本文選題：宮頸上皮內(nèi)瘤變　切入點：宮頸錐切術(shù)　出處：《山東大學(xué)》2016年博士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：研究背景目前,宮頸癌是全球女性癌癥中僅次于乳腺癌和結(jié)腸直腸癌的第三大惡性腫瘤,在女性癌癥致死原因中位居第四,其中85%的病例發(fā)生在發(fā)展中國家。宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia, CIN)是與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組癌前病變,積極治療宮頸上皮內(nèi)瘤變以預(yù)防宮頸癌已得到廣泛的認(rèn)可,宮頸錐切術(shù)以其操作簡單、創(chuàng)傷小、治療效果好等優(yōu)點已成為最主要的治療方法,經(jīng)宮頸錐切術(shù)治療的患者的預(yù)后也成為醫(yī)患雙方均密切關(guān)注的問題。雖然宮頸錐切術(shù)已取得很高的成功率,但該手術(shù)可引起出血、感染、宮頸狹窄、宮頸機(jī)能不全、妊娠期胎膜早破、低出生體重兒、早產(chǎn)等并發(fā)癥,可造成焦慮等心理方面的影響；同時宮頸錐切術(shù)后仍有約5%至25%的患者會出現(xiàn)病變持續(xù)或復(fù)發(fā),而治療后的CIN患者發(fā)生宮頸癌的風(fēng)險仍較高,是一般人群的5倍,分析其原因主要與不完全的隨訪有關(guān)。因此,宮頸上皮內(nèi)瘤變患者行錐切術(shù)后應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的隨訪,而目前的隨訪模式多是建立在患者復(fù)發(fā)幾率均等的基礎(chǔ)上制定的,頻繁的隨訪模式不但給患者帶來了很大的心理壓力,也增加了醫(yī)療費(fèi)用的支出,而過早的允許患者進(jìn)入正常人群的宮頸病變篩查行列則會增加病變復(fù)發(fā)的漏診率。因此如能找到與錐切術(shù)后病灶持續(xù)／復(fù)發(fā)相關(guān)的因素,按照病灶持續(xù)／復(fù)發(fā)的風(fēng)險高低對患者進(jìn)行分層的隨訪管理將有很大的臨床意義。本研究旨在探討CIN患者術(shù)后的病灶持續(xù)／復(fù)發(fā)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及生存質(zhì)量的變化,并全面分析與病灶持續(xù)／復(fù)發(fā)相關(guān)的臨床病理因素,初步探討術(shù)后患者生存質(zhì)量變化及并發(fā)癥的發(fā)生原因,以期對于改善患者的預(yù)后、改進(jìn)術(shù)后隨訪模式提供一定的理論依據(jù)。第一部分宮頸上皮內(nèi)瘤變患者行宮頸錐切術(shù)治療后的病變持續(xù)/復(fù)發(fā)率及相關(guān)臨床因素分析摘要：目的：探討宮頸上皮內(nèi)瘤變患者行宮頸錐切術(shù)后病變持續(xù)/復(fù)發(fā)的情況及相關(guān)的臨床因素。方法：收集2005年7月至2012年12月在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院因?qū)m頸上皮內(nèi)瘤變行宮頸錐切術(shù)的502例患者的臨床資料,采用電話隨訪或門診隨訪的形式記錄每位患者的隨診情況,包括患者的年齡、產(chǎn)次、絕經(jīng)狀態(tài)、人乳頭狀瘤病毒(HPV)感染情況、陰道鏡檢查滿意度、手術(shù)方式、錐切深度、活檢病理診斷、錐切術(shù)后病理診斷、切緣狀態(tài)等；所有患者術(shù)后需在第3個月、6個月及12個月進(jìn)行TCT和高危型HPV檢測,自第2年開始每6-12個月聯(lián)合檢查一次。以細(xì)胞學(xué)異常和/或HPV持續(xù)感染1年作為進(jìn)行陰道鏡下活檢(CDB)和/或?qū)m頸管搔刮術(shù)(ECC)的指征,再次組織病理學(xué)證實的任何級別的CIN或更嚴(yán)重的病變被判定為病變持續(xù)/復(fù)發(fā),術(shù)后半年內(nèi)發(fā)現(xiàn)宮頸病變稱為病灶持續(xù)。應(yīng)用COX回歸分析相關(guān)臨床因素與病變持續(xù)/復(fù)發(fā)的關(guān)系。結(jié)果：502例患者中位隨訪時間為33個月(范圍：1-94個月),有50例患者出現(xiàn)病變持續(xù)/復(fù)發(fā),總發(fā)生率為9.96%,且86%(43/50)的病變持續(xù)/復(fù)發(fā)發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)。患者的年齡、產(chǎn)次、絕經(jīng)狀態(tài)、陰道鏡檢查滿意度、HPV感染、手術(shù)方式(LEEP或CKC)、病變級別、病變有無累腺與宮頸錐切術(shù)后病變持續(xù)/復(fù)發(fā)無關(guān)(P0.05)；錐體高度在復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組中比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.049),但經(jīng)COX回歸分析發(fā)現(xiàn)CIN錐切術(shù)后病變持續(xù)或復(fù)發(fā)相關(guān)的獨(dú)立預(yù)測因子為手術(shù)切緣陽性(危險比5.777,95%可信區(qū)間為2.334-14.301,P0.001)和HPV持續(xù)陽性超過6個月(危險比20.685,95%置信區(qū)間7.350-57.657,P0.001)。按照Kaplan-Meier方法作出的生存曲線顯示,切緣陽性的患者及切緣陰性伴HPV持續(xù)陽性超過6個月的患者較切緣陰性且HPV在術(shù)后6個月內(nèi)轉(zhuǎn)陰的患者更易復(fù)發(fā)(P0.001)。結(jié)論：切緣陽性和術(shù)后HPV持續(xù)陽性超過6個月與宮頸錐切術(shù)后病變持續(xù)/復(fù)發(fā)有關(guān)。對切緣陽性的患者及切緣陰性伴術(shù)后HPV持續(xù)陽性超過6個月的患者應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后隨訪,尤其是術(shù)后2年內(nèi)的隨訪。第二部分與宮頸錐切術(shù)后病變持續(xù)/復(fù)發(fā)相關(guān)的分子生物學(xué)標(biāo)記物及組織病理學(xué)參數(shù)分析目的：探討宮頸上皮內(nèi)瘤變患者行宮頸錐切術(shù)后病變持續(xù)/復(fù)發(fā)相關(guān)的分子生物學(xué)標(biāo)記物及組織病理學(xué)參數(shù)。方法：收集第一部分研究中502例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。隨訪結(jié)果已顯示有50例患者出現(xiàn)了病變持續(xù)/復(fù)發(fā)。在未復(fù)發(fā)的452例患者中,應(yīng)用Propensity評分軟件篩選出與復(fù)發(fā)組患者相匹配的50例患者,匹配的9個因素分別為患者年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、產(chǎn)次、錐切類型、錐切深度、錐切病理結(jié)果、切緣狀態(tài)、有無累腺、術(shù)后HPV持續(xù)感染超過6個月。經(jīng)匹配后共計100例患者,從病理科調(diào)取100例患者的所有HE染色切片,統(tǒng)計兩組患者中CIN病變的分布象限、病變生長方式、累腺深度、累腺程度及病變周圍免疫間質(zhì)反應(yīng)情況。調(diào)取100例患者行錐切術(shù)后的標(biāo)本蠟塊,進(jìn)行切片、免疫組化染色,檢測兩組患者宮頸病變組織中胰島素樣生長因子Ⅱ信使RNA結(jié)合蛋白3(IMP3)、微管組織因子2(TPX2)及程序性細(xì)胞死亡-1配體-1(PD-L1)的表達(dá)差異。結(jié)果：病變累及1-2個象限和累及3-4個象限的比例在病變持續(xù)/復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.398),但病變累及3-4個象限在CINⅢ中的比例明顯高于在CINⅠ-Ⅱ中的比例,兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.027)。在CINⅡ-Ⅲ病變組織中,腺體受累(GI)深度小于3mm的約占86.8%,在CINⅡ及CINⅢ中累腺深度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p=0.039),但在病變持續(xù)/復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組中的累腺深度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.58)。在高級別病變伴累腺的患者中,孤立性累腺者占36.8%,多灶性累腺者占63.2%,在CINⅡ及CINⅢ中累腺程度比較有顯著性差異(P=0.016)；但累腺程度在病變持續(xù)/復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組中比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.752)。有37.2%的患者在病變周圍見到免疫間質(zhì)反應(yīng),在病變持續(xù)/復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組中免疫間質(zhì)反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.608)；在CINⅠ及CINⅡ-Ⅲ中比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.473)。在病變持續(xù)/復(fù)發(fā)組中IMP3的表達(dá)陽性率為24%,而在未復(fù)發(fā)組中為22%,兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.812)。TPX2在病變持續(xù)/復(fù)發(fā)組和無復(fù)發(fā)組的表達(dá)陽性率分別為66%和52%,兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.155)；但TPX2的表達(dá)陽性率在高級別病變中的比例明顯高于低級別病變及正常標(biāo)本(P0.001)。在病變持續(xù)/復(fù)發(fā)組中PD-L1表達(dá)陽性率為60%,未復(fù)發(fā)組中陽性率為46%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.161),PD-L1表達(dá)陽性率在CINⅡ-Ⅲ組(57.8%)明顯高于CINⅠ/正常組(29.4%)(P=0.032)。TPX2和PD-L1的聯(lián)合表達(dá)在病變持續(xù)/復(fù)發(fā)組的比例為50%,明顯高于未復(fù)發(fā)組的26%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.013)。結(jié)論：宮頸上皮內(nèi)瘤變病變相對較表淺,隨著病變級別的增加,累腺深度及程度、累及象限數(shù)也有所增加,但其與病變持續(xù)/復(fù)發(fā)關(guān)系不大；TPX2和PD-L1的聯(lián)合表達(dá)與宮頸錐切術(shù)后病變持續(xù)/復(fù)發(fā)有關(guān)。第三部分宮頸上皮內(nèi)瘤變患者的錐切術(shù)后并發(fā)癥及生存質(zhì)量分析摘要：目的：探討宮頸上皮內(nèi)瘤變患者行宮頸錐切術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況及生存質(zhì)量變化。方法：統(tǒng)計前兩部分研究中所選擇的患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,并進(jìn)行相關(guān)因素的分析。生存質(zhì)量的分析則選擇2012年12月至2013年8月在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院因?qū)m頸上皮內(nèi)瘤變行宮頸錐切術(shù)的147例患者,經(jīng)患者知情同意后分別于術(shù)前和術(shù)后6個月填寫生存質(zhì)量量表,并記錄每位患者的術(shù)后恢復(fù)情況,包括患者術(shù)后的癥狀、宮頸塑形情況等。結(jié)果：在502例患者中,共有17例患者出現(xiàn)術(shù)后出血,發(fā)生率3.4%； 被明確診斷出宮頸狹窄者為3例,占0.59%。共有71例患者術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)改變,占14.3%。有51例患者共獲得57人次妊娠,在所有分娩的33人次患者中,剖宮產(chǎn)率為75.8%,胎膜早破發(fā)生率為9.1%,早產(chǎn)兒發(fā)生率為12.1%,孕期需行宮頸環(huán)扎術(shù)保胎治療比例為9.1%,新生兒死亡率2.9%。CIN患者行宮頸錐切術(shù)后的總體生活質(zhì)量較術(shù)前是下降的,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.001)；具體到各個模塊,CIN患者術(shù)前、術(shù)后的生理維度、社會/家庭維度、功能維度和宮頸病變特異維度得分比較均有顯著性差異(P0.001),情感維度的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.704)。結(jié)論：宮頸錐切術(shù)造成的術(shù)后并發(fā)癥并非罕見,其對妊娠結(jié)局可能有一定的不良影響,錐切術(shù)后6個月患者的生存質(zhì)量較術(shù)前下降。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R737.33

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號：1630878