本文關(guān)鍵詞：分化型甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超聲特征與病理類型的相關(guān)性研究

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【摘要】：近幾十年來,甲狀腺癌發(fā)病率一直呈上升趨勢。早期發(fā)現(xiàn)患者是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,對于患者的治療和預后都有重要意義。然而,物理觸診對頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷及敏感性遠遠不夠,尤其當淋巴結(jié)較小或位于頸部中央?yún)^(qū)、胸鎖乳突肌深面時,物理觸診更加困難。超聲檢查作為簡便、經(jīng)濟、臨床診斷價值高的影像學檢查,在甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷中至關(guān)重要。隨著超聲儀器和超聲技術(shù)的發(fā)展,高頻超聲不僅能發(fā)現(xiàn)小至1mm的甲狀腺微小占位,同時超聲還能對可疑轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)進行檢測和術(shù)前進行定位。目前超聲已經(jīng)成為甲狀腺癌術(shù)前常規(guī)檢查,對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷符合率越來越高。據(jù)文獻報道超聲對甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷率在90%以上。美國甲狀腺學會(American Thyroid Association, ATA)在其2009年及2015年的指南中建議對可疑為甲狀腺癌的患者進行術(shù)前常規(guī)超聲檢查,以對其頸部淋巴結(jié)性質(zhì)進行評估,對頸部淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移進行初步判斷。甲狀腺癌最常見的轉(zhuǎn)移方式是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,分化型甲狀腺癌包括甲狀腺乳頭狀癌和甲狀腺濾泡癌,是甲狀腺癌中比重最高的類型,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與其它類型的甲狀腺癌相比較更為多見。因此頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是衡量預后重要因素之一,與腫瘤復發(fā)及術(shù)后生存率密切相關(guān)。準確評估頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況有利于臨床醫(yī)生確定更優(yōu)化的治療方案和手術(shù)方式,例如：決定是否進行全甲狀腺切除術(shù)或是次全切除術(shù)、患側(cè)葉切除加對側(cè)大部切除等,以及決定有無必要進行淋巴結(jié)清掃術(shù)等。目前,所有影像學檢查中,超聲檢查是發(fā)現(xiàn)甲狀腺病灶和觀察頸部淋巴結(jié)最敏感最方便的檢查方式,同時具有無創(chuàng)性和易重復性。它不僅能觀察轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和血流分布,還能觀察不同的血流頻譜特征,了解相關(guān)血流動力學信息。甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲特征為：淋巴結(jié)體積增大,邊界不清,縱橫比2,多呈中高回聲,內(nèi)部血流豐富,可見細小鈣化或液化。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多見于頸部中下、胸鎖乳突肌旁,晚期可以轉(zhuǎn)移至上縱膈淋巴結(jié)或腋下淋巴結(jié)。超聲在觀察頸部淋巴結(jié)形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲等特征上更具優(yōu)勢。腫瘤病理特點、基因表達以及與甲狀腺癌的超聲特征密切相關(guān)。按病理形態(tài)學分類,甲狀腺癌分為分化型甲狀腺癌、未分化癌及髓樣癌,其中分化型甲狀腺癌包括乳頭狀癌、濾泡型癌。甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺惡性腫瘤中最為常見的類型,約占的甲狀腺癌的80%。甲狀腺乳頭狀癌病程較長,預后較好,多為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,較少發(fā)生血管侵犯和遠處轉(zhuǎn)移；而多數(shù)甲狀腺濾泡狀癌為中度惡性腫瘤,有血管侵犯的傾向,多以血行轉(zhuǎn)移為主,�？砂l(fā)生遠處轉(zhuǎn)移,頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響預后的重要因素,目前對臨床證實頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者行頸部淋巴結(jié)清除術(shù)已達成共識,故術(shù)前對甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)的準確評估以及手術(shù)方式,對患者生活質(zhì)量、復發(fā)率和生存率的評估至關(guān)重要。正常的頸部淋巴結(jié)呈橢圓形,即使炎性病變腫大,但形態(tài)及內(nèi)部回聲結(jié)構(gòu)不會發(fā)生顯著改變,而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)其形態(tài)多為圓形或類圓形。由于腫瘤的非均勻性、浸潤性生長,使淋巴結(jié)長短比例縮小,淋巴結(jié)占位效應中腫瘤的浸潤方向和浸潤程度的不同,是淋巴結(jié)的外形的改變(長徑／短徑比值改變)的原因;多數(shù)研究顯示,L/S≥2多為良性,是反映淋巴結(jié)形態(tài)的有效指標。淋巴結(jié)形態(tài)改變的原因可能由于癌細胞的廣泛浸潤,正常淋巴結(jié)的層次結(jié)構(gòu)遭到破壞,從而導致淋巴結(jié)的長短徑之比縮小,邊界欠規(guī)則,甚至邊緣缺損。圓形的淋巴結(jié)常提示為惡性。但另一方面,淋巴結(jié)所分布的區(qū)域不同,形態(tài)可表現(xiàn)不同,如：頜下腺及腮腺區(qū)淋巴結(jié)常為圓形,若合并橋本氏甲狀腺炎時,位于甲狀腺下極的頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)也常為類圓形。淋巴門正常結(jié)構(gòu)對良性淋巴結(jié)也有提示作用。淋巴結(jié)大小,皮質(zhì)增厚以及淋巴門結(jié)構(gòu)消失,都是確定轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)有用指標。部分研究顯示,轉(zhuǎn)移性(69-95%)、淋巴(72-73%)、結(jié)核性(76-86%)淋巴結(jié)的超聲表現(xiàn)中通常無法看到正常淋巴門結(jié)構(gòu),只有正常的淋巴結(jié)通常都能看到正常的淋巴門結(jié)構(gòu)(75-100%)。因此,淋巴門結(jié)構(gòu)消失可作為異常淋巴結(jié)的超聲聲像特征,但絕不是作為頸部淋巴結(jié)良惡性評估的唯一標準。甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多沿頸內(nèi)靜脈中下部的前及兩側(cè)分布,極少數(shù)轉(zhuǎn)移性淋巴有囊性變傾向,超聲表現(xiàn)為位于淋巴結(jié)周邊部單一細小的囊性區(qū)、多個囊性區(qū)或整個結(jié)節(jié)為囊性區(qū)取代,是甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超聲檢查的特征性改變。所以,超聲顯示頸部淋巴結(jié)內(nèi)部出現(xiàn)囊性變是甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移的一個特異性改變,對已知有甲狀腺占位的患者,超聲檢查見頸部淋巴結(jié)內(nèi)囊性區(qū)高度提示甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移;對甲狀腺上未見明確腫瘤的患者,超聲檢查到頸部淋巴結(jié)內(nèi)囊性變,除外淋巴結(jié)結(jié)核、頭頸部鱗癌轉(zhuǎn)移及頸部良性囊性腫物后,應高度懷疑有潛在甲狀腺乳頭狀癌。在原發(fā)于甲狀腺的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌除囊變壞死表現(xiàn)外,還可見點狀鈣化,在高分辨率的超聲觀察下可見點狀鈣化往往分布在聲影區(qū)周邊。Rosario等報道,淋巴結(jié)點狀鈣化是甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要特征,與乳頭狀癌的砂粒體的特性相同,具有一定的特異性。此外有文獻報道甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中鈣化的較高發(fā)生率對判斷甲狀腺原發(fā)性腫瘤的性質(zhì)具有重要意義。[目的]分析和探討分化型甲狀腺癌(乳頭狀、濾泡型)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲特征及其與病理類型的相關(guān)性。[方法]回顧性分析2010年12月至2015年12月在南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院進行手術(shù)治療和病理證實的分化型甲狀腺癌伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者66例。根據(jù)病理類型不同分為甲狀腺乳頭狀癌組(甲組)和甲狀腺濾泡狀癌組(乙組),其中甲組33例：乙組33例。收集患者的臨床及影像資料,包括年齡、甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲特征。術(shù)前所有患者均進行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩超檢查,檢查中使用儀器為PHILIP IU22、ALOKAα10、LOGIQ 7超聲診斷儀,探頭頻率為7-12MHz線陣變頻,采用甲狀腺模式進行掃查。檢查方法：患者取仰臥位,頭部后仰或頸后墊以小枕,充分暴露頸部,除了觀察甲狀腺占位外,同時重點觀察頸部淋巴結(jié)的超聲特征,包括回聲強弱、邊界是否清晰、是否存在鈣化、血流豐富與否、縱橫比值、淋巴門、是否有囊性變等。采用獨立樣本t檢驗觀察兩組患者的年齡差異,采用卡方檢驗的統(tǒng)計方法觀察兩組患者頸部淋巴結(jié)的超聲特征的統(tǒng)計學差異,包括回聲強弱、邊界是否清晰、是否存在鈣化、血流豐富與否、縱橫比值、淋巴門、是否有囊性變等7個特征。P0.05為具有統(tǒng)計學差異。同時對2組患者的年齡構(gòu)成比進行分析,分析好發(fā)病的年齡段。[結(jié)果]所有66例分化型甲狀腺癌病人當中,乳頭狀癌和濾泡狀癌各33例。甲狀腺乳頭狀癌年齡結(jié)構(gòu)：40歲以下占57.6%,濾泡狀癌僅占21.2%。甲狀腺乳頭狀癌和濾泡癌各種超聲特征進行卡方檢驗,鈣化和囊性變P值小于0.05,有統(tǒng)計學差異；其回聲、邊界、血流、縱橫比、淋巴門兩者比較P值均大于0.05,無統(tǒng)計學差異。[結(jié)論]分化型甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超聲特征中,甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的鈣化和囊性變率較甲狀腺濾泡癌高。頸部淋巴結(jié)出現(xiàn)鈣化和囊變有助于鑒別分化型甲狀腺癌的病理類型。
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：R736.1

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