【摘要】：我國是乙肝病毒感染中高流行區(qū),依據衛(wèi)生部2006年全國人口血清調查報告,HBsAg攜帶率高達7.18%,全國乙肝表面抗原(Hepatitis B Surface Antigen,HBsAg)攜帶者約9300萬人,其中轉歸為慢性乙肝者2800萬,幾乎占全國人口的7%,每年因乙肝導致的相關死亡病例高達33萬。面對威脅,合理地預防接種仍然是目前國際公認的控制傳染病的最有效措施,軍隊作為一支肩負重要使命的特殊群體,其預防接種工作尤其重要。雖然我軍自2006年起對新兵(學員)開展0-1-6程序的10μg重組乙型肝炎疫苗預防接種工作,但近10年軍隊病毒性肝炎的發(fā)病數,在全軍報告?zhèn)魅静〉陌l(fā)病序位中,一直高居前3位,乙型病毒性肝炎作為其中占比最高的疾病成為嚴重威脅軍隊人群健康的主要傳染病之一;與此同時,隨著國家計劃接種范圍的開展,新兵(新學員)普遍是國家計劃免疫的受眾者,大量新入伍人員在入伍前已經接種過乙肝疫苗,是否需要全程重復接種值得關注。因此,如何加強和完善我軍的免疫規(guī)劃工作,成為我軍后勤衛(wèi)生保障工作的關注要點。本研究從實際調查研究著手,以真實有效的實驗數據為支撐,全面分析入伍新兵(學員)的在國家乙肝計劃免疫下的免疫背景并做相關血清抗體的本底水平檢測,以明確軍隊乙肝疫苗防控工作重點;在軍中首次開展先篩檢抗-HBs,再分類接種20μg/ml重組乙型肝炎疫苗的免疫效果觀察,從免疫學水平完善軍隊傳染病的免疫策略;最后通過衛(wèi)生經濟學分析,為綜合探索更優(yōu)的乙肝免疫策略提供全方位的數據支持,進而達到有效控制軍隊傳染病流行的目的。方法1.采用隨機抽樣方法,抽取基層部隊及軍校10個單位2013年新入伍人員作為調查對象,通過填寫自行設計的調查問卷《乙肝疫苗接種情況個案調查表》,獲取新入伍人員的基本資料、既往接種史、傳染病史、過敏史等信息。2.抽取新入伍人員體格復檢血液標本,作為20μg重組乙型肝炎疫苗(釀酒酵母)免疫前血清乙肝抗-HBs本底水平調查對象;用ELISA初篩和CLIA復檢相結合的方法,檢測免疫前調查對象抗-HBs水平。3.按照免疫前抗-HBs結果,將研究對象分為抗-HBs陽性、抗-HBs弱陽性、抗-HBs陰性三類人群;對免疫前抗-HBs弱陽性和陰性研究對象,按照0-1-6程序接種20μg重組乙型肝炎疫苗,并分別在3針接種后28天,抽取靜脈血3ml,用ELISA初篩和CLIA復檢相結合的方法,檢測3針免疫后的乙肝表面抗體陽轉情況和抗體幾何平均滴度變化情況,并比較接種不同針次后的兩者變化水平,陰性觀察對象還需檢測高應答反應情況。同時通過疫苗接種后的訪視計劃,記錄不良反應發(fā)生情況。4.用TreeAge Pro V2011軟件,建立全員接種方法和篩檢后分類接種方法決策樹模型和乙肝病毒感染后轉歸概率樹模型。再用成本-效益分析法分別計算兩種免疫方法的凈效益和效益-成本比;在篩檢成本和接種成本不變的情況下,分別將變量接種人數和年報告發(fā)病率取不同數值,做敏感性分析,比較其在兩種接種方法下數值差異,并做遠期衛(wèi)生經濟學評價。結果1.調查問卷分析:根據4974份有效《乙肝疫苗免疫情況個案調查表》的數據顯示,新兵(學員)年齡分布在16~25歲,平均為19.26歲,有明確乙肝接種史者2914人,占58.58%;無接種史者963人,占19.36%;接種情況不詳者1097人,占22.06%。2.20μg重組乙型肝炎疫苗免疫前,用ELISA法血清學初篩和CLIA法復檢血清標本抗-HBs水平,測得新兵(學員)乙肝抗體本底水平為:共有5761名抗-HBs陽性者,占總血清檢測人數的57.03%;1090名抗-HBs弱陽性者,占總檢測人數的10.79%;3251名抗-HBs陰性者,占32.18%。3.新兵(學員)20μg重組乙型肝炎疫苗接種后的免疫效果分析:免疫前弱陽性觀察對象1090人,接受3針20μg乙肝疫苗免疫,并分別在乙肝疫苗1、2、3針免疫后采血,抗-HBs陽轉率依次為90.24%、97.82%、99.52%,1、2針后測GMT為1575.92mIU/ml和2144.59mIU/ml;2針接種陽轉率統(tǒng)計學上明顯優(yōu)于1針接種(=25.65,P0.01),3針免疫后與2針免疫后陽轉率無統(tǒng)計學差異(=4.66,P0.01),2針免疫后GMT值與1針接種后存在統(tǒng)計學差異(Z=-2.372,P0.01)。免疫前抗-HBs陰性研究對象3251人次,接受3針20μg乙肝疫苗免疫,并分別在乙肝疫苗1、2、3針免疫后采血,抗-HBs陽轉依次為78.18%、86.13%和98.72%,3針免疫后的陽轉率明顯優(yōu)于2針免疫后的陽轉率(=118.50,P0.01),2針免疫后的陽轉率明顯優(yōu)于1針免疫后的陽轉率(=158.09,P0.01),1、2、3針高應答反應率分別36.96%、56.43%和87.53%,3針免疫后的高應答反應率明顯優(yōu)于2針免疫后的高應答反應(=231.07,P0.01),2針免疫后的高應答反應率優(yōu)于1針免疫后的高應答反應率(=142.81,P0.01)。乙肝疫苗1~3針免疫后的GMT值分別為101.35mIU/ml、155.81 m IU/ml和747.31 mIU/ml,統(tǒng)計分析顯示:乙肝疫苗第3針免疫后GMT水平與第2針免疫后GMT水平存在統(tǒng)計學差異(Z=-23.042,P0.01),第2針免疫后GMT水平與第1針免疫后GMT水平存在統(tǒng)計學差異(Z=-3.099,P0.01),其中,第3針接種后GMT數據分布更集中于高值區(qū)間,表明其群體免疫效果明顯優(yōu)于第2針接種和第1針接種。本次試驗期間,疫苗的總體不良反應發(fā)生率為1.97%(95%CI:1.17%~2.89%),未收到三級(含)及以上不良反應報告。4.通過建立乙肝疫苗接種策略多級決策樹模型及乙肝病毒感染后轉歸概率模型,分別對全員接種方法和篩檢后分類接種方法進行成本效益分析。成本:假設每年招收新入伍人員20萬人,全員接種方法的年成本為:312.00萬元,篩檢后分類接種方法的成本為235.73萬元。效益:查閱大量包括直接、間接、無形經濟負擔的文獻,綜合考慮乙肝相關疾病年經濟負擔數據,其中急性乙肝、慢性乙肝、失代償性肝硬化、代償性肝硬化、肝細胞癌、重型肝炎的年經濟負擔分別為4.63萬元、7.99萬元、12.54萬元、9.65萬元、19.28萬元和11.98萬元。結合乙肝病毒感染后各種疾病轉歸概率計算兩種免疫方法的年經濟效益為547.85萬元和641.04萬元。成本效益分析:按照乙肝疫苗接種策略多級決策樹模型上顯示的概率計算,全員接種方法一年內預計減少發(fā)病人數106.75人,篩檢后分類接種方法減少發(fā)病人數124.91人。兩種方法的凈效益分別為228.98萬元和393.51萬元,效益-成本比分別為1.76和2.72。結論1.通過調查問卷和免疫前的抗-HBs檢測,都能說明有半數以上的新入伍人員已經接種過乙肝疫苗,并保持有效的抗體水平,入伍后不需再重復接種乙肝疫苗。2.新兵(學員)有必要在免疫前先篩檢血清抗-HBs水平,再進行分類科學接種,免疫前血清抗-HBs弱陽性對象選用0-1兩針接種程序,血清抗-HBs陰性對象選用0-1-6三針接種程序。接種20μg劑型的HepB-SCY可激發(fā)機體產生較高水平的抗-HBs,并可有效提高群體的陽轉率和高應答反應率。在條件允許情況下,接種20μg劑型的乙型肝炎疫苗,部隊官兵可以獲得更加高效和持久的免疫保護。3.篩檢后分類接種方法比全員接種方法在衛(wèi)生經濟學上更具優(yōu)勢。因此,依據目標人群抗-HBs水平的篩檢結果,分類實施乙肝疫苗的預防接種,將顯著提高軍隊衛(wèi)生防疫經費的使用效益和乙型肝炎的精準防控水平。
【圖文】：

圖 1 1992 年和 2006 年隨年齡分組 HBsAg 和抗-HBc 變化情況[30]2014 年的全國乙型病毒性肝炎血清流行病學調查結果顯示，全國 29 歲以下年齡組人群 HBsAg 攜帶率呈持續(xù)、顯著降低趨勢，，全國＜5 歲、6～18 歲和 18～49歲人群的 NBBAg 攜帶率分別為 0.00%、0.00%和 4.00%，較 2006 年血清學調查同年全國＜4 5～14 歲和 15～29歲HBsAg 0.32% 0.94%和 4.38%

圖 2 2006～2015 年全軍病毒性肝炎報告發(fā)病數依據02006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
【學位授予單位】：軍事科學院
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2018
【分類號】：R82

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本文編號：2626525