【摘要】：目的通過應(yīng)用醫(yī)保院內(nèi)智能化監(jiān)管平臺(tái),分析醫(yī)保院內(nèi)智能審核系統(tǒng)的架構(gòu),功能以及運(yùn)行流程,挖掘拒付原因,將醫(yī)�？劭畹娘L(fēng)險(xiǎn)控制在院內(nèi)。并利用數(shù)據(jù)分析醫(yī)保院內(nèi)智能審核系統(tǒng)應(yīng)用的前后效果,說明系統(tǒng)的使用效果并發(fā)現(xiàn)問題,提出相應(yīng)對策建議。方法通過國內(nèi)外文獻(xiàn)綜述研究,指導(dǎo)整體研究。分析醫(yī)保院內(nèi)智能審核系統(tǒng)應(yīng)用前、后期滿意度問卷調(diào)查獲得的數(shù)據(jù),運(yùn)用SPSS19.0和Excel 2013進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗和分析,數(shù)據(jù)分析方法包括描述性統(tǒng)計(jì)分析,相關(guān)性分析和T檢驗(yàn)。對醫(yī)保院內(nèi)智能審核系統(tǒng)進(jìn)行使用效果分析,數(shù)據(jù)分析使用描述性統(tǒng)計(jì)分析的方法。結(jié)果1)醫(yī)保院內(nèi)智能審核系統(tǒng)應(yīng)用前、后期滿意度分析顯示,第二次護(hù)士滿意度調(diào)查與第一次相比,除系統(tǒng)的安全性維度外,各維度得分均有所上升,總分均值也有顯著提升。2)通過對某市醫(yī)保中心審核數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn),“一次性耗材”、“超限定頻次”、“藥品限病種”三大主要扣款規(guī)則,自系統(tǒng)運(yùn)行以來扣款降低,據(jù)統(tǒng)計(jì)2017年1-11月市醫(yī)保中心終審扣款費(fèi)用共33.78萬元,2018年同時(shí)期共扣款31.64萬元,降幅約為6.34%。3)分析醫(yī)保院內(nèi)智能審核系統(tǒng)內(nèi)診療項(xiàng)目審核數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),醫(yī)院總收入中醫(yī)�；颊呔歪t(yī)費(fèi)用所占比例逐年上升,2017年度比2016年度同比上漲22.43%。院內(nèi)各項(xiàng)規(guī)則違規(guī)率雖有波動(dòng),但總體呈穩(wěn)步下降趨勢,同時(shí)發(fā)現(xiàn)院內(nèi)“藥品限病種”規(guī)則違規(guī)情況尤為突出,占全院違規(guī)金額的85.57%,違規(guī)科室較為集中。4)理療項(xiàng)目審核數(shù)據(jù)分析得出“十五天再入院”規(guī)則違規(guī)現(xiàn)象較嚴(yán)峻,“氣壓治療”超限定頻次和“超三種以上理療項(xiàng)目”管理較好。結(jié)論醫(yī)保院內(nèi)智能審核系統(tǒng)應(yīng)用以來,已基本達(dá)到降低拒付風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)期目標(biāo);系統(tǒng)應(yīng)用前、后期滿意度得分存在顯著差異,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;系統(tǒng)應(yīng)用后醫(yī)保中心拒付費(fèi)用呈下降趨勢;分析系統(tǒng)院內(nèi)審核數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)仍存在問題,應(yīng)及時(shí)改進(jìn),增強(qiáng)培訓(xùn)。圖19幅;表15個(gè);參45篇。
【學(xué)位授予單位】：華北理工大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類號(hào)】：F842.684;R197.3
【圖文】：

第 3 章 醫(yī)保院內(nèi)智能審核系統(tǒng)使用效果分析表 1 被調(diào)查者整體滿意度頻數(shù)分布able1 Frequency distribution of overall satisfaction of respondents 頻數(shù) 頻率（%） 累計(jì)頻90） 7 5.93 ） 84 71.19 759） 26 22.03 99） 1 0.85 1-19） 0 0.00 1118 100.00

華北理工大學(xué)碩士學(xué)位論文表 4 被調(diào)查者整體滿意度頻數(shù)分布Table4 Frequency distribution of overall satisfaction of respondents分） 頻數(shù) 頻率（%） 累80-90） 9 7.63 -79） 91 77.12 40-59） 18 15.25 0-39） 0 0.00 （0-19） 0 0.00 118 100.00

表 9 2016 至 2018 年 11 月份一次性耗材違規(guī)費(fèi)用對比（單位：萬元omparison of the expense of the violation for disposable consumables froNovember 2018 (unit: ten thousand yuan)2016 年 2017 年 月 5986.70 5048.75 月 13735.10 14490.67 月 9501.74 46721.15 月 9298.52 51361.20 月 8612.61 19371.07 月 18016.65 11682.13 月 1466.90 13722.02 月 3610.15 39944.35 月 3244.87 12832.92 1月 2661.90 3214.00 月 9504.01 9903.70 月 32633.88 12832.92 計(jì) 118273.03 241124.88 3

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2754052