【摘要】：我國(guó)是乙肝病毒感染中高流行區(qū),依據(jù)衛(wèi)生部2006年全國(guó)人口血清調(diào)查報(bào)告,HBsAg攜帶率高達(dá)7.18%,全國(guó)乙肝表面抗原(Hepatitis B Surface Antigen,HBsAg)攜帶者約9300萬(wàn)人,其中轉(zhuǎn)歸為慢性乙肝者2800萬(wàn),幾乎占全國(guó)人口的7%,每年因乙肝導(dǎo)致的相關(guān)死亡病例高達(dá)33萬(wàn)。面對(duì)威脅,合理地預(yù)防接種仍然是目前國(guó)際公認(rèn)的控制傳染病的最有效措施,軍隊(duì)作為一支肩負(fù)重要使命的特殊群體,其預(yù)防接種工作尤其重要。雖然我軍自2006年起對(duì)新兵(學(xué)員)開展0-1-6程序的10μg重組乙型肝炎疫苗預(yù)防接種工作,但近10年軍隊(duì)病毒性肝炎的發(fā)病數(shù),在全軍報(bào)告?zhèn)魅静〉陌l(fā)病序位中,一直高居前3位,乙型病毒性肝炎作為其中占比最高的疾病成為嚴(yán)重威脅軍隊(duì)人群健康的主要傳染病之一;與此同時(shí),隨著國(guó)家計(jì)劃接種范圍的開展,新兵(新學(xué)員)普遍是國(guó)家計(jì)劃免疫的受眾者,大量新入伍人員在入伍前已經(jīng)接種過乙肝疫苗,是否需要全程重復(fù)接種值得關(guān)注。因此,如何加強(qiáng)和完善我軍的免疫規(guī)劃工作,成為我軍后勤衛(wèi)生保障工作的關(guān)注要點(diǎn)。本研究從實(shí)際調(diào)查研究著手,以真實(shí)有效的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)為支撐,全面分析入伍新兵(學(xué)員)的在國(guó)家乙肝計(jì)劃免疫下的免疫背景并做相關(guān)血清抗體的本底水平檢測(cè),以明確軍隊(duì)乙肝疫苗防控工作重點(diǎn);在軍中首次開展先篩檢抗-HBs,再分類接種20μg/ml重組乙型肝炎疫苗的免疫效果觀察,從免疫學(xué)水平完善軍隊(duì)傳染病的免疫策略;最后通過衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析,為綜合探索更優(yōu)的乙肝免疫策略提供全方位的數(shù)據(jù)支持,進(jìn)而達(dá)到有效控制軍隊(duì)傳染病流行的目的。方法1.采用隨機(jī)抽樣方法,抽取基層部隊(duì)及軍校10個(gè)單位2013年新入伍人員作為調(diào)查對(duì)象,通過填寫自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷《乙肝疫苗接種情況個(gè)案調(diào)查表》,獲取新入伍人員的基本資料、既往接種史、傳染病史、過敏史等信息。2.抽取新入伍人員體格復(fù)檢血液標(biāo)本,作為20μg重組乙型肝炎疫苗(釀酒酵母)免疫前血清乙肝抗-HBs本底水平調(diào)查對(duì)象;用ELISA初篩和CLIA復(fù)檢相結(jié)合的方法,檢測(cè)免疫前調(diào)查對(duì)象抗-HBs水平。3.按照免疫前抗-HBs結(jié)果,將研究對(duì)象分為抗-HBs陽(yáng)性、抗-HBs弱陽(yáng)性、抗-HBs陰性三類人群;對(duì)免疫前抗-HBs弱陽(yáng)性和陰性研究對(duì)象,按照0-1-6程序接種20μg重組乙型肝炎疫苗,并分別在3針接種后28天,抽取靜脈血3ml,用ELISA初篩和CLIA復(fù)檢相結(jié)合的方法,檢測(cè)3針免疫后的乙肝表面抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)情況和抗體幾何平均滴度變化情況,并比較接種不同針次后的兩者變化水平,陰性觀察對(duì)象還需檢測(cè)高應(yīng)答反應(yīng)情況。同時(shí)通過疫苗接種后的訪視計(jì)劃,記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。4.用TreeAge Pro V2011軟件,建立全員接種方法和篩檢后分類接種方法決策樹模型和乙肝病毒感染后轉(zhuǎn)歸概率樹模型。再用成本-效益分析法分別計(jì)算兩種免疫方法的凈效益和效益-成本比;在篩檢成本和接種成本不變的情況下,分別將變量接種人數(shù)和年報(bào)告發(fā)病率取不同數(shù)值,做敏感性分析,比較其在兩種接種方法下數(shù)值差異,并做遠(yuǎn)期衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。結(jié)果1.調(diào)查問卷分析:根據(jù)4974份有效《乙肝疫苗免疫情況個(gè)案調(diào)查表》的數(shù)據(jù)顯示,新兵(學(xué)員)年齡分布在16~25歲,平均為19.26歲,有明確乙肝接種史者2914人,占58.58%;無(wú)接種史者963人,占19.36%;接種情況不詳者1097人,占22.06%。2.20μg重組乙型肝炎疫苗免疫前,用ELISA法血清學(xué)初篩和CLIA法復(fù)檢血清標(biāo)本抗-HBs水平,測(cè)得新兵(學(xué)員)乙肝抗體本底水平為:共有5761名抗-HBs陽(yáng)性者,占總血清檢測(cè)人數(shù)的57.03%;1090名抗-HBs弱陽(yáng)性者,占總檢測(cè)人數(shù)的10.79%;3251名抗-HBs陰性者,占32.18%。3.新兵(學(xué)員)20μg重組乙型肝炎疫苗接種后的免疫效果分析:免疫前弱陽(yáng)性觀察對(duì)象1090人,接受3針20μg乙肝疫苗免疫,并分別在乙肝疫苗1、2、3針免疫后采血,抗-HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)率依次為90.24%、97.82%、99.52%,1、2針后測(cè)GMT為1575.92mIU/ml和2144.59mIU/ml;2針接種陽(yáng)轉(zhuǎn)率統(tǒng)計(jì)學(xué)上明顯優(yōu)于1針接種(=25.65,P0.01),3針免疫后與2針免疫后陽(yáng)轉(zhuǎn)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(=4.66,P0.01),2針免疫后GMT值與1針接種后存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-2.372,P0.01)。免疫前抗-HBs陰性研究對(duì)象3251人次,接受3針20μg乙肝疫苗免疫,并分別在乙肝疫苗1、2、3針免疫后采血,抗-HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)依次為78.18%、86.13%和98.72%,3針免疫后的陽(yáng)轉(zhuǎn)率明顯優(yōu)于2針免疫后的陽(yáng)轉(zhuǎn)率(=118.50,P0.01),2針免疫后的陽(yáng)轉(zhuǎn)率明顯優(yōu)于1針免疫后的陽(yáng)轉(zhuǎn)率(=158.09,P0.01),1、2、3針高應(yīng)答反應(yīng)率分別36.96%、56.43%和87.53%,3針免疫后的高應(yīng)答反應(yīng)率明顯優(yōu)于2針免疫后的高應(yīng)答反應(yīng)(=231.07,P0.01),2針免疫后的高應(yīng)答反應(yīng)率優(yōu)于1針免疫后的高應(yīng)答反應(yīng)率(=142.81,P0.01)。乙肝疫苗1~3針免疫后的GMT值分別為101.35mIU/ml、155.81 m IU/ml和747.31 mIU/ml,統(tǒng)計(jì)分析顯示:乙肝疫苗第3針免疫后GMT水平與第2針免疫后GMT水平存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-23.042,P0.01),第2針免疫后GMT水平與第1針免疫后GMT水平存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-3.099,P0.01),其中,第3針接種后GMT數(shù)據(jù)分布更集中于高值區(qū)間,表明其群體免疫效果明顯優(yōu)于第2針接種和第1針接種。本次試驗(yàn)期間,疫苗的總體不良反應(yīng)發(fā)生率為1.97%(95%CI:1.17%~2.89%),未收到三級(jí)(含)及以上不良反應(yīng)報(bào)告。4.通過建立乙肝疫苗接種策略多級(jí)決策樹模型及乙肝病毒感染后轉(zhuǎn)歸概率模型,分別對(duì)全員接種方法和篩檢后分類接種方法進(jìn)行成本效益分析。成本:假設(shè)每年招收新入伍人員20萬(wàn)人,全員接種方法的年成本為:312.00萬(wàn)元,篩檢后分類接種方法的成本為235.73萬(wàn)元。效益:查閱大量包括直接、間接、無(wú)形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的文獻(xiàn),綜合考慮乙肝相關(guān)疾病年經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù),其中急性乙肝、慢性乙肝、失代償性肝硬化、代償性肝硬化、肝細(xì)胞癌、重型肝炎的年經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分別為4.63萬(wàn)元、7.99萬(wàn)元、12.54萬(wàn)元、9.65萬(wàn)元、19.28萬(wàn)元和11.98萬(wàn)元。結(jié)合乙肝病毒感染后各種疾病轉(zhuǎn)歸概率計(jì)算兩種免疫方法的年經(jīng)濟(jì)效益為547.85萬(wàn)元和641.04萬(wàn)元。成本效益分析:按照乙肝疫苗接種策略多級(jí)決策樹模型上顯示的概率計(jì)算,全員接種方法一年內(nèi)預(yù)計(jì)減少發(fā)病人數(shù)106.75人,篩檢后分類接種方法減少發(fā)病人數(shù)124.91人。兩種方法的凈效益分別為228.98萬(wàn)元和393.51萬(wàn)元,效益-成本比分別為1.76和2.72。結(jié)論1.通過調(diào)查問卷和免疫前的抗-HBs檢測(cè),都能說(shuō)明有半數(shù)以上的新入伍人員已經(jīng)接種過乙肝疫苗,并保持有效的抗體水平,入伍后不需再重復(fù)接種乙肝疫苗。2.新兵(學(xué)員)有必要在免疫前先篩檢血清抗-HBs水平,再進(jìn)行分類科學(xué)接種,免疫前血清抗-HBs弱陽(yáng)性對(duì)象選用0-1兩針接種程序,血清抗-HBs陰性對(duì)象選用0-1-6三針接種程序。接種20μg劑型的HepB-SCY可激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生較高水平的抗-HBs,并可有效提高群體的陽(yáng)轉(zhuǎn)率和高應(yīng)答反應(yīng)率。在條件允許情況下,接種20μg劑型的乙型肝炎疫苗,部隊(duì)官兵可以獲得更加高效和持久的免疫保護(hù)。3.篩檢后分類接種方法比全員接種方法在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)上更具優(yōu)勢(shì)。因此,依據(jù)目標(biāo)人群抗-HBs水平的篩檢結(jié)果,分類實(shí)施乙肝疫苗的預(yù)防接種,將顯著提高軍隊(duì)衛(wèi)生防疫經(jīng)費(fèi)的使用效益和乙型肝炎的精準(zhǔn)防控水平。
【圖文】：

圖 1 1992 年和 2006 年隨年齡分組 HBsAg 和抗-HBc 變化情況[30]2014 年的全國(guó)乙型病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，全國(guó) 29 歲以下年齡組人群 HBsAg 攜帶率呈持續(xù)、顯著降低趨勢(shì)，，全國(guó)＜5 歲、6～18 歲和 18～49歲人群的 NBBAg 攜帶率分別為 0.00%、0.00%和 4.00%，較 2006 年血清學(xué)調(diào)查同年全國(guó)＜4 5～14 歲和 15～29歲HBsAg 0.32% 0.94%和 4.38%

圖 2 2006～2015 年全軍病毒性肝炎報(bào)告發(fā)病數(shù)依據(jù)02006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
【學(xué)位授予單位】：軍事科學(xué)院
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號(hào)】：R82

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