàng)醫(yī)生為核心的MDT在胰腺癌診治中的應(yīng)用研究研究目的:1.了解以微創(chuàng)醫(yī)生為核心的MDT在胰腺癌診治中的決策情況。2.分析以微創(chuàng)醫(yī)生為核心的MDT模式在胰腺癌診治中的遠(yuǎn)期療效。3.分析以微創(chuàng)醫(yī)生為核心的MDT模式對胰腺癌患者手術(shù)的影響。研究方法:選取2011年1月至2016年12月期間在本中心診治,病理診斷為胰腺導(dǎo)管腺癌患者為研究對象。分組:2013年1月本中心開始實行MDT討論,經(jīng)MDT討論患者歸入MDT組,其余患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)歸入非MDT組。進(jìn)一步根據(jù)是否手術(shù)行亞組分析,選取MDT手術(shù)組與非MDT手術(shù)組。通過分析比較MDT組與非MDT組遠(yuǎn)期療效以及MDT手術(shù)組亞組與非MDT手術(shù)亞組圍手術(shù)期資料及遠(yuǎn)期療效來評估以微創(chuàng)醫(yī)生核心的MDT在胰腺癌診治中的價值。研究結(jié)果:本次研究MDT組130例,非MDT組192例。亞組分析中MDT手術(shù)組66例,非MDT手術(shù)組79例。MDT組與非MDT組在性別、年齡、BMI指數(shù)、腫瘤指標(biāo)、腫瘤位置、手術(shù)比例、臨床癥狀、合并癥、TNM分期均無顯著性差異。MDT組決策情況:130例胰腺導(dǎo)管腺癌患者進(jìn)行150次MDT討論,110例參加1次討論,20例參加2次討論。130例患者決策結(jié)果完全執(zhí)行MDT決策128個(85.3%);部分執(zhí)行MDT決策7個(4.7%),完全不執(zhí)行15個(10%)。不執(zhí)行原因以病史資料采集不全以及患者依從性差為主。手術(shù)亞組術(shù)中相關(guān)指標(biāo):MDT手術(shù)亞組與非MDT手術(shù)亞組術(shù)中時間、術(shù)中出血量有統(tǒng)計學(xué)差異(273.3±51.4min vs 312.9±64.4min,P=0.0001;137.9±145.8ml vs 199.7±166.6ml,P=0.002)。在聯(lián)合血管切除、輸血率及術(shù)中死亡率方面無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.53,P=0.384,P=1.00)。手術(shù)亞組術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo):MDT手術(shù)亞組術(shù)后下床活動時間、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后進(jìn)流質(zhì)時間優(yōu)于非MDT手術(shù)亞組,有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.038,P=0.0048,P=0.0416)。非MDT手術(shù)亞組術(shù)后住院天數(shù)多于MDT手術(shù)亞組(10.3±3.9dvs9.4±3.8d),但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.1637)。手術(shù)亞組術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo):MDT手術(shù)亞組術(shù)后總體并發(fā)癥率為48.5%,非MDT手術(shù)亞組術(shù)后總體并發(fā)癥率為55.9%(P=0.836)。兩組胰瘺(31.8%vs 30.4%,P=0.938)無顯著性差異。在切口感染、肺部感染存在統(tǒng)計學(xué)差異,MDT手術(shù)亞組明顯低于非MDT手術(shù)亞組。在深靜脈血栓、再手術(shù)、再入院率、術(shù)后死亡率上無統(tǒng)計學(xué)差異。生存分析:MDT組與非MDT組1年、2年、3年生存率分別61%、43.8%、26.7%和48.4%、34.2%、19.4%,有統(tǒng)計學(xué)顯著性差異(P=0.029)。Cox多因素回歸分析結(jié)果顯示TNM分期、手術(shù)、MDT與3年生存率相關(guān)。MDT手術(shù)亞組與非MDT手術(shù)亞組1年、2年、3年生存率分別67.2%、42.2%、29.7%和54.3%、34.3%、20%,生存時間、無瘤生存期有統(tǒng)計學(xué)顯著性差異(P=0.046,P=0.049)。Cox多因素回歸分析結(jié)果顯示臨床T分期、腫瘤分化等級、MDT討論、手術(shù)切緣、術(shù)后輔助治療與生存時間、無瘤生存期相關(guān)。結(jié)論:1.以微創(chuàng)醫(yī)生為核心的MDT能給胰腺癌患者帶來規(guī)范化、個體化治療,增加MDT決策執(zhí)行力,延長胰腺癌患者生存期。2.以微創(chuàng)醫(yī)生為核心的MDT能給胰腺癌手術(shù)患者增加微創(chuàng)治療機(jī)會,不增加胰瘺、出血等并發(fā)癥的同時減少術(shù)后切口、肺部感染,使患者恢復(fù)更迅速。第二部分:MDT模式下新輔助治療在可能切除胰癌中的應(yīng)用研究研究目的:1.評價以微創(chuàng)醫(yī)生為核心的MDT模式下新輔助治療BRPC患者的安全性、可行性。2.評價以微創(chuàng)醫(yī)生為核心的MDT模式下RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)對新輔助治療療效評估的準(zhǔn)確性。3.評價以微創(chuàng)醫(yī)生為核心的MDT模式下新輔助治療BRPC患者的療效。研究方法:選取本中心2013年1月至2016年12月期間由牟一平團(tuán)隊診治的BRPC患者為研究對象。接受MDT模式下新輔助治療的患者為NAT組;未行新輔助治療且直接手術(shù)根治性切除為非NAT組。通過分析比較兩組手術(shù)期資料及遠(yuǎn)期療效來評估以微創(chuàng)醫(yī)生核心的MDT模式下新輔助治療在胰腺癌診治中的價值。研究結(jié)果:納入NAT組24例,進(jìn)一步按是否手術(shù)分為NAT手術(shù)組17例,NAT輔助治療組7例;非NAT21例。NAT手術(shù)組、NAT輔助治療組與非NAT組在性別、年齡、BMI指數(shù)、腫瘤指標(biāo)、腫瘤位置、臨床癥狀、合并癥、腫瘤大小、腹部手術(shù)史、ASA分級均無顯著性差異。新輔助治療療效:新輔助治療后BRPC患者腫瘤指標(biāo)腫瘤指標(biāo)CA19-9、CEA總體呈下降趨勢。采用 RECIST1.1 標(biāo)準(zhǔn):PR45.9%(11/24),SD25%(6/24),PD 29.1%(7/24),有效率(RR)為 45.8%。手術(shù)亞組手術(shù)相關(guān)指標(biāo):NAT手術(shù)組與非NAT組手術(shù)方式無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.364),術(shù)中血管切除重建無顯著性差異(P=0.638)。NAT手術(shù)組的手術(shù)時間(269.5±50.4minvs302.9±61.4min)、術(shù)中出血量(172.9±135.5m1vs217.7±148.6ml)均少于非NAT組,但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.079,P=0.343)。NAT手術(shù)組2例輸血,而非NAT組3例需術(shù)中輸血(P=0.818)。兩組在術(shù)中轉(zhuǎn)開腹情況無顯著性差異(P=0.818)。術(shù)后恢復(fù)方面:NAT手術(shù)組術(shù)后下床時間(1.6±1.4dvs1.9±1.6d,P=0.548)、術(shù)后肛門排氣時間(2.4±1.1dvs2.8±1.2d,P=0.296)、術(shù)后進(jìn)流質(zhì)時間(2.5±1.2dvs 2.8±1.7d,P=0.543)、術(shù)后住院天數(shù)(9.5±3.9d vs 9.7±4.5d,P=0.886)與非 NAT組無顯著性差異。術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo):非NAT組術(shù)后總體并發(fā)癥率為38.1%,NAT手術(shù)組術(shù)后總體并發(fā)癥率為29.4%。NAT手術(shù)組術(shù)后發(fā)生胰瘺3例(17.6%),非NAT組術(shù)后發(fā)生胰瘺4例(19.1%)。在總體并發(fā)癥率、并發(fā)癥分級、胰瘺、出血、肺部感染、切口感染、再手術(shù)、再入院率上無顯著性差異。亞組生存分析:NAT手術(shù)組、NAT輔助治療組與非NAT組的3年生存率(35.3%,0%,19%)存在統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.003)。3年無病生存期方面,NAT手術(shù)組與非NAT組存在統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.047)。結(jié)論:1.以微創(chuàng)醫(yī)生為核心的MDT模式下新輔助治療BRPC患者是安全、可行的。2.以微創(chuàng)醫(yī)生為核心的MDT模式可提高RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)對新輔助治療療效的準(zhǔn)確性評估。3.以微創(chuàng)醫(yī)生為核心的MDT模式下新輔助治療BRPC患者可降低腫瘤分期,提高R0切除率及微創(chuàng)比例,減輕術(shù)后疼痛,恢復(fù)快。4.以微創(chuàng)醫(yī)生為核心的MDT模式下新輔助治療延長BRPC患者生存期。第三部分:MDT模式下HIPEC在胰體尾癌伴腹膜轉(zhuǎn)移中的臨床應(yīng)用研究研究目的:1.評價以微創(chuàng)醫(yī)生為核心的MDT模式在胰體尾癌腹膜轉(zhuǎn)移的診治中價值。2.評價腹腔熱灌注化療(HIPEC)在胰體尾癌腹膜轉(zhuǎn)移患者中的安全性、可行性及應(yīng)用價值。研究方法:選取2007年10月至2016年12月胰體尾癌患者。自2014年10月針對胰體尾癌伴腹膜轉(zhuǎn)移患者開始實施MDT模式下HIPEC。依據(jù)手術(shù)方式不同,分CRS+HIPEC 組與 CRR(Cancer Radical Resection,CRR)組。研究結(jié)果:本中心2007年10月至2016年12月期間牟一平團(tuán)隊實施腹腔鏡胰體尾癌根治術(shù)74例,而2014年10月開始經(jīng)MDT討論診治胰體尾癌伴腹膜轉(zhuǎn)移33例。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn),CRR組74例,CRS+HIPEC組19例。CRR組與CRS+HIPEC組的性別、年齡、BMI指數(shù)、腫瘤指標(biāo)(CA9-9、CEA、CA125)、合并癥、腹部手術(shù)史、術(shù)前ASA分級均無顯著性差異。兩組在PCI評分存在統(tǒng)計差異(P=0.00)。術(shù)中相關(guān)指標(biāo):CRS+HIPEC組手術(shù)時間明顯長于CRR組(232.9±49.6min vs 170.4±34.8min),有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.0001)。在實施擴(kuò)大切除手術(shù)上,CRS+HIPEC組較CRR組比例高(P=0.022)。CRS+HIPEC組術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹及術(shù)中死亡率與CRR組無明顯差異(P=0.577,P=0.341,P=0.725)。術(shù)后恢復(fù)方面:CRR組術(shù)后下床活動時間(1.7±1.5d vs 1.5±1.3d,P=0.564)、術(shù)后肛門排氣時間(2.7±1.0d vs 2.3±1.2d,P=0.185)、術(shù)后進(jìn)流質(zhì)時間[3(2-10)d vs 2.5(2-9)d,P=0.098]相較 CRS+HIPEC 組長,但無統(tǒng)計學(xué)差異。CRS+HIPEC組術(shù)后住院天數(shù)多于CCR組[12.5±3.5d vs 11.5±2.5d],但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.157)。術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo):CRS+HIPEC組術(shù)后總體并發(fā)癥率為57.9%,CCR組術(shù)后總體并發(fā)癥率為32.4%;CRS+HIPEC組術(shù)后發(fā)生胰瘺7例(36.8%),A級4例,B級2例,C級1例。CCR組術(shù)后發(fā)生胰瘺19例(25.7%),A級8例,B級11例。CRS+HIPEC組術(shù)后灌洗引流管口感染率發(fā)生率較高,與CCR組存在統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.0027)。化療毒性反應(yīng)存在于CRS+HIPEC組中,但以Ⅰ、Ⅱ為主(P=0.0007)。兩組無圍手術(shù)期死亡;在總體并發(fā)癥率、并發(fā)癥分級、胰漏、出血、介入治療、再手術(shù)、胃癱、急性腎功能不全、切口感染、再入院率上無統(tǒng)計學(xué)差異。生存分析:CRS+HIPEC組:1年、2年生存率68.4%和36.8%;1年、2年無瘤生存期61%和32%。CRR組:1年、2年生存率83.3%和63.9%。1年、2年無瘤生存期79%和57.7%。CRS+HIPEC組和CRR組2年生存率有統(tǒng)計學(xué)顯著性差異(Log Rank P=0.474),進(jìn)二步依據(jù)PCI值,HIPEC組分成PCI≤10和PCI10與CRR組比較2年生存率(PCI≤10與CRR組,P=0.724;PCI10與CRR組,P=0.007)。兩組2年無瘤生存率存在統(tǒng)計學(xué)差異,CRR組高于CRS+HIPEC組。PCI≤10和PCI10與CRR組比較2年無瘤生存率(PCI≤10與CRR組,P=0.695;PCI10 與 CRR 組,P=0.002)。生活質(zhì)量評分(SF-36量表):CRS+HIPEC組所有患者進(jìn)行生活質(zhì)量評估,評估時間包括:治療前1周,治療后1月,3月,6月,12月。在SF-36量表中,盡管治療后3月患者PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH數(shù)值明顯低于術(shù)前基準(zhǔn),但術(shù)后6月基本恢復(fù)至術(shù)前。在軀體疼痛、活力、情感職能方面患者術(shù)后12月時明顯改善,較術(shù)前分值高。結(jié)論:1.以微創(chuàng)醫(yī)生為核心的MDT模式可精準(zhǔn)評估胰體尾癌腹膜轉(zhuǎn)移的可切除性及精確指導(dǎo)術(shù)后輔助治療。2.CRS+HIPEC在胰體尾癌腹膜轉(zhuǎn)移患者是安全可行的,未增加術(shù)后胰瘺等并發(fā)癥,能改善生活質(zhì)量,延長患者生存,尤其是PCI≤10患者。
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【學(xué)位授予單位】：浙江大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號】：R735.9

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號：1694154