研究背景青光眼是全球不可逆致盲性眼病的首要病因,它是一組以進(jìn)行性的凹陷性視神經(jīng)萎縮和特征性視野缺損為共同特征的的疾病,病理性眼壓增高是其主要的危險因素,也是唯一可控制的風(fēng)險因素。臨床上常見的降眼壓方法有藥物、激光、手術(shù)等�，F(xiàn)在越來越多的青光眼醫(yī)生將目光投入到新的降眼壓藥物和非濾過泡依賴性手術(shù)的研發(fā)中,這無疑將給青光眼患者帶來福音,但同時也勢必加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);另一方面,多數(shù)新型藥物和創(chuàng)新手術(shù)尚處于臨床試驗階段,仍需長期而廣泛的進(jìn)一步探索與研究。事實上,濾過性手術(shù)目前仍是當(dāng)前的主流術(shù)式。濾過性手術(shù)指的是將房水自前房直接或間接引流到球結(jié)膜下間隙,經(jīng)毛細(xì)血管及淋巴管組織吸收入血,包括小梁切除術(shù)和房水引流裝置植入術(shù);小梁切除術(shù)仍是當(dāng)前濾過性手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn),Cairns 于 1968年首次提出半層鞏膜瓣的概念,這標(biāo)志著現(xiàn)代經(jīng)典的小梁切除術(shù)式的形成。為了提高了手術(shù)的成功率,許多學(xué)者對其技術(shù)進(jìn)行了大量的改良,主要運用可松解的調(diào)節(jié)縫線、聯(lián)合使用抗代謝藥如絲裂霉素 C(Mitomycin-CMMC)、5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil,5-Fu)、變薄的鞏膜瓣、粘彈劑和羊膜,這些方法極大地促進(jìn)了術(shù)后功能濾過泡的形成;運用這些改良技術(shù)的小梁切除術(shù)也被稱為復(fù)合式小梁切除術(shù)。雖然我們已做出巨大的努力,但隨著機體的創(chuàng)傷修復(fù),仍不可避免的造成濾過通道的纖維增生、包裹、瘢痕化,進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)漸進(jìn)性的失敗。術(shù)后初期的濾過泡纖維化,可通過眼球按摩、針刺分離聯(lián)合5-Fu結(jié)膜下注射等緩解或治愈。但進(jìn)入術(shù)后晚期,濾過泡通道纖維化嚴(yán)重,往往需行二次手術(shù)。對于首次小梁切除術(shù)后濾過泡纖維化的這一類難治性青光眼患者,通�？稍诹硪徊课辉俅涡行×呵谐g(shù)或外濾過引流裝置植入手術(shù),常用的引流裝置為Ex-PRESS P200青光眼引流釘、Ahmed FP7青光眼引流閥。引流物植入術(shù)不咬切小梁、不切虹膜、對前房的干擾較小,具有操作簡單、創(chuàng)傷小、安全有效、手術(shù)時間短等優(yōu)點;但這些引流植入物價格昂貴,而我國是一個仍然屬于發(fā)展中國家的人口大國,這筆費用對國家和個人都是一項比較沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。那么它們與小梁切除術(shù)相比,降壓、安全效果如何,以及這兩種引流物在臨床上降壓效果及安全又如何呢?目前國內(nèi)外均未見同時比較這三種手術(shù)方式治療首次小梁切除術(shù)后濾過泡纖維化的青光眼患者的手術(shù)效果的報道,因而,本文的第一部分,我們將收集并統(tǒng)計首次小梁切術(shù)后晚期濾過泡纖維化的這類難治性青光眼患者再次異位手術(shù)術(shù)后的早期臨床資料,對比研究三種術(shù)式即小梁切除術(shù)、Ex-PRESS青光眼引流釘植入術(shù)、Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)治療小梁切除術(shù)后濾過泡纖維化患者的早期臨床數(shù)據(jù)并進(jìn)行歸納總結(jié)和統(tǒng)計學(xué)分析,以探討引流物植入術(shù)對再次手術(shù)患者的臨床優(yōu)勢和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價值。對于初次青光眼手術(shù)后的濾過泡纖維化的患者,再次手術(shù)時,根據(jù)手術(shù)部位將其分為原位的復(fù)通手術(shù)和異位再次手術(shù)。后者在手術(shù)操作的難度和降眼壓的效果方面顯然具有顯著優(yōu)勢。國內(nèi)文獻(xiàn)報道異位二次手術(shù)的1年成功率高達(dá)為76%-94%,但原位再次手術(shù)的報道不多;國外文獻(xiàn)報道的研究結(jié)果顯示原位濾過泡復(fù)通術(shù)的手術(shù)成功率僅為64.0%-69.7%,明顯不及異位再次手術(shù)的效果。但前者付出了犧牲一個新的結(jié)膜手術(shù)空間的代價,為了節(jié)省手術(shù)部位、保留未來的手術(shù)區(qū)域,也考慮到上方濾過泡的患者舒適度比其他部位都好,不少學(xué)者建議原位行濾過泡的復(fù)通術(shù)。其實早在1941年,經(jīng)典的小梁切除術(shù)式并未被提出時Ferrer等就發(fā)表了經(jīng)結(jié)膜濾過泡復(fù)通的方法。原位濾過泡復(fù)通術(shù)還有三個優(yōu)點。首先,醫(yī)師可為以后的異位二次手術(shù)創(chuàng)造適當(dāng)時機以減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)和抗青光眼藥物對異位二次手術(shù)的不良影響;二是原位再次手術(shù)不需要使用房水引流植入物,可節(jié)省一筆可觀的醫(yī)療費用;三是患者的心理認(rèn)同較好。目前濾過泡復(fù)通的方法多為原位剖開濾過泡部位的結(jié)膜瓣和鞏膜瓣后再切除瘢痕組織、疏通濾過道,因而亦稱為開放復(fù)通術(shù)。晚期濾過泡纖維化患者,多數(shù)結(jié)膜肥厚、充血明顯,瘢痕組織及鞏膜瓣下貼附,加上術(shù)后長期抗青光眼藥物的毒副作用,導(dǎo)致開放式濾過泡復(fù)通術(shù)的手術(shù)操作費時費力、損傷及炎癥反應(yīng)。另一方面,雖然羊膜具有促進(jìn)上皮組織修復(fù)、抑制局部炎癥反應(yīng)、阻止新生血管和瘢痕形成的作用已是不爭的事實,但羊膜在濾過泡復(fù)通術(shù)中的作用目前并未獲得足夠關(guān)注。因而有必要對濾過泡復(fù)通術(shù)的術(shù)式進(jìn)行改良以簡化操作、減少損傷。我們對首次濾過性手術(shù)術(shù)后晚期濾過泡纖維化的患者行UBM檢查,發(fā)現(xiàn)晚期濾過泡瘢痕導(dǎo)致失敗的濾過道有不同的情況,不少患者的濾過道內(nèi)口通暢且可見鞏膜瓣下有與前房相通的潛在液性暗腔或顯示囊狀包裹的液性暗腔;針對這類患者,我們設(shè)計了微創(chuàng)復(fù)通聯(lián)合5-Fu并羊膜移植的手術(shù)方式,即經(jīng)過微小切口分離粘連的結(jié)膜和鞏膜瓣,聯(lián)合5-Fu濾過區(qū)浸泡和羊膜移植,以微創(chuàng)的方式疏通晚期失敗的濾過通道。本文的第二部分,我們將對同一時期在我院接受微創(chuàng)的濾過泡復(fù)通術(shù)和開放的濾過泡復(fù)通術(shù)的兩組首次濾過性手術(shù)術(shù)后晚期濾過泡纖維化的患者進(jìn)行前瞻性、非隨機的臨床對照試驗,來探討這種改良的微創(chuàng)復(fù)通術(shù)在治療濾過泡纖維化患者的臨床療效及安全性。我們對相應(yīng)的臨床數(shù)椐進(jìn)行歸納總結(jié)分析,依據(jù)以上兩個部分的研究結(jié)果,探討首次濾過性手術(shù)術(shù)后晚期濾過泡纖維化的患者的個性化的治療方案,現(xiàn)將主要研究內(nèi)容和結(jié)果歸納如下:一、小梁切除術(shù)、Ex-PRESS引流釘植入術(shù)和Ahmed引流閥植入術(shù)治療晚期濾過泡纖維化患者的早期臨床療效觀察目的對比觀察小梁切除術(shù)、Ex-PRESS引流釘植入術(shù)和Ahmed引流閥植入術(shù)治療首次小梁手術(shù)術(shù)后晚期濾過泡纖維化的難治性青光眼患者的早期臨床療效及安全性。方法選取我院首次小梁手術(shù)術(shù)后晚期濾過泡纖維化且在同一時期再次接受異位手術(shù)的難治性青光眼患者術(shù)后的早期臨床資料,回顧性分析再次接受小梁切除術(shù)的患者30例(34眼)(小梁組)、再次接受Ex-PRESS P200引流釘植入術(shù)的患者22例(25眼)(Ex-PRESS組)、再次接受Ahmed FP7引流閥植入術(shù)的25例(28眼)(Ahmed組)的患者,主要觀察指標(biāo)理論住院天數(shù)、手術(shù)前后的視力和眼壓變化及并發(fā)癥。結(jié)果三組的年齡、性別、青光眼類型差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05);Ex-PRESS組和Ahmed組的理論住院時間、視力變化、術(shù)后濾過泡滲漏的發(fā)生率均優(yōu)于小梁組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),但Ex-PRESS組和Ahmed組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義;三組組內(nèi)手術(shù)前后眼壓的比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05);三組組間手術(shù)前后眼壓比較,Ex-PRESS組與Ahmed組降眼壓幅度略高于小梁組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。結(jié)論對首次小梁切除術(shù)后因晚期濾過泡纖維化需行異位再次手術(shù)的青光眼患者來說,與小梁切除術(shù)相比,Ex-PRESS引流釘和Ahmed引流閥植入術(shù)可能是一種較好的選擇。二、UBM指導(dǎo)下的原位微創(chuàng)復(fù)通術(shù)治療濾過泡纖維化的臨床觀察目的對比觀察UBM指導(dǎo)下小切口下原位復(fù)通手術(shù)方法(簡稱微創(chuàng)復(fù)通術(shù))對濾過泡纖維化患者的臨床療效。方法這是一個前瞻性、非隨機臨床對照試驗,對比分析同一時期在我院接受UBM檢查后選擇行微創(chuàng)復(fù)通術(shù)(28例28眼,A組)和原位傳統(tǒng)大切口的開放復(fù)通術(shù)(簡稱開放復(fù)通術(shù);27例27眼,B組)患者的臨床資料,主要觀察指標(biāo)包括手術(shù)前、后的視力和眼壓變化、手術(shù)成功率、并發(fā)癥。結(jié)果A、B兩組病例的性別、年齡、青光眼類型、初次手術(shù)方式、術(shù)后隨訪時間、術(shù)前視力差異均無統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05);A組平均住院天數(shù)、術(shù)后3d視力、術(shù)后濾過泡滲漏發(fā)生率均優(yōu)于B組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05);A、B兩組各時間點的眼壓水平均值相比,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05);A、B兩組末次隨訪時的手術(shù)成功率分別為64.3%、66.6%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。結(jié)論對UBM檢查濾過道內(nèi)口通暢且可見鞏膜瓣下有與前房相通的潛在的液性暗腔或顯示囊狀包裹的液性暗腔的晚期濾過泡纖維化的患者,微創(chuàng)復(fù)通術(shù)可能是一種較好的選擇。
【學(xué)位單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位年份】：2018
【中圖分類】：R779.6
【文章目錄】：
摘要
ABSTRACT
第一部分 小梁切除術(shù)、Ex-PRESS引流釘植入術(shù)和Ahmed引流閥植入術(shù)治療晚期濾過泡纖維化患者的早期臨床療效觀察
    1 引言
    2 資料與方法
        2.1 一般資料
        2.2 主要檢查設(shè)備及儀器
        2.3 手術(shù)方法
        2.4 觀察指標(biāo)
        2.5 術(shù)后處理
        2.6 統(tǒng)計學(xué)方法
    3 結(jié)果
        3.1 一般情況
        3.2 青光眼分型
        3.3 理論住院天數(shù)
        3.4 手術(shù)前后的視力變化
        3.5 手術(shù)前后的的眼壓變化
        3.6 術(shù)后并發(fā)癥的眼數(shù)及處理
    4 討論
        4.1 關(guān)于青光眼引流物植入術(shù)的介紹
        4.2 關(guān)于首次小梁切除術(shù)后晚期濾過泡纖維化患者異位二次手術(shù)術(shù)式
        4.3 三種術(shù)式的結(jié)果分析
        4.4 三種術(shù)式的評價
第二部分 UBM指導(dǎo)下的原位微創(chuàng)復(fù)通術(shù)治療濾過泡纖維化的臨床觀察
    1 引言
    2 資料與方法
        2.1 一般資料
        2.2 主要檢查設(shè)備及儀器
        2.3 羊膜的制備
        2.4 手術(shù)方法
        2.5 術(shù)后隨訪
        2.6 統(tǒng)計學(xué)方法
    3 結(jié)果
        3.1 一般情況
        3.2 視力
        3.3 眼壓
        3.4 手術(shù)成功率
        3.5 術(shù)后并發(fā)癥
    4 討論
    5 結(jié)論
參考文獻(xiàn)
研究生期間主要成果
致謝信

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號：2863947