【摘要】：目的:了解某省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理現(xiàn)狀,探討病歷管理過程中的幾個(gè)法律問題,提出對(duì)策和建議,希望借此可以提高某省醫(yī)務(wù)人員的病歷管理意識(shí)和法律意識(shí),并為進(jìn)一步提高某省病歷管理水平提供依據(jù),為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷管理提供借鑒。方法:本研究綜合采用了現(xiàn)況研究法、文獻(xiàn)分析法和專家訪談法等多種研究方法,對(duì)某省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查并評(píng)價(jià),并根據(jù)病歷管理現(xiàn)狀對(duì)當(dāng)前病歷管理過程中存在的法律問題進(jìn)行探討。結(jié)果:⑴病案室設(shè)置情況:20.6%病案室為獨(dú)立科室,79.4%屬于二級(jí)科室。⑵病案室工作人員配置情況:性別:男:女為1:3.27。職稱:主要是中級(jí)和初級(jí)職稱。專業(yè):以護(hù)理、臨床專業(yè)居多。學(xué)歷:以大專、本科為主。⑶各醫(yī)院病歷管理基本概況:(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷管理的重視程度:僅17.6%的醫(yī)院對(duì)病歷管理非常重視,44.1%重視程度一般,29.4%重視程度不足,8.8%很不重視;(2)各醫(yī)院病歷管理相關(guān)指標(biāo):35.3%的醫(yī)院甲級(jí)病案率≥90%;14.7%的醫(yī)院出院病歷按期歸檔率≥90%;5.9%的醫(yī)院病案返修率2%;(3)病歷信息化管理情況:70.6%的醫(yī)院使用電子病歷,所有醫(yī)院均無無紙化病歷管理、病案條形碼管理和病案追蹤系統(tǒng);(4)各醫(yī)院病歷復(fù)印內(nèi)容:82.4%的醫(yī)院僅復(fù)印客觀病歷、2.9%的醫(yī)院復(fù)印全套病歷、14.7%的醫(yī)院有時(shí)復(fù)印客觀病歷有時(shí)復(fù)印全套病歷;(5)各醫(yī)院病歷封存要求:各醫(yī)院對(duì)封存主體、封存載體、封存期限有不同要求。⑷醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷管理的認(rèn)識(shí)情況:(1)醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)的認(rèn)識(shí):大多數(shù)認(rèn)為病歷書寫、病歷保管、病歷復(fù)印、病歷封存、病歷利用等是病歷管理重點(diǎn)環(huán)節(jié);(2)醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷管理相關(guān)知識(shí)的知曉情況:醫(yī)護(hù)人員對(duì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013版)》等法律法規(guī)知曉率為22.2%。(3)醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷所有權(quán)歸屬的認(rèn)識(shí):對(duì)門診病歷所有權(quán)、住院病歷所有權(quán)歸屬認(rèn)識(shí)各不相同;(4)醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷書寫主要共性問題的認(rèn)識(shí):主要包括未履行書面的知情同意手續(xù)或知情同意書填寫不全、環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控不到位、醫(yī)護(hù)簽名不及時(shí)或漏填、醫(yī)護(hù)記錄不一致等;(5)醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷保管主要共性問題的認(rèn)識(shí):主要包括病歷資料不及時(shí)歸檔、病歷資料被偷盜搶、借閱遺失、遺棄損毀、保管轉(zhuǎn)移;(6)醫(yī)護(hù)人員對(duì)瑕疵病歷及其法律效力的認(rèn)識(shí):對(duì)何為瑕疵病歷有所了解,但對(duì)其法律效力不清楚;(7)醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷書寫如何體現(xiàn)患者知情同意權(quán)的認(rèn)識(shí):對(duì)告知義務(wù)均了解,但對(duì)告知對(duì)象、告知時(shí)間、告知內(nèi)容、告知方式等了解都非常片面。結(jié)論:通過對(duì)某省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn),當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷管理已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展,病歷管理模式混亂,專職管理人員匱乏,書寫質(zhì)量不高、醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)淡漠。病歷管理存在以下法律問題:(1)病歷所有權(quán)歸屬不明確;(2)病歷書寫存在法律隱患;(3)病歷保管遺失;(4)病歷復(fù)印內(nèi)容含糊;(5)病歷封存的主體、病歷封存的載體和病歷封存的時(shí)間皆存在爭議;(6)瑕疵病歷使用問題;(7)醫(yī)護(hù)人員告知義務(wù)不能通過病歷較好體現(xiàn)。本研究通過對(duì)某省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理現(xiàn)狀以及病歷管理中存在的法律問題進(jìn)行分析,對(duì)目前立法空白或立法存在矛盾的相關(guān)法律問題提出意見和看法,并指出病歷管理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)如何加強(qiáng)病歷管理,規(guī)避醫(yī)患矛盾,具有一定的理論意義和實(shí)用價(jià)值。
【學(xué)位授予單位】：安徽醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號(hào)】：D922.16;R197.323

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本文編號(hào)：2736285