本文關(guān)鍵詞：宮頸細(xì)胞學(xué)為高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變女性過(guò)度治療因素的探討　出處：《南方醫(yī)科大學(xué)》2015年碩士論文　論文類(lèi)型：學(xué)位論文

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【摘要】：研究背景子宮頸癌是嚴(yán)重威脅女性健康的疾病之一,從癌前病變,發(fā)展為浸潤(rùn)性宮頸癌一般需要5-10余年時(shí)間,這就為臨床早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷宮頸癌前病變及其早期浸潤(rùn)性癌,及時(shí)治療、阻斷病變進(jìn)展提供了處理機(jī)會(huì)。自20世紀(jì)60年代開(kāi)始,隨著宮頸癌多種篩查方法和診斷技術(shù)的不斷提高,其發(fā)病率及死亡率在世界范圍內(nèi),包括經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家都已普遍大幅度降低,我國(guó)近20年宮頸癌的發(fā)病率已從14.6/10萬(wàn)下降到4.3/10萬(wàn)。而據(jù)英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(NHS, National Health Service)報(bào)道,1989年到2009/2010年間子宮頸癌的發(fā)病率從15.0/10萬(wàn)降到9.8/10萬(wàn),下降超過(guò)1/3；同時(shí)其死亡率下降約60%(即從5.8/10萬(wàn)降到2.2/10萬(wàn))。通常,宮頸細(xì)胞學(xué)檢查是子宮頸癌篩查的主要手段,其結(jié)果陽(yáng)性行陰道鏡評(píng)估,必要時(shí)于病變明顯部位直接取活組織檢查,當(dāng)病理診斷提示為子宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN, cervical intraepithelial neoplasia)2級(jí)及其以上病變(即≥CIN2)或偶爾的CIN1時(shí),患者就會(huì)進(jìn)行治療。由此可見(jiàn),合理評(píng)估宮頸脫落細(xì)胞學(xué)結(jié)果對(duì)宮頸癌篩查及其診斷治療具有指導(dǎo)意義,其中宮頸細(xì)胞結(jié)果為高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(即HSIL, high grade squamous intraepithelial lesion)值得關(guān)注。美國(guó)陰道鏡和宮頸病理協(xié)會(huì)(即ASCCP, the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology)在2012年子宮頸癌和癌前病變細(xì)胞學(xué)篩查異常的管理共識(shí)指南中指出,大約60%的細(xì)胞學(xué)HSIL患者陰道鏡檢查結(jié)果為CIN2+,2%為浸潤(rùn)性宮頸癌；而高危型人乳頭瘤病毒(即HPV, human papillomavirus)陽(yáng)性的細(xì)胞學(xué)HSIL女性,5年CIN3+的罹患率為50%,罹癌率為7%�；谝陨巷L(fēng)險(xiǎn)的考慮,除了青少年或妊娠女性等特殊人群,多數(shù)的宮頸細(xì)胞學(xué)HSIL患者會(huì)選擇對(duì)病變宮頸進(jìn)行處理,治療或進(jìn)一步排除隱匿性癌變。而治療的方法主要分為破壞宮頸表面組織的消融療法和去除病變宮頸的切除療法兩大類(lèi)。前者通過(guò)激光、電灼、冷凍和微波等各種物理手段對(duì)宮頸病灶進(jìn)行破壞而達(dá)到治療目的,雖操作簡(jiǎn)便,對(duì)宮頸形態(tài)結(jié)構(gòu)影響也小,但因?yàn)椴荒芴峁┗铙w組織標(biāo)本進(jìn)行明確的病理評(píng)估,有漏診誤治可能,故在子宮頸上皮內(nèi)瘤變的治療中已逐漸減少消融療法,在國(guó)內(nèi)宮頸切除術(shù)更為廣泛使用。后者常見(jiàn)于宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP, loop electrosurgical excision procedure)和宮頸冷刀錐切術(shù)(CKC, cold knife conization),既能提供組織標(biāo)本用于病理診斷,也能完整切除病變宮頸組織用于治療。既往研究發(fā)現(xiàn),宮頸細(xì)胞學(xué)高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變經(jīng)宮頸錐切,術(shù)后標(biāo)本組織病理診斷結(jié)果為未見(jiàn)子宮頸上皮內(nèi)瘤變,CIN1, CIN2-3及以上病變的概率分別為4.0-7.2%,4.0～16.0%,79.0～88.7%。即約80%細(xì)胞學(xué)HSIL是真正需要臨床干預(yù)處理的,由于設(shè)定的過(guò)度治療標(biāo)準(zhǔn)不同,之前報(bào)道的宮頸細(xì)胞學(xué)HSIL過(guò)度治療率波動(dòng)在2.8-39%。而過(guò)度處理細(xì)胞學(xué)HSIL可能存在以下問(wèn)題：(1)二次手術(shù)操作困難。已有研究表明,細(xì)胞學(xué)HSIL患者病變宮頸切除術(shù)后切緣陽(yáng)性率、病變殘留率、復(fù)發(fā)率均較高,有再次行宮頸錐切,筋膜外全子宮切除,或是根治性子宮切除術(shù)可能。其中,據(jù)估計(jì)LEEP術(shù)治療子宮頸上皮內(nèi)瘤變后不論切緣狀態(tài)如何,其術(shù)后復(fù)發(fā)的概率約為8-14%。由于殘留宮頸組織減少,二次手術(shù)操作時(shí)宮頸病灶難以暴露,容易增加術(shù)中周?chē)M織結(jié)構(gòu)的損傷,甚至再次過(guò)度治療風(fēng)險(xiǎn)；錐切術(shù)后宮頸組織創(chuàng)面修復(fù),周?chē)茉錾?組織粘連水腫,也會(huì)增加二次手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)。(2)宮頸錐切術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥尚不確定。據(jù)報(bào)道,錐切術(shù)后發(fā)生出血和感染的概率分別為5.2-7.9%,3.1～3.5%。也有報(bào)道錐切術(shù)后會(huì)出現(xiàn)宮頸狹窄、瘢痕形成、閉經(jīng)或?qū)m頸的子宮內(nèi)膜異位癥等并發(fā)癥。(3)妊娠生育及分娩結(jié)局的影響。錐切導(dǎo)致宮頸組織縮短,粘液分泌減少,可能干擾精子獲能從而引起部分不孕;妊娠時(shí),宮頸粘液的減少會(huì)影響局部免疫防御機(jī)制,增加生殖道感染引發(fā)炎癥,致使胎膜造破、流產(chǎn)、早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加；同時(shí)錐切術(shù)后宮頸不同程度的縮短,對(duì)妊娠的支持作用較術(shù)前減弱,疤痕形成影響中晚期妊娠時(shí)宮頸伸展,容易增加晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)、急產(chǎn)及低出生體重兒等不良妊娠結(jié)局。例如一項(xiàng)大樣本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果發(fā)現(xiàn),宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)后導(dǎo)致早產(chǎn)發(fā)生率為12.6%,低體重出生風(fēng)險(xiǎn)為10.9%。(4)診療過(guò)程中患者精神壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)于部分細(xì)胞學(xué)HSIL,即隨訪觀察過(guò)程中病變有可能消退的部分患者,直接行宮頸病灶切除術(shù)無(wú)疑是過(guò)度的,而他們?cè)谥委熯^(guò)程中由各種檢查結(jié)果所帶來(lái)的焦慮、緊張等負(fù)面情緒是值得臨床醫(yī)生注意的。與此同時(shí),不必要的過(guò)度干預(yù),也會(huì)給患者帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)壓力。在Fung的研究中,預(yù)計(jì)由LEEP過(guò)度治療所帶來(lái)的花費(fèi),超過(guò)550美元/人。因此有必要了解細(xì)胞學(xué)為HSIL患者過(guò)度治療的可能高危因素,從而指導(dǎo)臨床合理有效的進(jìn)行相應(yīng)處理。目的探討初次宮頸液基細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果為高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變女性過(guò)度治療相關(guān)的潛在影響因素,為個(gè)體化制定臨床決策提供理論依據(jù),適時(shí)恰當(dāng)診治高危人群,有效防治宮頸癌。方法(1)研究對(duì)象：2009年1月至2013年12月間在我院婦科因初次宮頸液基細(xì)胞學(xué)(TCT, thinprep cytologic test)篩查結(jié)果為高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變住院,隨后進(jìn)行了宮頸錐切術(shù)的227例非妊娠女性。所有患者術(shù)前陰道鏡檢查已排除宮頸浸潤(rùn)性癌,且簽署治療同意書(shū)。(2)研究指標(biāo)：記錄患者的年齡、絕經(jīng)狀態(tài)(是否絕經(jīng))、術(shù)前高危型HPV-DNA負(fù)荷量、陰道鏡檢查結(jié)果、錐切術(shù)前是否活檢、錐切方法、宮頸活檢或錐切標(biāo)本病理結(jié)果。將最終組織病理診斷提示宮頸低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL, low-grade squamous intraepithelial lesion),即CIN1或未見(jiàn)CIN者,視為過(guò)度治療標(biāo)準(zhǔn),分析以上各變量與過(guò)度治療風(fēng)險(xiǎn)的潛在關(guān)系,進(jìn)而發(fā)現(xiàn)影響因素。(3)檢查方法及標(biāo)準(zhǔn)：宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查采用美國(guó)新柏氏公司TCT技術(shù)取材制片,由病理科細(xì)胞學(xué)專(zhuān)科醫(yī)師閱片,結(jié)果按2001年TBS (the Bethesda system)分類(lèi)進(jìn)行判讀；采用第二代雜交捕獲(HC-II)法進(jìn)行高危型HPV-DNA負(fù)荷量的測(cè)定,陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為RLU/CO≥lpg/ml;應(yīng)用深圳金科威公司SLC2000電子陰道鏡成像系統(tǒng)進(jìn)行陰道鏡檢查,結(jié)果依據(jù)2011年宮頸病理和陰道鏡國(guó)際聯(lián)盟(IFCPC, the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy)頒布的陰道鏡術(shù)語(yǔ)指南進(jìn)行解釋?zhuān)唤M織病理結(jié)果參考2012年HPV感染相關(guān)的下生殖道鱗狀上皮病變術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn),分為低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)和高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL, high-grade squamous intraepithelial lesion),前者等同于以往組織學(xué)三級(jí)分類(lèi)系統(tǒng)中的CIN1,后者等同于CIN2, CIN3,或CIN2-3,設(shè)定≤LSIL,即CIN1或未見(jiàn)子宮頸上皮內(nèi)瘤變?yōu)檫^(guò)度治療標(biāo)準(zhǔn)。(4)統(tǒng)計(jì)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件分析,單因素分析采用Fisher精確概率法或非參數(shù)檢驗(yàn),將所得p值小于0.1的因子納入二元Logistic回歸分析,認(rèn)為p0.05(雙側(cè))具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,是細(xì)胞學(xué)HSIL過(guò)度治療的影響因素。同時(shí)計(jì)算影響因子的優(yōu)勢(shì)比(Odd ratio, OR),95%可信區(qū)間(Confidence interval, CI)。結(jié)果最終組織學(xué)病理診斷結(jié)果提示為未見(jiàn)子宮頸上皮內(nèi)病變、宮頸低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變、宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變分別有9例(4.0%)、13例(5.7%)199例(87.7%)；即宮頸細(xì)胞學(xué)HSIL總的過(guò)度治療率為9.7%(22/227)。其中宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變包含宮頸原位鱗癌4例(1.7%)；檢出宮頸原位腺癌1例、宮頸鱗癌5例。單因素分析提示宮頸細(xì)胞學(xué)高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變過(guò)度治療率與患者年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、診療策略、錐切方法均無(wú)明顯關(guān)系,陰道鏡檢查結(jié)果和高危型人乳頭瘤病毒負(fù)荷量是其可能影響因素(兩者P值均小于0.1)；多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)陰道鏡檢查是細(xì)胞學(xué)HSIL過(guò)度治療的保護(hù)因素(P=0.038),將陰道鏡檢查分為正常、低級(jí)別病變、高級(jí)別病變?nèi)M,以正常陰道鏡結(jié)果為參照,則0R值分別為0.165(95%CI0.029～0.946)、0.113(95%CI0.021～0.601)；高危型人乳頭瘤病毒負(fù)荷量亦為細(xì)胞學(xué)HSIL過(guò)度干預(yù)的保護(hù)因素(P=0.020),將HPV-DNA載量分為 100pg/ml、100～1000pg/ml、≥1000pg/ml三組,以100pg/ml為參照,則OR值依次為0.150(95%CI0.039～0.570)0.735(95%CI0.216-2.504)。結(jié)論陰道鏡檢查和高危型人乳頭瘤病毒負(fù)荷量均為宮頸細(xì)胞學(xué)高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變過(guò)度治療的保護(hù)因素。其中,陰道鏡檢查提示鏡下病變程度的不斷加重,宮頸細(xì)胞學(xué)HSIL過(guò)度治療率就會(huì)隨之下降；而人乳頭瘤病毒負(fù)荷量為100-1000pg/ml時(shí)對(duì)宮頸細(xì)胞學(xué)HSIL過(guò)度治療也具有保護(hù)作用,但尚未發(fā)現(xiàn)細(xì)胞學(xué)HSIL過(guò)度治療率隨著HPV-DNA負(fù)荷量的升高而逐漸下降的變化趨勢(shì)。考慮到錐切術(shù)后對(duì)將來(lái)妊娠的潛在影響,建議對(duì)有生育要求的年輕的細(xì)胞學(xué)HSIL患者仍采取“三階梯”法保守治療。
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類(lèi)號(hào)】：R737.33

【參考文獻(xiàn)】

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1 丁蘭芳;申艷;華荃;付亞娟;;宮頸高級(jí)別病變“即診即治”的可行性分析[J];中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志;2014年01期

2 郎景和;子宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷與治療[J];中華婦產(chǎn)科雜志;2001年05期

3 李淑敏,章文華,吳令英,趙芳輝,黃曼妮,李楠,陳鳳;人乳頭狀瘤病毒負(fù)荷量與子宮頸癌及其癌前病變關(guān)系的初步研究[J];中華婦產(chǎn)科雜志;2004年06期

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本文編號(hào)：1336637