第一部分干眼對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響及相關(guān)因素分析[目的]通過對干眼患者及健康人進(jìn)行對照研究,評估干眼對角膜神經(jīng)及內(nèi)皮細(xì)胞的影響及相關(guān)因素分析。[方法]病例對照研究。收集2017年6月至2018年1月于我院眼科門診就診的患者進(jìn)行裸眼視力(uncorrected visual acuity,UCVA)、非接觸眼壓(intraocular pressure,IOP)、裂隙燈檢查、基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)(schimmer I test without anesthesia,SIt)、淚膜破裂時間(tear break-up time,BUT)、角膜熒光素染色評分(corneal fluoresce staining,FS)、非接觸角膜內(nèi)皮鏡及角膜共聚焦顯微鏡(in vivo confocal microscopy,IVCM)檢查,同時詢問其主觀癥狀并進(jìn)行眼表疾病指數(shù)評分(ocular surface disease index,OSDI)篩查,根據(jù)所得檢查結(jié)果將其分為干眼組及對照組對角膜內(nèi)皮細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)及影響因素進(jìn)行研究。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用四格表卡方檢驗(yàn)比較兩組間性別構(gòu)成比例差異,采用Kolmogorov-Smirnov Test檢查各項(xiàng)數(shù)據(jù)正態(tài)性,獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對比兩組間檢查結(jié)果,患者一般及干眼特征與角膜內(nèi)皮指標(biāo)間相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析。以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P0.01有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。[結(jié)果]干眼組與對照組相比,其角膜上皮下神經(jīng)纖維密度較低(t=3.17,P0.05);同時角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度(corneal endothelial cell density,ECD)較少(t=-4.72,P0.01),內(nèi)皮細(xì)胞平均面積(averagecellarea,ACA)較大(t=3.51,P0.01)。ECD與角膜神經(jīng)纖維密度(corneal nerve fiber length,CNFL)呈正相關(guān)性(r=0.52,P0.05),與年齡、干眼病程、OSDI指數(shù)呈負(fù)相關(guān)性(r=-0.24,-0.33,-0.22,P0.01,0.01,0.05);ACA 與 CNFL 呈負(fù)相關(guān)性(r=--0.52,P0.05),與年齡、干眼病程、OSDI指數(shù)呈正相關(guān)性(r=0.24,0.33,0.22,P0.01,0.01,0.05);內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)(co-efficient of variation,CV)與年齡及OSDI指數(shù)呈正相關(guān)(r=0.22,0.20,P0.01,0.05);六邊形細(xì)胞比例(hexagonality,HX%)與 CNFL 呈正相關(guān)性(r=0.52,P0.05),同時與性別也有相關(guān)性(r=0.19,P0.05),表現(xiàn)為女性較男性低。除此外角膜內(nèi)皮細(xì)胞指標(biāo)與其余指標(biāo)間均無相關(guān)性(P0.05)。[結(jié)論]干眼對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的形態(tài)結(jié)構(gòu)及數(shù)量均有損害,干眼患者的角膜內(nèi)皮需要更多保護(hù)。第二部分彈性軟硅膠淚點(diǎn)塞治療重度干眼的療效及與心理狀況的相關(guān)分析[目的]通過利用彈性軟硅膠淚點(diǎn)塞治療重度干眼,評估其短期治療后的臨床療效以及對患者心理狀況的影響。[方法]自身前后配對研究。收集2017年1月至2017年9月就診于北京協(xié)和醫(yī)院眼科門診的藥物療效不佳的重度干眼患者28例(56眼)給予彈性軟硅膠淚點(diǎn)塞(Snug Plugs,法國FCI Ophthalmics公司)進(jìn)行治療。于治療前及治療后3月收集患者裸眼視力(Uncorrected Visual Acuity,UCVA)、下淚河高度(Tear Meniscus Height,TMH)、結(jié)膜評分(ConjunctivaGrading,CG)、淚膜破裂時間(tearbreakup time,BUT)、角膜熒光素染色評分(Fluorescein staining,FS)、基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)(Schirmer I testwithout anesthesia,SIt)結(jié)果以評估患者干眼體征變化情況,同時填寫眼表疾病指數(shù)問卷(Ocular Surface Disease Index,OSDI)、焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)及流調(diào)用抑郁自評量表(Center for Epidemiological Survey-Depression Scale,CES-D)以評估患者癥狀及心理狀態(tài)的變化情況。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Kolmogorov-SmirnovTest檢查各項(xiàng)數(shù)據(jù)正態(tài)性,服從正態(tài)分布的觀察結(jié)果治療前后比較采用配對t檢驗(yàn),非正態(tài)分布的觀察結(jié)果治療前后比較采用兩配對樣本的非參數(shù)檢驗(yàn),治療前后癥狀及心理狀況嚴(yán)重度比例變化采用趨勢卡方檢驗(yàn),臨床癥狀、體征及心理狀態(tài)間相關(guān)性分析采用spearman相關(guān)性分析,以P0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P0.01有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。[結(jié)果]治療后3月的OSDI評分、UCVA、TMH、CG、BUT、FS、SIt、SAS評分與治療前相比均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=6.11,-6.31,8.91,-8.97,-3.83,5.06,-6.14,3.04,P0.01),CES-D 評分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=2.38,P0.05)。治療后焦慮及抑郁狀態(tài)患者數(shù)量下降,嚴(yán)重度也呈減輕趨勢。本研究發(fā)現(xiàn)癥狀與體征相關(guān)性方面,OSDI評分與UCVA、TMH及SIt結(jié)果呈負(fù)相關(guān)性(r=-0.42,-0.61,-0.31,P0.01,0.01,0.05),與 CG 呈正相關(guān)性(r=0.36,P0.05);在癥狀與心理狀態(tài)方面,OSDI評分與SAS、CES-D評分呈正相關(guān)性(r=0.31,0.28,P0.05);體征與心理狀態(tài)方面,僅UCVA與CES-D評分呈負(fù)相關(guān)性(r=-0.27,P0.05)。本研究中主要并發(fā)癥為淚點(diǎn)塞丟失(3眼,8.82%),暫未觀察到溢淚、淚道肉芽腫等情況。[結(jié)論]彈性軟硅膠硅膠淚點(diǎn)塞治療重度干眼安全、有效,治療后干眼癥狀、體征明顯改善,同時可一定程度緩解焦慮抑郁狀態(tài)。長期藥物治療無效的重度干眼患者具有明顯的焦慮及抑郁傾向,與眼表不適癥狀有明顯相關(guān)性,需臨床醫(yī)師重視及進(jìn)一步治療。第三部分彈性軟硅膠淚點(diǎn)塞治療對重度干眼的淚液炎癥因子影響分析[目的]探究重度干眼患者淚液中相關(guān)炎癥因子(IFN-γ、IL-2、IL-6、IL-17A、IL-21、TNF-αα)水平,與干眼臨床體征的相關(guān)性以及彈性軟硅膠淚點(diǎn)塞治療對各因子水平的影響。[方法]自身前后配對研究。收集2017年1月至2017年9月就診于北京協(xié)和醫(yī)院眼科門診的藥物療效不佳的重度干眼患者28例(56眼)給予彈性軟硅膠淚點(diǎn)塞(SnugPlugs,法國FCIOphthalmics公司)進(jìn)行治療。于治療前及治療后3月收集患者下淚河高度(Tear Meniscus Height,TMH)、結(jié)膜評分(Conjunctiva Grading,CG)、淚膜破裂時間(tearbreakuptime,BUT)、角膜熒光素染色評分(Fluorescein staining,F S)、基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)(Schirmer I test without anesthesia,SIt)結(jié)果以評估患者干眼體征變化情況,同時采集患者淚液行干眼相關(guān)炎癥因子(IFN-γ、IL-2、IL-6、IL-17A、IL-21、TNF-α)檢測。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Kolmogorov-Smimov Test檢查各項(xiàng)數(shù)據(jù)正態(tài)性,對不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(25%,75%)表示,治療前后觀察結(jié)果比較采用兩配對樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)。臨床體征及淚液炎癥因子間相關(guān)性分析采用spearman相關(guān)性分析,以P0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P0.01有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。[結(jié)果]本部分研究最終納入患者24例(45眼)進(jìn)行分析,治療后炎癥因子IL-2、IL-6、IL-21 濃度均有顯著下降(z=2.78,3.54,3.62,P0.01),IFN-γ、IL-17A、TNF-α 濃度也均有下降(z=2.51,2.20,2.64,P0.05),除 IL-2 外,性別與其他各炎癥因子均有相關(guān)性(P0.05),表現(xiàn)為女性較男性高;所有炎癥因子均與CG、FS呈顯著正相關(guān)性(P0.01),與TMH、SIt呈顯著負(fù)相關(guān)性(P0.01);IL-2、IL-6、IL-17A 及 TNF-α 與 BUT 呈負(fù)相關(guān)性(P0.05)。所有炎癥因子與年齡均無相關(guān)性(P0.05)。[結(jié)論]彈性軟硅膠淚點(diǎn)塞治療重度干眼可使淚液中相關(guān)炎癥因子濃度降低,同時淚液中炎癥因子水平與干眼臨床體征具有相關(guān)性,故干眼臨床體征對眼表炎癥反應(yīng)嚴(yán)重度有一定提示作用。
【學(xué)位單位】：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位年份】：2018
【中圖分類】：R777.34
【部分圖文】：

眼檢查時間不超過１０分鐘。圖像采集完畢后，從中挑選三張圖像清晰、不同部位逡逑的照片使用神經(jīng)分析軟件Ａｃｃｍｅｔｒｉｃｓ對角膜神經(jīng)纖維密度（ｃｏｒｎｅａｌ邋ｎｅｒｖｅ邋ｆｉｂｅｒ逡逑ｌｅｎｇｔｈ，ＣＮＦＬ，ｍｍ／ｍｍ２）進(jìn)行自動分析（圖１），其中ＣＮＦＬ定義為單位面積內(nèi)神經(jīng)逡逑纖維的總長度，每幅圖像面積為４００＊４００ｐｍ２，最終結(jié)果為３張照片中ＣＮＦＬ的平均逡逑值。逡逑＿逡逑圖１經(jīng)Ａｃｃｍｅｔｒｉｃｓ軟件對角膜神經(jīng)進(jìn)行自動處理后的圖像，可見軟件自動描繪出神經(jīng)走逡逑行，并標(biāo)出神經(jīng)主干（紅色）及分支（藍(lán)色）。逡逑１３逡逑

圖２不同程度干眼角膜神經(jīng)的ＩＶＣＭ表現(xiàn)Ａ．健康對照組，角膜神經(jīng)粗壯，走行平行，分枝較逡逑少，周圍基本無樹突狀細(xì)胞浸潤；Ｂ．輕中度干眼，角膜神經(jīng)數(shù)量并未見明顯減少，但神經(jīng)變細(xì)，逡逑走行開始變得扭曲，周圍可見多量樹突狀細(xì)胞浸潤；Ｃ．中重度干眼，角膜神經(jīng)數(shù)量明顯減少，逡逑神經(jīng)極度纖細(xì)、扭曲，周圍大量樹突狀細(xì)胞浸潤；Ｄ．極重度干眼，角膜神經(jīng)基本消失，隱見殘逡逑存yL經(jīng)痕跡，周圍組織瘢痕化。逡逑３．邋—般特征、干眼癥狀體征及角膜神經(jīng)與角膜內(nèi)皮細(xì)胞指標(biāo)間相關(guān)性分析逡逑干眼組一般特征、干眼癥狀體征及角膜神經(jīng)與角膜內(nèi)皮細(xì)胞指標(biāo)間相關(guān)性分析逡逑結(jié)果見表３。ＥＣＤ與ＣＮＦＬ呈正相關(guān)性（ｒ＝０．５２，Ｐ＜０．０５），與年齡、干眼病程、逡逑ＯＳＤＩ邋指數(shù)呈負(fù)相關(guān)性（尸－０．２４，邋－０．３３，邋－０．２２，邋Ｐ＜０．０１，邋０．０１，邋０．０５）；邋ＡＣＡ邋與邋ＣＮＦＬ逡逑呈負(fù)相關(guān)性（ｒ＝－－０．５２，邋ＰＣ０．０５），與年齡、千眼病程、ＯＳＤＩ指數(shù)呈正相關(guān)性（ｒ＝０．２４，逡逑０．３３，邋０．２２，邋ＰＣ０．０１，０．０１，０．０５）；邋ＣＶ邋與年齡及邋ＯＳＤＩ邋指數(shù)呈正相關(guān)（ｒ＝０．２２，邋０．２０，逡逑Ｐ＜０．０１，０．０５）；邋ＨＸ％與ＣＮＦＬ呈正相關(guān)性（ｒ＝０．５２，邐Ｐ＜０．０５），同時與性別也有逡逑相關(guān)性（ｒ＝０．１９，邋ＰＣ０．０５），表現(xiàn)為女性較男性低。除此外角膜內(nèi)皮細(xì)胞指標(biāo)與其余逡逑

圖２淚點(diǎn)塞植入完成后，可見淚點(diǎn)塞尾部超薄，封蓋于淚小點(diǎn)開口處（２．６統(tǒng)計(jì)學(xué)方法逡逑采用ＳＰＳＳ邋１９．０統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。首先使用Ｋｏｌｍｏｇｏｒｏ驗(yàn)檢查各項(xiàng)數(shù)據(jù)正態(tài)性，服從正態(tài)分布的治療前后觀察結(jié)果采用［±用配對ｔ檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較；非正態(tài)分布的治療前后觀察結(jié)果采用位數(shù)間距）表示，采用兩配對樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。及心理狀況嚴(yán)重度比例變化分析采用趨勢卡方檢驗(yàn)。臨床癥狀、體間相關(guān)性分析采用Ｓｐｅａｒｍａｎ相關(guān)性分析。以Ｐ＜０．０５為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)二、研究結(jié)果逡逑２４逡逑

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