本文關(guān)鍵詞：腹腔鏡ALPPS治療肝硬化肝癌的臨床研究

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【摘要】：背景我國(guó)是肝癌大國(guó),80%的肝癌患者合并不同程度的肝硬化。肝硬化肝臟切除后剩余肝臟體積應(yīng)大于肝臟標(biāo)準(zhǔn)體積的40%。而我國(guó)70%的肝癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)即為大肝癌,由于剩余肝體積不足,大量肝癌患者失去了手術(shù)切除機(jī)會(huì),目前我國(guó)原發(fā)性肝癌(HCC)根治切除率為20%-30%。失去手術(shù)切除機(jī)會(huì)的肝癌患者預(yù)后差,生存期僅半年左右,嚴(yán)重威脅患者生命。剩余肝體積不足是限制大范圍肝切除的最主要因素。傳統(tǒng)刺激剩余肝臟增生的治療方式,如門(mén)靜脈分支栓塞(PVE),需要4-6周剩余肝臟再生才能達(dá)到20%-35%。部分患者可能因?yàn)槭Ｓ喔闻K增生不足或等待間期腫瘤進(jìn)展而無(wú)法進(jìn)行二期根治性手術(shù)。聯(lián)合肝臟離斷和門(mén)靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)(ALPPS)在刺激剩余肝臟快速增生及實(shí)現(xiàn)二期根治切除等方面取得了令人鼓舞的療效,使既往認(rèn)為失去手術(shù)機(jī)會(huì)的患者在一次住院期間獲得根治切除,被認(rèn)為是革命性的手術(shù)策略或肝膽技術(shù)的創(chuàng)新突破。ALPPS由德國(guó)Schlitt醫(yī)生在2007年意外發(fā)現(xiàn),截至2015年底,全球ALPPS官網(wǎng)注冊(cè)病例數(shù)為568例,其主要研究對(duì)象為開(kāi)腹ALPPS治療轉(zhuǎn)移性肝癌。目前主要存在兩方面問(wèn)題:1、兩期手術(shù)多為傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù),患者短期內(nèi)需要經(jīng)歷2次開(kāi)腹復(fù)雜肝臟手術(shù)打擊,死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率較高;2、文獻(xiàn)報(bào)道的ALPPS主要應(yīng)用于轉(zhuǎn)移性肝癌等非肝硬化肝癌,肝硬化肝臟是否具有短期內(nèi)快速增生的能力尚無(wú)相關(guān)研究。如證實(shí)ALPPS治療肝硬化肝癌安全、可行,將使大量過(guò)去認(rèn)為失去手術(shù)機(jī)會(huì)的肝癌患者在一次住院期間獲得根治性治療,具有廣闊的應(yīng)用前景和重大臨床意義。針對(duì)硬化肝臟的肝切除較為困難,即使在開(kāi)腹條件下也較非肝硬化肝切除術(shù)更具技術(shù)挑戰(zhàn),肝硬化背景下的腹腔鏡肝切除僅能在較大的微創(chuàng)中心由經(jīng)驗(yàn)豐富的專家實(shí)施。既往研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)后粘連輕,利于再次腹腔鏡手術(shù)�；诒局行某墒斓母骨荤R肝切除技術(shù),以及超過(guò)700例腹腔鏡肝切除治療肝硬化肝癌(含再次腹腔鏡手術(shù))的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn),我們認(rèn)為應(yīng)用腹腔鏡ALPPS(Laparoscopic-ALPPS)治療肝硬化肝癌可能是安全可行的,能根治既往不能切除肝癌,同時(shí)具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。應(yīng)用L-ALPPS治療肝硬化肝癌屬創(chuàng)新術(shù)式,手術(shù)難度大,技術(shù)要求高,目前尚無(wú)報(bào)道;肝硬化肝臟能否在短期內(nèi)迅速增生滿足大范圍肝切除要求,尚不清楚。本課題正是基于該現(xiàn)狀,探索建立l-alpps技術(shù)方法并進(jìn)行臨床研究,探討l-alpps治療肝硬化肝癌的安全性、可行性、有效性和可能優(yōu)勢(shì)。方法前瞻性觀察研究2013年10月至2016年3月在第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院肝膽外科實(shí)施l-alpps治療的肝硬化肝癌患者11例(l-alpps組)一般資料、剩余肝臟增生率、一、二期手術(shù)間隔時(shí)間、手術(shù)方式、圍手術(shù)期結(jié)果,及生存情況,與同期術(shù)前評(píng)估符合l-alpps入組標(biāo)準(zhǔn),擬行l(wèi)-alpps治療但因其他原因未行手術(shù)治療患者20例(cp組)生存情況進(jìn)行對(duì)比研究,并與同期國(guó)外開(kāi)腹alpps文獻(xiàn)報(bào)道(病例系列n10例,共9個(gè)研究)對(duì)比圍手術(shù)期結(jié)果。并通過(guò)11例手術(shù)的實(shí)施,探索建立l-alpps治療肝硬化肝癌的技術(shù)方法。結(jié)果本研究納入肝硬化肝癌患者31例,男性24例,女性7例,平均年齡47(35-65)歲,其中11例接受l-alpps治療(l-alpps組),20例患者因各種原因未接受手術(shù)治療(cg組)。研究對(duì)象一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。l-alpps組11例均行l(wèi)-alpps一期手術(shù),其中1例因剩余肝臟增生不足,且發(fā)現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移灶失去二期手術(shù)機(jī)會(huì),其余10例均完成alpps二期手術(shù)。r0切除率為100%。一、二期手術(shù)間隔中位時(shí)間14(11-34)天。5例為完全l-alpps,其中2例二期中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。另外5例因腹腔空間較小,巨大右肝腫瘤、增大的左肝及脾臟形成明顯占位性效應(yīng),行一期l-alpps,二期開(kāi)腹。肝切除方式包括5例右半肝切除,3例超右半肝切除,1例右三肝切除,1例右三肝+全尾葉切除。平均一期手術(shù)時(shí)間為257.2±31.7min,術(shù)中失血量311(100-812)ml,術(shù)中輸血率9.1%,二期手術(shù)時(shí)間為251.5±117min,術(shù)中失血量150(100-850)ml,術(shù)中輸血率9.1%,術(shù)后住院時(shí)間12.6±8.7d。剩余肝臟體積平均增生率為42(18-133)%,平均每日肝臟增生體積(kgr)為15.6±11.7cc/d。一期、二期術(shù)后共6例(54.5%)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥10次,其中2次(18.2%)發(fā)生于一期術(shù)后,8次(36.3%)發(fā)生于二期術(shù)后。5例術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。除1例患者二期手術(shù)后第二天發(fā)生心源性猝死外,無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。圍手術(shù)期死亡率為9.1%。cg組中接受tace7例,tace+索拉菲尼5例,其他治療8例。l-alpps組與cg組經(jīng)過(guò)8.9(3-28)月的隨訪,l-alpps組6例無(wú)瘤生存,5例發(fā)生復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移,其中1例死亡,其余4例荷瘤生存(含1例未行二期手術(shù)患者),cg組10例患者荷瘤生存,另10例因腫瘤進(jìn)展死亡。兩組6月、12月總體生存率分別為(100%vs 55%;P0.05)、(90%vs 55%;P=0.06),L-ALPPS組腫瘤學(xué)結(jié)果優(yōu)于CG組(P0.05)。國(guó)外報(bào)道文獻(xiàn)共9篇,病例數(shù)(11-48例),平均一期手術(shù)時(shí)間252-453min,術(shù)中失血量496-725ml,術(shù)中輸血率9%-33.3%,平均二期手術(shù)時(shí)間59-225min,術(shù)中失血量100-270ml,術(shù)中輸血率9.2%-43.3%,剩余肝臟體積平均增生率為54-93%,一、二期手術(shù)間隔中位時(shí)間為6-14d。R0切除率為71%-93.1%。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率36%-92%,術(shù)后住院天數(shù)16-19d。對(duì)比文獻(xiàn)資料,L-ALPPS圍手術(shù)期結(jié)果優(yōu)于開(kāi)腹ALPPS,剩余肝臟增生時(shí)間稍延長(zhǎng)。結(jié)論一、通過(guò)實(shí)施11例L-ALPPS手術(shù),初步建立并首次報(bào)道了L-ALPPS治療肝硬化肝癌的技術(shù)方法,探索了該術(shù)式適應(yīng)證、禁忌癥,操作流程及圍手術(shù)期處理方案。二、本研究發(fā)現(xiàn)硬化肝臟仍然具有短期內(nèi)快速增生能力,但增生時(shí)間較非肝硬化肝臟稍延長(zhǎng)。三、通過(guò)與同期非手術(shù)治療及文獻(xiàn)報(bào)道開(kāi)腹ALPPS對(duì)比,L-ALPPS治療選擇性肝硬化肝癌腫瘤學(xué)結(jié)果優(yōu)于傳統(tǒng)非手術(shù)治療,圍手術(shù)期結(jié)果優(yōu)于開(kāi)腹ALPPS。四、本研究初步證實(shí)了L-ALPPS治療肝硬化肝癌的安全性、可行性,由于L-ALPPS系創(chuàng)新技術(shù),本研究納入病例數(shù)較少,其結(jié)論尚需要大樣本、前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究支持。
【學(xué)位授予單位】：第三軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號(hào)】：R735.7

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本文編號(hào)：1252179