本文關(guān)鍵詞：濰坊市公立醫(yī)院管理體制改革剖析，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

作者：上海交通大學(xué)安泰經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院趙明等

自20世紀(jì)80年代以來，許多國家在不斷上升的醫(yī)療成本壓力和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)低效率的困擾下紛紛通過轉(zhuǎn)變政府職能及其與公立醫(yī)院的關(guān)系，推進(jìn)公立醫(yī)院的管理體制改革川。改革開放后，我國在有限的財(cái)政約束下，為了促進(jìn)公立醫(yī)院自身的發(fā)展，增強(qiáng)其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給能力，曾一度弱化政府的籌資和宏觀調(diào)控職能。公立醫(yī)院在缺乏有效規(guī)制的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中呈現(xiàn)出較強(qiáng)的趨利性，未能充分體現(xiàn)其具有一定福利性質(zhì)的公益性社會(huì)職能，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲失控，社會(huì)就醫(yī)問題嚴(yán)重。

1、淮坊市公立醫(yī)院管理體制改革的背景

改革開放以來，山東省濰坊市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展迅速，全市擁有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)1625個(gè)，資產(chǎn)總值55.6億元，業(yè)務(wù)用房159萬m2。衛(wèi)生職工總數(shù)32928人。到2005年，全市嬰兒死亡率降低到5.78%，孕產(chǎn)婦死亡率為12.63/10萬，全市人均期望壽命達(dá)71.8歲。法定報(bào)告?zhèn)魅静“l(fā)病率較“九五”期末下降了6%,“十五”期間未發(fā)生傳染病暴發(fā)流行。

同時(shí)，與全國大多數(shù)地方一樣，隨著公立醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)大，濰坊市的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用逐年攀升，高昂的費(fèi)用不僅抑制了群眾真實(shí)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，并且嚴(yán)重影響了公立醫(yī)院社會(huì)職能的全面實(shí)現(xiàn)針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中出現(xiàn)的問題，濰坊市政府在上級(jí)政府的大力支持和相關(guān)部門的密切配合下，試圖從政府對(duì)公立醫(yī)院的管理組織體系人手，通過理清公立醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)各部門的權(quán)責(zé)利和相互關(guān)系，以提高政府對(duì)公立醫(yī)院的管理效率，并從體制上推進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部的管理改革，改善公立醫(yī)院運(yùn)行的效率和社會(huì)效應(yīng)。

長期以來，濰坊市公立醫(yī)院的干部制度、人事制度、分配制度和監(jiān)督機(jī)制僵化，一直保持計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)，人事、組織等部門“多頭管理”公立醫(yī)院的管理形式，形成了可謂“五龍治水”的局面。政府與公立醫(yī)院的職能劃分不清，醫(yī)院的用人機(jī)制和分配機(jī)制不合理成為濰坊市公立醫(yī)院管理體制上的主要問題。第一政府有關(guān)部門該管的，如資產(chǎn)監(jiān)管、發(fā)展規(guī)劃、重大決策等，由于種種原因沒有完全管起來；不該管的，如干部用人、分配權(quán)等，卻都?xì)w屬有關(guān)部門，管得太多、太死。第二，醫(yī)院該有的權(quán)力沒有，比如自主經(jīng)營權(quán)的缺乏；不該有的權(quán)力院長卻說了算，比如基建項(xiàng)目、購買大型設(shè)備等，醫(yī)院運(yùn)行缺乏嚴(yán)格的把關(guān)和監(jiān)督。第三，在用人機(jī)制上，干部人事管理實(shí)行終身制、任用制，干部只能上不能下，員工只能進(jìn)不能出．人才流通不暢。第四，分配制度不科學(xué)。一方面，醫(yī)生的收人未能充分體現(xiàn)其勞動(dòng)價(jià)值，該得的得不到，不該得的卻拿得過多；另一方面，醫(yī)院的業(yè)務(wù)收人與醫(yī)生個(gè)人收人直接掛鉤，帶來了診療行為的扭曲，嚴(yán)重影響了衛(wèi)生資源的合理分配。第五，政府對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管責(zé)任沒有理清，導(dǎo)致醫(yī)院管理責(zé)任未能落實(shí)，出了問題相互推諉，醫(yī)院服務(wù)水平和醫(yī)療質(zhì)量難以提高。濰坊市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)談起改革的初衷時(shí)說，改革就是要實(shí)現(xiàn)“權(quán)力歸隊(duì)，責(zé)任到位”，促進(jìn)衛(wèi)生行政部門責(zé)任的落實(shí)。

2、淮坊市政府所屬公立醫(yī)院管理體制改革的主要內(nèi)容

山東省濰坊市衛(wèi)生部門積極探索新型的公立醫(yī)療管理體制，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理體系、干部制度、人事制度、分配制度、收費(fèi)制度和監(jiān)督機(jī)制等幾個(gè)方面進(jìn)行了有益的嘗試，其主要做法如下：

2.1改革管理組織體系，由衛(wèi)生行政部門歸口管理公立醫(yī)院

為了解決各行政部門權(quán)責(zé)不清所導(dǎo)致的公立醫(yī)院管理不到位的問題，濰坊市衛(wèi)生局?jǐn)M建立隸屬于同級(jí)衛(wèi)生行政部門的醫(yī)院管理中心對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面管理。2005年12月6日，濰坊市委、市政府印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加快衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與改革的意見》濰發(fā)[2005]33號(hào)，對(duì)衛(wèi)生行政部門的職能做出了政策規(guī)定。針對(duì)公立醫(yī)院的多頭管理和政府管理缺位現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生的問題，將原來分屬于不同政府部門的公立醫(yī)院管理職能統(tǒng)一由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)，以便理順政府部門與公立醫(yī)院的關(guān)系，確保政府監(jiān)管職能的落實(shí)。

濰坊公立醫(yī)院外部管理的組織體系具有其鮮明的特征：衛(wèi)生行政部門成為衛(wèi)生事業(yè)的樞紐，既負(fù)責(zé)在服從上級(jí)政府宏觀調(diào)控的基礎(chǔ)上與財(cái)政、組織、人事、醫(yī)保的協(xié)調(diào)，又承擔(dān)了對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)督和支持的職能。這種組織構(gòu)架的優(yōu)點(diǎn)主要表現(xiàn)在2個(gè)方面：

2.1.1理順了政府各行政部門對(duì)公立醫(yī)院管理的關(guān)系過去，在制度設(shè)計(jì)上，出于權(quán)利的有效分配并相互制衡考慮，將管資產(chǎn)和管人、管事相對(duì)分開，這種機(jī)制對(duì)整體權(quán)力是一種侵蝕，有可能導(dǎo)致權(quán)力弱化和變形。國有資產(chǎn)管理最后無人負(fù)責(zé)，是因?yàn)楣⑨t(yī)院的人、財(cái)、物分屬有關(guān)部門管理，責(zé)任不清；衛(wèi)生行政部門不管人、財(cái)，只管事，政府衛(wèi)生工作落實(shí)的難度較大。改革保持了衛(wèi)生事業(yè)的系統(tǒng)性，利于溝通協(xié)調(diào)，避免了內(nèi)耗，提高了工作效率，降低了管理成本；由于“權(quán)力歸隊(duì)”，組織、人事、財(cái)政等部門不再直接面對(duì)醫(yī)院，衛(wèi)生局也沒有分設(shè)新的機(jī)構(gòu)，這樣，面對(duì)公立醫(yī)院的就是衛(wèi)生局一個(gè)機(jī)構(gòu)，從而有利于做到指導(dǎo)、考核、監(jiān)管等標(biāo)準(zhǔn)上的統(tǒng)一，使公立醫(yī)院的管理執(zhí)行起來順暢、平穩(wěn)、有序。同時(shí)，濰坊市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法中心是一個(gè)與醫(yī)院管理中心平行的機(jī)構(gòu)，由它對(duì)不同性質(zhì)的醫(yī)院統(tǒng)一進(jìn)行全行業(yè)監(jiān)管，從制度設(shè)計(jì)上體現(xiàn)了對(duì)公立醫(yī)院監(jiān)管的公平性，也有利于對(duì)公立醫(yī)院監(jiān)管的真正落實(shí)［2］。

2.1.2有效地緩解了“多頭管理’，的問題濰坊市公立醫(yī)院多頭管理局面形成的初衷是為了加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部各項(xiàng)事務(wù)的管理，由組織部管干部，人事局管人，財(cái)政局管錢，國資委管物，衛(wèi)生局管日常事務(wù)；同時(shí)，由衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)、工商、質(zhì)監(jiān)和勞動(dòng)等部門共同監(jiān)督公立醫(yī)院。多頭管理從某種程度上可以加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的有效約束，規(guī)范其行為，但由于各部門權(quán)責(zé)不清，多頭管理最終導(dǎo)致難以形成管人、管事、管資產(chǎn)相結(jié)合的統(tǒng)一體，反而使得人、財(cái)、物互相掣肘，公立醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)效率低下。多頭管理一方面使公立醫(yī)院的管理過死，醫(yī)院缺乏應(yīng)有的權(quán)利和職能；另一方面也導(dǎo)致了“空白領(lǐng)域”無人管理，問題無人負(fù)責(zé)或責(zé)任單位沒有充分調(diào)動(dòng)各方資源的權(quán)限導(dǎo)致問題無法解決等矛盾。多頭管理導(dǎo)致管理失靈的原因在濰坊市的公立醫(yī)院體系中主要表現(xiàn)在2個(gè)方面：

第一，管理權(quán)力的越位與錯(cuò)位。在非垂直化的管理模式中，平行的行政部門之間的權(quán)力安排不當(dāng)將有可能導(dǎo)致越位與錯(cuò)位所帶來的管理失效。在公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)和人事制度安排中，醫(yī)院院長由組織部任命與考核，院長對(duì)組織部負(fù)責(zé)，導(dǎo)致衛(wèi)生行政部門的政策措施難以在醫(yī)院中得到有效貫徹；同時(shí)，醫(yī)院內(nèi)部的科室主任由衛(wèi)生部門而非院長任命，院長對(duì)科室主任的監(jiān)管力度弱化，醫(yī)院缺乏應(yīng)有的用人權(quán)和分配權(quán)，難以建立有效的自我管理、自我激勵(lì)、自我約束、自我改進(jìn)的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，使得其內(nèi)部的運(yùn)營效率低下。

第二，管理職能的交*與重復(fù)。由于多個(gè)部門參與對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管，各部門的職責(zé)范圍界定不清將帶來不同部門管理職能的重復(fù)。由于不同行政部門的政策目標(biāo)有所不同，公立醫(yī)院在面臨多個(gè)管理者時(shí)往往無所適從，或者白行其是。“管辦多體’：導(dǎo)致監(jiān)管主體缺位，醫(yī)院發(fā)展失去控制。如何將作為公立醫(yī)院所有者政府的權(quán)力真正統(tǒng)一起來，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院所有者政府的權(quán)力不僅不缺位，而且也不越位，就成了公立醫(yī)院管理體制改革的關(guān)鍵所在。濰坊市將各種所有者所需要的權(quán)力集中在衛(wèi)生局下設(shè)的事業(yè)單位―醫(yī)院管理中心，讓醫(yī)院管理中心作為出資人代表來行使舉辦公立醫(yī)院的責(zé)任；醫(yī)院院長作為經(jīng)理人來具體管理公立醫(yī)院的日常事務(wù)；衛(wèi)生局作為政府行政部門對(duì)醫(yī)院管理中心的業(yè)績(jī)進(jìn)行監(jiān)管；醫(yī)院管理中心作為政府的代理人管理公立醫(yī)院，選聘醫(yī)院院長、考核院長工作績(jī)效、審核醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略；院長組建醫(yī)院管理層，選聘科主任，制定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略。這種組織構(gòu)架理順了從政府到公立醫(yī)院內(nèi)部管理層之間的關(guān)系，減少了對(duì)公立醫(yī)院的多方行政束縛，有利于進(jìn)一步推進(jìn)“政事分開”。

2.2促進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革

我國公立醫(yī)院管理體制改革的目標(biāo)最終要通過扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院自身不合理的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制來實(shí)現(xiàn)。濰坊市通過變革公立醫(yī)院外部的管理組織體系，有力地推動(dòng)了對(duì)公立醫(yī)院院長的激勵(lì)約束機(jī)制、公立醫(yī)院的用人機(jī)制和收人分配機(jī)制三大制度的改革。這三大制度的變化將對(duì)公立醫(yī)院的行為產(chǎn)生根本性的影響。

2.2.1加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院院長的監(jiān)管改革前，公立醫(yī)院的院長由組織部任命，公立醫(yī)院實(shí)行“黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制”。在實(shí)際運(yùn)行中，由于缺乏相應(yīng)的激勵(lì)與約束機(jī)制，在面臨市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力時(shí)，公立醫(yī)院院長們更多考慮的是公立醫(yī)院和其員工的利益，而忽視公立醫(yī)院社會(huì)職能的實(shí)現(xiàn)。部分公立醫(yī)院的院長在重大項(xiàng)目決策權(quán)、剩余價(jià)值索取權(quán)、國有資產(chǎn)處置權(quán)上擁有過大的權(quán)限，客觀上推動(dòng)了公立醫(yī)院的過度逐利行為。濰坊市通過改變對(duì)公立醫(yī)院院長的任命和考核方式，重新規(guī)范院長的權(quán)力，并加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院院長的領(lǐng)導(dǎo)，以確保政府辦醫(yī)目標(biāo)在公立醫(yī)院層面的實(shí)現(xiàn)。公立醫(yī)院改革后，衛(wèi)生行政部門受政府的委托，代行資產(chǎn)所有者行使出資人職能，擁有對(duì)醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)任免考評(píng)獎(jiǎng)懲權(quán)、收支知情權(quán)、經(jīng)營監(jiān)督權(quán)和發(fā)展決策權(quán)。實(shí)行院長聘任制，院長由所屬衛(wèi)生行政部門聘任，每屆任期4年，在一所醫(yī)院最多任職兩屆。同時(shí)，實(shí)行院長年薪制，年薪由基本收人、業(yè)績(jī)收人和福利保障3部分構(gòu)成，總額為本院職工年平均薪酬的3一5倍�；臼杖税丛露~發(fā)放，業(yè)績(jī)收人由所屬衛(wèi)生行政部門根據(jù)考評(píng)情況確定�？荚u(píng)指標(biāo)包括國有資產(chǎn)安全，醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)院工作效率，醫(yī)院收支及成本控制，社會(huì)、員工滿意度等。年度院長考評(píng)不合格的予以警告或免職。濰坊市通過加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院非經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的考核，并使之與院長的收人直接掛鉤，有力地保障了公立醫(yī)院的發(fā)展方向和行為規(guī)范。

2.2.2改變公立醫(yī)院的用人機(jī)制濰坊市衛(wèi)生局取消公立醫(yī)院行政級(jí)別，院長享有用人權(quán)、分配權(quán)和經(jīng)營權(quán)。取消醫(yī)院人員編制定額后，醫(yī)院根據(jù)事業(yè)發(fā)展需要，制定人員編制規(guī)劃和年度用人計(jì)劃，經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)后執(zhí)行。醫(yī)院實(shí)行全員聘任制，聘用期一般為2年，突出貢獻(xiàn)專家與學(xué)科帶頭人可以長期聘用，新進(jìn)人員由市人才服務(wù)中心代理人事關(guān)系田。濰坊市的改革打破了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下僵化的用人機(jī)制，使公立醫(yī)院擁有了更多的白主權(quán)。靈活的人才流動(dòng)對(duì)提高公立醫(yī)院管理和運(yùn)行效率，激活醫(yī)院內(nèi)部活力和員工積極性都產(chǎn)生了積極的作用。

2.2.3規(guī)范公立醫(yī)院的分配機(jī)制公立醫(yī)院的收人分配制度對(duì)醫(yī)院的激勵(lì)機(jī)制起著決定性作用。政府放權(quán)讓醫(yī)院具有“剩余利潤索取權(quán)”是公立醫(yī)院趨利性的根本原因，而醫(yī)務(wù)人員工資的構(gòu)成直接影響他們的工作效率和服務(wù)導(dǎo)向。濰坊市衛(wèi)生局通過推行工資總額制和崗位工資制加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院收支結(jié)余的控制和對(duì)醫(yī)院工作人員的激勵(lì)。醫(yī)院根據(jù)年度預(yù)算確定工資總額，制定具體的崗位工資，一崗一薪，易崗易薪。制定薪酬重要依據(jù)有工作數(shù)量、工作質(zhì)量、工作效率及社會(huì)效益等。對(duì)有突出貢獻(xiàn)的專家、學(xué)科帶頭人給予特殊獎(jiǎng)勵(lì)。此外，衛(wèi)生局通過實(shí)行收支預(yù)算審批制和建設(shè)項(xiàng)目報(bào)批制完善對(duì)醫(yī)院資金的管理和控制。

2.3強(qiáng)化政府對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)督權(quán)

對(duì)公立醫(yī)院的有效監(jiān)督一直是各種管理模式討論的核心問題。濰坊市明確了衛(wèi)生局代表政府行使出資人的職責(zé)，為了強(qiáng)化對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)督權(quán)，衛(wèi)生局對(duì)所屬公立醫(yī)院實(shí)行“國有資產(chǎn)托管制’，、“總會(huì)計(jì)師制”、“收支預(yù)算審批制”和“建設(shè)項(xiàng)目報(bào)批制”。實(shí)行總會(huì)計(jì)師制度和財(cái)務(wù)科長輪崗制，由衛(wèi)生行政部門聘任總會(huì)計(jì)師，參與各公立醫(yī)院的資金預(yù)算、運(yùn)營與監(jiān)管，確保國有資產(chǎn)的安全，以加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)監(jiān)管。

“國有資產(chǎn)托管制”明確了衛(wèi)生行政部門受財(cái)政部門委托，行使公立醫(yī)院國有資產(chǎn)管理職能，代表政府行使出資人的權(quán)利，并簽訂國有資產(chǎn)安全責(zé)任書，形成“國有資產(chǎn)管理一主管部門一單位”三層監(jiān)管體系，衛(wèi)生局擁有醫(yī)院財(cái)務(wù)知情權(quán)、經(jīng)營管理監(jiān)督權(quán)、醫(yī)院發(fā)展事項(xiàng)決策權(quán)。醫(yī)院對(duì)外投資、合資、籌資以及資產(chǎn)出租、轉(zhuǎn)讓、抵押、拍賣，無論金額大小，均要編制報(bào)告，報(bào)市衛(wèi)生局審批，未經(jīng)批準(zhǔn)，合同、協(xié)議一律無效。

“總會(huì)計(jì)師制”規(guī)定，醫(yī)院實(shí)行總會(huì)計(jì)師委派制，總會(huì)計(jì)師由衛(wèi)生行政部門聘任、考評(píng)和獎(jiǎng)懲管理。總會(huì)計(jì)師具有雙重職責(zé)，一是受市衛(wèi)生局委托監(jiān)管國有資產(chǎn)；二是在院長領(lǐng)導(dǎo)下參與醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，進(jìn)行成本費(fèi)用預(yù)側(cè)、控制與分析，督促醫(yī)院降低成本，提高效益，搞好醫(yī)院年度預(yù)算、執(zhí)行和控制，負(fù)責(zé)審查會(huì)簽醫(yī)院所有財(cái)務(wù)支出。總會(huì)計(jì)師聘用期限一般為4年，兩個(gè)任期后要進(jìn)行輪崗。目前，市屬各醫(yī)院已設(shè)立了總會(huì)計(jì)師，每個(gè)醫(yī)院原則上只能開設(shè)一個(gè)收人戶和一個(gè)支出戶，由所屬衛(wèi)生行政部門管理。

“收支預(yù)算審批制”規(guī)定，醫(yī)院財(cái)務(wù)收支預(yù)算需由衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，收支節(jié)余要先批后用，年度收支預(yù)算執(zhí)行情況作為院長考評(píng)重要內(nèi)容。為了規(guī)范剩余價(jià)值索取權(quán)，衛(wèi)生局規(guī)定，所屬公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收支結(jié)余不含人員經(jīng)費(fèi)和修購基金的50％一60％為薪酬總額，包括工資、獎(jiǎng)金、福利、保險(xiǎn)等；40％一50％用于醫(yī)院發(fā)展。醫(yī)院根據(jù)上年工資總額，結(jié)合本年效益預(yù)測(cè)，于每年11月提出一下年度預(yù)定數(shù)額，編制預(yù)算。次年1月20日前，編制本年度工資總額報(bào)告，經(jīng)衛(wèi)生行政部門、財(cái)政部門審定后執(zhí)行，多退少補(bǔ)�！敖ㄔO(shè)項(xiàng)目報(bào)批制”規(guī)定，報(bào)批形式分審批、備案和自定3種形式。“成本性支出”不報(bào)不批，“薪酬性支出”只報(bào)不批，“發(fā)展性支出”必須報(bào)批。基本建設(shè)、20萬元以上設(shè)備購置、10萬元以上房屋設(shè)備修繕等重大發(fā)展事項(xiàng)實(shí)行審批制。政府通過加強(qiáng)對(duì)重大項(xiàng)目的監(jiān)控，更好地控制公立醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模，提高國有資產(chǎn)的利用率和衛(wèi)生資源配置的效率，同時(shí)，減少了對(duì)醫(yī)院日常性支出的行政干擾。在完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管方面，濰坊市衛(wèi)生局通過革新處理患者投訴的程序，并將處理的結(jié)果直接納人對(duì)相關(guān)工作人員的績(jī)效考評(píng)，以此加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)控。另外，還規(guī)定了各醫(yī)院藥品收入比例，如果醫(yī)院未能達(dá)標(biāo)，院長會(huì)被扣分甚至解聘。

3、改革的成效

濰坊市公立醫(yī)院的改革在明確了公立醫(yī)院的性質(zhì)和政府出資人角色的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)了公立醫(yī)院外部管理體制和內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制的變革，在一定程度上扭轉(zhuǎn)了公立醫(yī)院的趨利性行為。2006年1一10月份，局直醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診人次同比增長10.8%，出院人數(shù)同比增長9.0%，手術(shù)例數(shù)同比增長13.2%,而業(yè)務(wù)收入同比下降2.1%，門診收費(fèi)水平下降2.7%，床日費(fèi)用下降9.6%，每出院人次費(fèi)用下降14.8％。與此相比，同期全國省屬公立醫(yī)院門診人均醫(yī)療費(fèi)用上漲9.9%，藥品費(fèi)用比重為53.0%，出院人均醫(yī)療費(fèi)用上漲10.6％。由此不難看出，濰坊市的改革在使公立醫(yī)院服務(wù)量增加的同時(shí)，有效地控制了服務(wù)費(fèi)用的上漲。在濰坊市2006年市政府組織民眾參加的企業(yè)“雙評(píng)”中，衛(wèi)生部門在86個(gè)參評(píng)部門位列42位，較2005年上升26位，是參加“雙評(píng)”以來獲得最好的名次。同時(shí)，我們還收集了濰坊市6家市屬公立醫(yī)院在改革前(2005年和改革后2006年醫(yī)院運(yùn)行的相關(guān)指標(biāo)，見表1。通過均值對(duì)比可以發(fā)現(xiàn)，首先，改革后，濰坊市公立醫(yī)院結(jié)余的增加主要來自成本的減少而非收人的增加；其次，藥品收人占醫(yī)院總收人的比重開始下降，而政府的財(cái)政投人所占比重上升，醫(yī)院收人的組成結(jié)構(gòu)較改革前更為優(yōu)化；再次，醫(yī)院的門診均次費(fèi)用和住院均次費(fèi)用都有不同程度的下降，而醫(yī)院的服務(wù)量則呈現(xiàn)增長趨勢(shì)，可見，費(fèi)用控制沒有影響醫(yī)院服務(wù)的提供；最后，醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率和CT陽性率都保持了穩(wěn)定

4、有待進(jìn)一步解決的問題

4.1衛(wèi)生行政部門的協(xié)調(diào)問題，

公立醫(yī)院的改革是一個(gè)復(fù)雜的體系，需要多方的參與和支持。在濰坊市新的公立醫(yī)院外部管理體制中，衛(wèi)生行政部門作為公立醫(yī)院的監(jiān)管部門承擔(dān)了為公立醫(yī)院協(xié)調(diào)人、財(cái)、物等各項(xiàng)資源的職能。如何平衡各項(xiàng)資源的需求與供給，協(xié)調(diào)公立醫(yī)院與其他政府行政部門之間的關(guān)系是這種模式下衛(wèi)生行政部門面臨的一大挑戰(zhàn)。改革之前，公立醫(yī)院與各類政府部門直接聯(lián)系，，給公立醫(yī)院帶來了不少負(fù)擔(dān)，這是公立醫(yī)院院長們的普遍反映，但是，在新的模式下，衛(wèi)生部門能否協(xié)調(diào)好其他部門對(duì)衛(wèi)生的投人以及各類資源在公立醫(yī)院之間的分配仍值得探討。

4.2公立醫(yī)院用人機(jī)制的落實(shí)問題

在對(duì)濰坊市公立醫(yī)院院長的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，院長們普遍認(rèn)為，醫(yī)院缺乏確保自身發(fā)展的一些應(yīng)有的權(quán)力。而醫(yī)院的用人權(quán)是這一問題的焦點(diǎn)。在原有體制下，一方面受編制限制，醫(yī)院人才引進(jìn)受阻；另一方面，醫(yī)院人才流動(dòng)出口不暢，既增加了醫(yī)院成本，又影響了醫(yī)院運(yùn)行效率，同時(shí)，不利于醫(yī)院培育公平、高效的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。濰坊市公立醫(yī)院用人制度的改革受到了醫(yī)院院長的歡迎，但這一制度在全國范圍內(nèi)的推廣有可能面臨來自組織、人事等部門的阻力。因此，濰坊改革模式的推廣還有賴于上級(jí)政府部門給予制度和政策上的更大支持，進(jìn)一步推動(dòng)公立醫(yī)院在內(nèi)部運(yùn)營上的自主化。

4.3如何避免政府失靈的問題

相對(duì)于“管辦分離”模式，濰坊模式由于代理鏈最短，因此，代理效率也就最高。然而，權(quán)力的調(diào)整會(huì)帶來一些新的問題。首先，根據(jù)“權(quán)、責(zé)、利一致”的原則，權(quán)力的擴(kuò)大應(yīng)該伴隨著責(zé)任的強(qiáng)化。此次改革在設(shè)計(jì)方案時(shí)，只強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生行政部門權(quán)力的集中，但并沒有出臺(tái)相應(yīng)的責(zé)任強(qiáng)化配套政策。其次，改革后，衛(wèi)生行政部門不但需要對(duì)所有醫(yī)院實(shí)現(xiàn)監(jiān)管，還要舉辦好公立醫(yī)院，使以現(xiàn)有行政人員的規(guī)模、素質(zhì)能否擔(dān)任原來本不熟悉的經(jīng)濟(jì)管理職能這一問題受到了普遍關(guān)注。而管理學(xué)中“帕金森定律”表明，行政部門總是追求預(yù)算最大化與機(jī)構(gòu)規(guī)模最大化，如果大量招聘專業(yè)人員充實(shí)管理團(tuán)隊(duì)，又面臨能否避免機(jī)構(gòu)膨脹的難題。而且，此次改革后，衛(wèi)生行政部門擁有對(duì)醫(yī)院收支預(yù)算權(quán)、發(fā)展決策權(quán)；對(duì)醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)任免、獎(jiǎng)懲權(quán)；對(duì)總會(huì)計(jì)師的聘任、考評(píng)、獎(jiǎng)懲權(quán)，其權(quán)力大大加強(qiáng)，而是否出現(xiàn)新的尋租行為，是否需要有相應(yīng)部門對(duì)衛(wèi)生行政部門進(jìn)行監(jiān)督，此次改革方案設(shè)計(jì)上沒有體現(xiàn)。最后，衛(wèi)生行政部門管理人員收益與醫(yī)院無關(guān)，醫(yī)院設(shè)備基建發(fā)展、學(xué)科建設(shè)發(fā)展的資金需要漫長的行政審批程序，如何避免衛(wèi)生行政部門管理人員對(duì)市場(chǎng)反應(yīng)性的漠視，需要通過進(jìn)一步的機(jī)制設(shè)計(jì)和配套制度改革來完善現(xiàn)行的模式。

致謝：本研究得到衛(wèi)生部政策法規(guī)司的資助，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研得到灘坊市人民政府的大力支持與配合，在此作者表示衷心地感謝。

  本文關(guān)鍵詞：濰坊市公立醫(yī)院管理體制改革剖析，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。