【摘要】 實現(xiàn)院前急救院內(nèi)急診救治程序一體化管理,旨在縮短確定性治療前的等待時間,提高危及生命和時間依賴性強的各種疾病的救治水平。醫(yī)院定期組織的模擬群體傷亡事故一體化救治演練使所有參與搶救人員明確職責、熟悉流程、提升急救專業(yè)技能。即院前急救一院內(nèi)急救一手術(shù)一重癥監(jiān)護救治一體化,保證各個環(huán)節(jié)緊密結(jié)合,形成無縫連接,更好地為危重傷員贏得搶救時間,使傷員盡早得到有效的、連續(xù)性救治。危重病患救治時效的提升會提高搶救成功率,大大降低死亡率。院前院內(nèi)能在救治技術(shù)與目標上保持良好的相容性,加上院前與院內(nèi)醫(yī)護人員良好協(xié)作與溝通,將使急診救治一體化的效率達到一個新的高度。目的在醫(yī)院定期組織模擬群體傷亡事故一體化救治演練后對危重患者的救治與之前危重患者的救治進行對比,評價急診一體化救治的效果。方法回顧性分析在實施一體化救治前后病例資料,分為對照組51例和實驗組55例。對其到達現(xiàn)場時間、明確急救診斷、急救存活率、轉(zhuǎn)運存活率、急診搶救成活率、住院后兩小時死亡率統(tǒng)計相關(guān)數(shù)據(jù)進行對照分析。結(jié)果兩組患者在急救存活率、轉(zhuǎn)運存活率、急診搶救成活率、住院后兩小時死亡率以及到達現(xiàn)場時間、明確急救診斷時間相比較具有顯著差異(P<0.05).結(jié)論院前院內(nèi)能在救治技術(shù)與目標上保持良好的相容性,加上院前與院內(nèi)醫(yī)護人員良好協(xié)作與溝通,將使急診救治一體化的效率達到一個新的高度。 

前言

隨著我國社會經(jīng)濟和醫(yī)療衛(wèi)生奇跡的快速生長，院外搶救醫(yī)療辦事體系與院內(nèi)救治將漸漸趨勢于一體化，院外搶救與院內(nèi)救治無漏洞銜接將成為告急醫(yī)學救濟體系設(shè)置裝備部署中的緊張構(gòu)成部門，這也是當今搶救醫(yī)學生長的一定趨勢�，F(xiàn)搶救在天下列國及海內(nèi)有種種差別構(gòu)造模式，包羅車輛利用、搶救職員腳色、搶救目的及診治本領(lǐng)都大不雷同。

 

1、院前急救模式

從上個世紀50年代幵始，在全國部分大中城市建立了救護站。救護站的救護目標是提供基本的初級救護和患者轉(zhuǎn)運。1980年后各地市依次建立了急救中心或急救站，并且開通了 “120”專線急救電話。各地市的院前急救模式根據(jù)當?shù)匦l(wèi)生主管部門要求與醫(yī)療配置情況，形成了多種多樣的急救管理系統(tǒng)。把院前急救歸納起來有以下五種模式：①指揮型：就是"中心統(tǒng)一指揮，醫(yī)院分片負責"，急救中心運用“就近原則”指揮院前急救隊伍的調(diào)度員。廣州市的院前急救采用此種模式，急救中心只有單純的急救指揮調(diào)度權(quán)，各醫(yī)院與急救中心也不存在隸屬關(guān)系，急救中心沒有醫(yī)護人員及車輛設(shè)備；②獨立型：急救中心擁有院前救治與院內(nèi)救治的醫(yī)護隊伍，設(shè)有住院部及各臨床與輔助科室。沈陽采用此種模式，院前急救與院內(nèi)救治共同管理，急救中心承擔患者全程醫(yī)療服務；③依托型：〃一套班子，兩個牌子"的管理模式，院前急救隊伍與出診管理相對獨立，但急救中心從技術(shù)力量上依附于綜合性醫(yī)院。重慶采用此種模式，院前救治與院內(nèi)救治整體上能夠連貫，各急救中心分別按劃分區(qū)域承擔出診任務；④院前型：急救中心是獨立的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，設(shè)急救分站按事先劃分的服務區(qū)域出診派車。上海釆用此種模式，急救中心統(tǒng)一分配人員、物資、設(shè)施、預算，擁有各種資源的調(diào)配權(quán)。急救中心負責院前救治，從技術(shù)與目標上與各家醫(yī)院緊密配合，但院前救治與院內(nèi)救治任務歸屬不同的單位；⑤聯(lián)動型：“110、119、120”三警合一建立統(tǒng)一的通訊網(wǎng)絡，南寧釆用此種模式，在緊急救援時，視救援對象調(diào)整救援種類[2]。雖然我們所講的急救醫(yī)療服務體系（EMSS emergency medical service system)，是由院前急救、急診科、ICU三部門共同構(gòu)成。但是上述三個部門分屬三個獨立的學科，分別有其自己特色的診治重點。院內(nèi)救治是以救治技術(shù)提升為對象，院前救治則以其基礎(chǔ)建設(shè)和流程管理提升為對象。院前救治與院內(nèi)救治現(xiàn)在大多城市分別屬于各自的管理機構(gòu)，各自的管理就會存在不同的目標、流程、運行機制。而這些單位存在差異性也是為了規(guī)避各自風險或完善各自所屬工作流程，很少會把院前救治與院內(nèi)救治的連續(xù)性和救治目標技術(shù)的對接放在首位。各自為政當然有其靈活的優(yōu)越性，滿足日常醫(yī)療任務的完成需求。但是對于時間依賴性很強的危重患者，所面對的是急救醫(yī)療服務體系。我們對院前救治與院內(nèi)救治有序管理，逐漸達到救治目標與技術(shù)的無縫銜接。形成院前救治與院內(nèi)救治目標一體化的聯(lián)動格局，這是我們追求的更高目標。

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2、院前救援

人員整體觀念就是完整性和統(tǒng)一性，這要求我們的院前和院內(nèi)救治醫(yī)師要有整體救治觀念。隨著社會進步和科學技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院的學科更加細化完善，甚至于一個器官就成為一個專業(yè)學科。這也導致從業(yè)的醫(yī)師雖然在局部更加專業(yè)和細致，但是逐漸喪失或弱化了整體觀念。人體的各個器官各個組成部分是一個有機和諧的整體，各組成部分及各個器官在生理功能上相互協(xié)調(diào)、相互補充、相互影響，這些組成部分對于人體解剖結(jié)構(gòu)而言是無法分離的。應對錯綜復雜的病情變化，可能涉及多系統(tǒng)、多部位、大量失血、超量復蘇可能導致低體溫、凝血功能障礙和酸中毒，所有這些除了要求我們的救治人員有整體救治的理念，還要求我們要有一支專業(yè)多學科醫(yī)師組成的統(tǒng)一目標的團隊。我國院外急救的發(fā)展起步于建國初期，經(jīng)過30多年的努力，目前仍面臨諸多困局，急救醫(yī)師總量嚴重不足，流失率高當下，社會上甚至于醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部缺乏對院外急救的正確認識，院前醫(yī)護人員常被人誤解為“搬運工”，大家認為這項工作要求的技術(shù)含量不高，加之沒有合理有效的晉升機制、待遇低、工作風險與個人待遇不匹配、個人專業(yè)發(fā)展受限等，這些因素極大的影響了院前急救人員的積極性但不管怎樣，我們要認識到良好的職業(yè)規(guī)劃對從業(yè)醫(yī)師的重要性，建立從業(yè)人員長效保障機制[7]，保持并及時補充院前急救力量，提升這些人員的救治能力與專業(yè)水平可能將是一個系統(tǒng)工程。

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1、對象與方法

1.1研究對象
參入選條件：（1)年齡16-85歲，除救治管理程序不同外，其它資料無顯著差異；（2) 2009年1月至2010年1月在太原西山煤電集團公司職工總醫(yī)院院前急救并院內(nèi)救治的患者共51例作為對照組，男性36例，女性15例。這是在2010年3月前沒有開始實施急診救治一體化之前的病例。（3) 2011年1月至2012年1月在太原西山煤電集團公司職工總醫(yī)院院前急救并院內(nèi)救治的患者共55例作為實驗組，男性39例，女性16例。這是在2010年3月后開始實施急診救治一體化之后的病例。
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1.2研究方法（見圖1)
對照組采用傳統(tǒng)的救治模式，實驗組采用急診一體化救治模式進行急救。具體方法：①院內(nèi)建立公共衛(wèi)生突發(fā)事件應急救護隊，救護隊由院內(nèi)多專業(yè)科室主要業(yè)務骨干組成。根據(jù)常見事故分為胸腹創(chuàng)傷救治組、四肢骨折救治組、盧頁腦創(chuàng)傷救治組、有害氣體中毒救治組、爆炸傷及燒傷救治組等。這支隊伍分成若干功能小組后日常分別排班，隨時準備應對突發(fā)事件救援。建立以醫(yī)院班子為總指揮，公共衛(wèi)生突發(fā)事件應急辦、醫(yī)務科和各相關(guān)部門、各臨床科室主任、護士長組成的三級應急管理體系。②根據(jù)醫(yī)院所處區(qū)域與周圍單位特點，醫(yī)務科牽頭制定了各種公共衛(wèi)生突發(fā)事件應急預案和煤礦傷亡事故應急預案�？平炭浦贫ㄈ暌�(guī)劃進行全院醫(yī)護人員的專業(yè)知識培訓，每月都有突發(fā)事件應急常規(guī)與急救處置操作技能訓練。培訓的形式通常是專題講座結(jié)合定期模擬演練，理論與操作的考核會按重點人群分層級進行。群體傷一體化救治模擬演練每季度舉行，所有人員必須熟悉自己的職責范圍和搶救流程。參與一體化救治的所有醫(yī)護人員都會以實踐中鞏固理論并不斷完善制度和流程。全部醫(yī)護的培訓還在前年增加了災難醫(yī)學創(chuàng)傷救治的相關(guān)理論以及急救的基本技能。③一體化救治模擬演練：總值班調(diào)度的兩部專用接診電話振鈴，筆耕文化推薦期刊，調(diào)度摘機接聽(不能超過三聲或超過10秒無應答）。電話中了解事故概況，人數(shù)、地點、傷情等情況告知院前急救人員后迅速出診（2分鐘內(nèi)必須出發(fā)）。調(diào)度同時按照公共衛(wèi)生突發(fā)事件預案進行處理，包括與屬地交警溝通，做到高效務實的聯(lián)動，保證出診車輛道路通暢。保證10分鐘趕到10公里以內(nèi)的出事地點。調(diào)度要同時向事故現(xiàn)場收集彳目息，以調(diào)度為中心保證事故地、院內(nèi)、院前二方面彳目息暢通。院BI」救治人員到達事故現(xiàn)場后立即對周圍環(huán)境進行評估(救治環(huán)境是否安全、現(xiàn)場救治困難程度、下一步可能的變化）。一邊將現(xiàn)場評估情況給總值班調(diào)度進行電話反饋，一邊對傷員進行快速檢傷分類，采用PHI法。患者檢傷分類必須在2分鐘之內(nèi)完成，檢傷分類后，將黑、紅、黃、綠色傷情識別卡固定于病人左胸。按照“先救命后治病”的院前急救原則緊急救治危重創(chuàng)傷患者。在現(xiàn)場處置時置患者于平臥位頭偏向一側(cè)或屈膝側(cè)臥位，開放氣道、迅速吸入氧氣。必要時進行氣管插管、心肺復蘇，如發(fā)現(xiàn)骨折要制動外固定，加壓包扎開放傷口止血。如發(fā)現(xiàn)張力性氣胸患者應迅速使用活瓣穿刺針進行胸腔減壓，如患者有開放性氣胸應使用敷料迅速密閉胸部傷口。如患者胸部或頭部有異物刺入時，使用繃帶等將異物暫時固定切忌直接拔出。離斷的肢體使用無菌紗布包裹后置于清潔的塑料袋中，交與傷者迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院。進行了現(xiàn)場緊急處置后，向患者及家屬履行告知義務。急救要突出一個“急”字，不要讓患者家屬感到醫(yī)務人員漫不經(jīng)心，應當懂得保持與患者家屬情緒的順應性。按照先重后輕的順序，快速轉(zhuǎn)往合適的醫(yī)院。途中將病人置于安全舒適的體位，密切監(jiān)測瞳孔、意識的變化、生命體征等，關(guān)注補液情況及傷情發(fā)展變化，穩(wěn)妥固定各種導管防止受壓、堵塞、扭曲、脫落。轉(zhuǎn)運途中與醫(yī)院調(diào)度聯(lián)系，報告患者傷情、患者數(shù)量、預計到達時間，方便院內(nèi)救治。院內(nèi)臨床�？频脑\治是一體化救治體系的關(guān)鍵，在急診迅速分流后按《急診危重癥患者綠色通道制度》入院治療。這樣即使有大批量傷員也會在急診迅速分流至各個治療區(qū)域及�？撇》亢椭匕Y監(jiān)護病房。④急救藥品、物資、設(shè)備配置齊全，各種設(shè)備與耗材分類組合成若干個急救包，集中存放、專人保管、定期更新、保證供應。轉(zhuǎn)運患者的過程中，設(shè)備藥品的齊備與日常細致維護都很重要。設(shè)備有基本設(shè)備、生命支持設(shè)備、監(jiān)護設(shè)備、治療設(shè)備和藥物每輛救護車內(nèi)都要有基本配置，包括便攜心電圖機、負壓吸引器、氧氣瓶或氧氣袋、除顫儀、監(jiān)護儀等設(shè)備和能夠分類使用的藥品物資急救箱。⑤總值班調(diào)度設(shè)于急診科，接聽“120”電話并進行全院資源調(diào)度分配。院前救治人員遇有出診任務迅速出發(fā)，調(diào)度隨后安排院內(nèi)救治準備接診。縮短院前院內(nèi)反應與配合時間。
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結(jié)果 .............................15-17 

討論

3.1對于突發(fā)事件應對必須有預案，才能提高保障能力。雖然國內(nèi)急救醫(yī)療戰(zhàn)線對一體化救治模式進行了很多探索，但是仍不能妥善解決臨床各科室與輔助檢查科室、臨床科室與后勤保障科室高效協(xié)作問題。多數(shù)患者在急診科停留時間較長，早期診斷準確率及患者搶救成功率不高。探尋最佳的急診救治一體化模式和運行機制，仍是急診醫(yī)學的難題之一。醫(yī)院建立《公共衛(wèi)生事件應急預案》、《煤礦生產(chǎn)事故應急預案》、《急診危重癥患者綠色通道制度》等等，從制度與流程上規(guī)范醫(yī)護診治行為。院前救治各種資源保障落實，院前急救的“接力棒”交給急診科時，急診科不但要接好，更要傳遞好。落實《急診危重癥患者綠色通道制度》，從接診到�？撇》炕蛑匕Y監(jiān)護單元整個過程銜接順利。隨著各治療單位重視一體化救治工作后，使信息與技術(shù)設(shè)備都能配套并在治療中可傳承，減少滯留時間，提高救治成功率。制定完善突發(fā)事件應急預案，而且定期組織模擬演練，會使所有參與搶救人員明確職責，熟悉流程，提升技能。在救治過程中作到頭腦清醒，快速判斷，配合默契，保證搶救的效率。在醫(yī)院實施一體化救治后對危重患者救治指標，如到達現(xiàn)場時間、明確急救診斷、急救存活率、轉(zhuǎn)運存活率、急診搶救成活率、住院后兩小時死亡率均有好轉(zhuǎn)。
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結(jié)論


1、各種情境的模擬演練，反復的操作與實踐才能培養(yǎng)專業(yè)醫(yī)護人員并把一體化救治理論轉(zhuǎn)化為真正的療效�？s短確定性治療前的等待，提升搶救成功率。
2、建立以醫(yī)院領(lǐng)導班子為總指揮，醫(yī)務科、公共衛(wèi)生突發(fā)事件應急辦牽頭，各相關(guān)部門、各臨床科室主任、護士長、具體救護小組實施救治的三級應急管理體系。這是上下一心、目標一致的組織保障。
3、一體化救治的參與人員高效協(xié)調(diào)需要更細致的管理。建立《公共衛(wèi)生事件應急預案》、《煤礦生產(chǎn)事故應急預案》、《急診危重癥患者綠色通道制度》等等，使信息與技術(shù)設(shè)備都能配套并在治療中可傳承，減少滯留時間，改善一體化救治的效率。
本研宄由于時間相對較短，加上學識不夠深厚，難免存在諸多缺點，在得到各位專家的指點后，會進一步完善。
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本文編號：10917