目的探討解決按病種付費(fèi)支付方式下各決策者的利益沖突,推動(dòng)我國醫(yī)保支付制度改革。方法立足利益相關(guān)者理論,描述按病種付費(fèi)支付方式下的利益沖突主體,借助網(wǎng)絡(luò)層次分析法計(jì)算得到各沖突方的策略權(quán)重排序,最終構(gòu)建GMCR-ANP模型,尋求按病種付費(fèi)方式下各利益主體博弈的均衡解,以模擬和預(yù)測沖突事態(tài)的發(fā)展過程及結(jié)果。結(jié)果在政府規(guī)范醫(yī)保報(bào)銷制度、嚴(yán)格考察各方醫(yī)保費(fèi)用使用情況下,醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會(huì)嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用,進(jìn)而醫(yī)療服務(wù)提供者會(huì)放棄盲目逐利,參保者也會(huì)規(guī)范就醫(yī)行為,避免盲目消費(fèi),此時(shí)政府會(huì)加大醫(yī)保基金投入,最終達(dá)到平衡各方利益沖突的均衡狀態(tài)。結(jié)論按病種付費(fèi)要想取得長遠(yuǎn)發(fā)展,離不開各利益相關(guān)者的協(xié)同治理。對此,參保者應(yīng)加強(qiáng)認(rèn)知,避免盲目消費(fèi);醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)加強(qiáng)成本控制意識,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為;醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用,提升醫(yī)�；鸨O(jiān)管能力;政府應(yīng)規(guī)范醫(yī)保報(bào)銷制度,加大醫(yī)保基金投入。 

【文章來源】：中國醫(yī)院管理. 2020,40(09)北大核心

【文章頁數(shù)】：5 頁

【部分圖文】：

利益相關(guān)者關(guān)系

有時(shí)受某些因素影響，決策者改變自身策略而其他決策者保持策略不變時(shí)，會(huì)使得當(dāng)前狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N狀態(tài)，稱之為“狀態(tài)轉(zhuǎn)移”。例如，當(dāng)醫(yī)療服務(wù)提供者（DM2）、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（DM3）及政府（DM4）維持策略不變，參保者（DM1）采取策略(1）加強(qiáng)認(rèn)知，避免盲目消費(fèi)，規(guī)范就醫(yī)行為，可使沖突由狀態(tài)1轉(zhuǎn)移到狀態(tài)13。具體狀態(tài)轉(zhuǎn)移圖見圖2。其中，圓圈表示可行狀態(tài)，圓圈中的數(shù)字表示狀態(tài)序號，箭頭則表示決策者狀態(tài)轉(zhuǎn)移的方向。2.4 決策者的偏好

沖突的穩(wěn)定性刻畫了決策者的行為模式，如果決策者在某一狀態(tài)點(diǎn)處不會(huì)單方面改進(jìn)到更優(yōu)狀態(tài)，那么該狀態(tài)就被稱為此決策者的穩(wěn)定狀態(tài)點(diǎn)。如果某一狀態(tài)對所有決策者來說都穩(wěn)定的，那么該狀態(tài)被稱為沖突均衡[17]。借助GMCR II軟件計(jì)算得出的，僅有狀態(tài)24(YNYNYNYY)在Nash、GMR、SMR和SEQ4種穩(wěn)定性定義下都是均衡解。該狀態(tài)表明參保者采取“加強(qiáng)認(rèn)知，避免盲目消費(fèi)，規(guī)范就醫(yī)行為”的策略，醫(yī)療服務(wù)提供者采取“積極配合醫(yī)保支付方式改革，加強(qiáng)成本控制意識，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為”的策略，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采取“嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用，提升醫(yī)�；鸨O(jiān)管能力跟效率”的策略，政府采取“加大醫(yī)�；鹜度搿迸c“規(guī)范醫(yī)保報(bào)銷制度，嚴(yán)格考察各方醫(yī)保費(fèi)用使用情況”的策略。沖突演化過程如表3所示，有向箭頭表示決策者通過改變自身策略使當(dāng)前狀態(tài)轉(zhuǎn)移成為對其更佳的狀態(tài)。其中狀態(tài)1是該沖突的初始狀態(tài)，表示參保者選擇維持現(xiàn)狀甚至設(shè)法騙取醫(yī)�；�；醫(yī)療服務(wù)提供者選擇盲目追求經(jīng)濟(jì)利益；醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)選擇對醫(yī)療服務(wù)提供者的盲目追利行為視而不見甚至與醫(yī)院合謀套取醫(yī)保資金；政府面對參保者騙保、醫(yī)療服務(wù)提供者逐利以及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)瀆職的行為采取規(guī)范醫(yī)保報(bào)銷制度，嚴(yán)格考察各方醫(yī)保費(fèi)用使用情況而不加大醫(yī)�；鹜度氲牟呗浴Ｓ捎谡�(guī)范了醫(yī)保報(bào)銷制度，并嚴(yán)格考察醫(yī)保費(fèi)用的使用情況，使得醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)放棄與醫(yī)療服務(wù)提供者合謀，開始嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用，提升醫(yī)�；鸨O(jiān)管能力跟效率，因此該沖突由狀態(tài)1轉(zhuǎn)移到了狀態(tài)4；醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)的這一改變使得醫(yī)療服務(wù)提供者無法繼續(xù)盲目追求利益，轉(zhuǎn)而積極配合醫(yī)保支付方式改革，加強(qiáng)成本控制意識，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，此時(shí)狀態(tài)由4轉(zhuǎn)移到了10；面對政府制度的規(guī)范，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的嚴(yán)格控制與監(jiān)督以及醫(yī)療服務(wù)提供者醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范，參保者很難騙取醫(yī)�；穑D(zhuǎn)而選擇加強(qiáng)認(rèn)知，避免盲目消費(fèi)，規(guī)范就醫(yī)行為，這就使該沖突狀態(tài)又由10轉(zhuǎn)移到22；鑒于其他決策者的積極配合，政府改變最初不加大醫(yī)保基金投入的態(tài)度，最終使沖突轉(zhuǎn)移到了狀態(tài)24，在此狀態(tài)下，所有決策者都無法單方面改進(jìn)到更優(yōu)狀態(tài)，沖突形成均衡。


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