【摘要】：研究背景和目的 鼻咽癌(Nasopharyngeal carcinoma, NPC)在中國及東南亞各國發(fā)病率高,主要分布在中國華南地區(qū)的廣東、廣西、福建、湖南、江西以及香港等省市地區(qū),其發(fā)病因素與EB病毒感染、化學(xué)致癌物或環(huán)境因素、遺傳因素等相關(guān),特別是EB病毒與鼻咽癌之間關(guān)系密切。發(fā)病年齡高峰在40-60歲之間,男性多于女性。在我國,90%以上的鼻咽癌病理類型為分化型非角化鱗癌和未分化癌(WHO分型)。 鼻咽癌對放射治療敏感,所以放射治療一直以來是鼻咽癌治療的首選方法。在鼻咽癌患者照射過程中,由于特殊的解剖位置,甲狀腺常常被全部或部分包括在照射野內(nèi),受到較高劑量的照射,出現(xiàn)各種早、晚反應(yīng),造成多種急、慢性的功能障礙,主要表現(xiàn)為腺體體積的改變及分泌功能的減退,引起臨床甲減和亞臨床甲減等,導(dǎo)致患者眾多的不適及影響患者身體健康狀態(tài),嚴(yán)重地降低了患者的生活質(zhì)量。 目前學(xué)者普遍認(rèn)為,放射治療引起的甲狀腺體積及功能的改變,一方面是由于射線直接損傷腺體細(xì)胞,細(xì)胞受X射線照射以后會發(fā)生細(xì)胞的DNA鏈損傷,從而導(dǎo)致細(xì)胞死亡。DNA損傷被認(rèn)為是輻射殺死遺傳因子細(xì)胞的主要原因。早期發(fā)生細(xì)胞受照射后的死亡主要有兩種形式：第一是間期死亡(InterphaseDeath),即指細(xì)胞受大劑量照射時發(fā)生的分裂間期死亡(細(xì)胞在進(jìn)行下一次分裂前死亡)；第二種是有絲分裂死亡(Mitotic Death),指由于染色體的損傷,細(xì)胞在試圖進(jìn)行有絲分裂時死亡。死亡可發(fā)生在照射后的第一次或以后的幾次分裂。腺細(xì)胞的損傷在單次劑量如2Gy照射后24h就已發(fā)生,細(xì)胞形態(tài)變化呈凋亡特征(細(xì)胞核深染、核固縮、核碎裂及核融解等),其主要機(jī)制是射線引起細(xì)胞的凋亡。另外,放射能夠?qū)е路置陬w粒包膜的過氧化損傷,使某些消化酶和金屬離子泄入細(xì)胞質(zhì)內(nèi),導(dǎo)致細(xì)胞死亡。Nagler等的研究結(jié)果表明：具有氧化還原活性的鐵離子和銅離子在放射所致唾液腺細(xì)胞死亡中起重要催化作用。也有作者認(rèn)為照射后腺細(xì)胞膜的失調(diào)紊亂是導(dǎo)致細(xì)胞凋亡的主要原因。另一方面射線間接引起腺體組織營養(yǎng)血管的閉鎖。血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞是構(gòu)成血管的主要結(jié)構(gòu),電離輻射對血管的損傷從細(xì)胞角度看主要是對血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞的損傷,具體表現(xiàn)在這兩種細(xì)胞的凋亡增加、增殖抑制以及各種細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)和炎性細(xì)胞引起組織受照區(qū)的炎性反應(yīng)[7,。射線對甲狀腺腺體組織及其間質(zhì)破壞后的產(chǎn)物,作為一種刺激因子可引起抗甲狀腺抗體的增多,導(dǎo)致局部的自身免疫反應(yīng),也可以引起甲狀腺功能的損傷,特別是甲狀腺間質(zhì)細(xì)胞分泌的分泌型免疫球蛋白(sIgA)及溶菌酶等的破壞,甲狀腺組織就更加失去了免疫保護(hù)。Bolling等認(rèn)為甲狀腺在受照射劑量大于25Gy對甲狀腺激素功能的影響是非常危險的。 隨著計算機(jī)技術(shù)和醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展,腫瘤的放療由傳統(tǒng)的兩維照射技術(shù)進(jìn)入了三維適形放療的新時代,在保證靶區(qū)受到確切適形的高劑量照射的同時,使周圍正常組織的受照劑量明顯減少,從而為提高腫瘤的局部控制率、減少正常組織的損傷奠定了基礎(chǔ)。逆向調(diào)強放療(intensity-modulated radiation therapy, IMRT)作為三維適形放療的最先進(jìn)技術(shù),其特點為照射野的形狀與靶區(qū)的形狀在三維方向上一致,同時靶區(qū)內(nèi)劑量能夠按照處方要求分布[10]。IMRT應(yīng)用使得腫瘤的體外放療更加精確,改變了傳統(tǒng)的體外照射所采用的以兩側(cè)面頸聯(lián)合野、顳面部相對野加上下頸部切線野為主的照射方法,能最大程度發(fā)揮放射技術(shù)的優(yōu)勢。在鼻咽癌放射治療中采用調(diào)強適形放療(IMRT),在不影響腫瘤局部控制率的情況下,盡量保護(hù)正常甲狀腺成為了可能。 但鼻咽癌放療對甲狀腺的損傷,相關(guān)研究甚少報道,臨床醫(yī)師對此也缺乏關(guān)注。因而對放射誘導(dǎo)甲狀腺改變的研究就顯得尤為重要,具有一定的必要性和實用性。有鑒于此,我們設(shè)計了這個前瞻性的縱向隊列研究,分析放療對鼻咽癌病人甲狀腺體積及功能的早期影響,并對這種影響的機(jī)制做初步的探討。 方法臨床資料 收集2007年12月至2008年8月到汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院接受根治性放療的鼻咽癌患者。所有患者均經(jīng)鼻咽局部活檢病理檢查證實為鼻咽癌,病理報告均由汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院出示。患者既往無頭頸部手術(shù)史、內(nèi)分泌病史和甲狀腺疾病病史。入組患者均簽訂知情同意書。入組后固定于上午10點以前空腹抽血,送汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院檢驗科檢測甲狀腺相關(guān)指標(biāo),行包括T1和壓脂的多序列增強MRI頭頸部掃描檢查以確定分期,分期及治療前評估完成后行放療,必要時輔助化療。放射治療方法 所有患者治療前均行CT (PQ5000,美國Picker公司)掃描定位,采用治療計劃系統(tǒng)(treatment planning system, TPS)設(shè)計放療計劃,接受直線加速器6MV-X線或電子線根治性放療,應(yīng)用常規(guī)放療技術(shù)或適形調(diào)強放療技術(shù)；照射體位為仰臥位,頭部固定采用頭頸熱塑材料面罩。鼻咽原發(fā)灶放療劑量DT70-76Gy,頸部根治劑量DT 66-70Gy,預(yù)防劑量DT 50-60Gy。甲狀腺的勾畫 患者治療前及治療結(jié)束后6個月、12個月及18個月時行增強CT掃描,掃描范圍為頭頂至鎖骨頭下2cm(或第一胸椎水平),掃描層距、層厚均為3mm,掃描后將影像資料通過Dicom3.0傳輸至治療計劃系統(tǒng)(TPS) (Pinnacle3,荷蘭Philips公司),在該系統(tǒng)上逐層觀察甲狀腺的形態(tài)學(xué)方面的改變,并勾畫出甲狀腺的輪廓及其他靶區(qū),設(shè)計放射治療計劃時,按照臨床醫(yī)生認(rèn)為合適的方式設(shè)野,不對甲狀腺作任何的劑量限制。計劃完成后精確計算得出甲狀腺體積及各甲狀腺照射劑量學(xué)參數(shù),如最大劑量、最低劑量及平均劑量,并獲取劑量體積直方圖,結(jié)合甲狀腺功能學(xué)方面的變化,篩選出最佳的預(yù)測甲狀腺功能變化的指標(biāo)。 甲狀腺激素的檢測 患者在治療前及治療結(jié)束后3個月、6個月、12個月及18個月時回院復(fù)查,固定于上午10點以前抽取3ml靜脈血,立即離心,取血清并保存于低溫冰箱中(-77℃),每周一批次送汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院檢驗科檢測血清中FT3、FT4、TSH濃度以及Anti-TG和Anti-TPO滴度。 方法、儀器及試劑：血清FT3、FT4、TSH濃度以及Anti-TG和Anti-TPO滴度均采用電化學(xué)發(fā)光法檢測,儀器采用美國Roche公司Elecsys 2010化學(xué)發(fā)光儀,試劑由Roche公司提供。三種激素檢測重復(fù)性在可接受的變異系數(shù)1.3%-1.5%。 甲狀腺受照射的劑量分析 通過在TPS中設(shè)置各處方分割劑量及分割數(shù),由TPS計算得出各靶區(qū)及感興趣區(qū)(region of interest, ROI)的劑量體積直方圖(dose volume histogram,DVH),通過TPS計算出甲狀腺的劑量學(xué)參數(shù)如最低劑量、最大劑量及平均劑量等。 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計作圖采用SPSS 17.0及EXCEL統(tǒng)計軟件,放療前后不同時間數(shù)據(jù)分析采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析,多重比較采用LSD方法；相關(guān)性分析采用Pearson或spearman相關(guān)分析；兩組獨立樣本數(shù)據(jù)分析采用獨立樣本T檢驗(Independent Samples T Test)；率的比較采用x2檢驗。數(shù)據(jù)表示用X±s,統(tǒng)計圖誤差線用標(biāo)準(zhǔn)誤表示(error bar:S. E)。檢驗水平取α=0.05。 結(jié)果 1病例資料 本研究共收集2007年8月至2008年8月到汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院就診鼻咽癌患者45例,其中男性36例,女性9例；年齡24-65歲,平均年齡46.7±8.7歲。病理類型(1991年世界衛(wèi)生組織病理分型)：非角化性癌(包括未分化型及分化型)38例,鱗狀細(xì)胞癌(或角化性鱗狀細(xì)胞癌)7例。按UICC 2002 7th TNM分期系統(tǒng)進(jìn)行分期,TNM分期為：T1期2例,T2期24例,T3期13例,T4期6例；NO期5例,N1期8例,N2期23例,N3期9例；M0期45例,M1期0例；臨床分期為：Ⅰ期0例,Ⅱ期7例,Ⅲ期25例,Ⅳ期13例。治療方式：單純放療7例；放療合并輔助化療38例,其中19例采用2-4個療程順鉑(DDP)+替加氟方案,13例采用2-3個療程順鉑(DDP)+5-氟尿嘧啶(5-Fu)方案,3例采用第一療程順鉑(DDP)+替加氟,第二療程5-氟尿嘧啶(5-Fu)+替加氟(共2療程)方案；2例采用多西他賽+DDP方案,1例采用卡鉑+替加氟方案。本研究中患者甲狀腺照射劑量,最大照射劑量均值68.89+7.20Gy,平均照射劑量均值40.56±10.58Gy。 本研究所有入組病例均行甲狀腺激素水平檢測,檢測血清中FT3、FT4及TSH濃度。對血清的甲狀腺自身抗體滴度檢測,由于部分患者抽取的血清量少,未能測出,最后可準(zhǔn)確測定血清甲狀腺抗體(Anti-TPO、Anti-TG)滴度的病例共31例,其中男性22例,女性9例。該組病例患者甲狀腺照射,最大照射劑量70.02±6.47Gy,平均照射劑量42.76±10.41Gy。2甲狀腺體積變化 在本研究中,共在CT上測量患者甲狀腺體積4次,分別在放療前及放療后6、12、18個月。分析發(fā)現(xiàn)患者放療后甲狀腺體積呈明顯下降趨勢,放療前甲狀腺平均體積為17.27+7.82cm3,放療后6個月、12個月、18個月分別降至14.14±5.65cm3、13.22±5.42cm3、12.65±5.06cm3。對放療前后甲狀腺體積采用重復(fù)測量設(shè)計方差分析(球形檢驗Mauchly W=0.403, P=0.000,不滿足“球?qū)ΨQ”,采用Greenhouse-Geisser校正系數(shù)0.624進(jìn)行校正),可知放療前后不同時點甲狀腺體積具有統(tǒng)計學(xué)差異(F=34.709,P=0.000)。LSD兩兩比較顯示,甲狀腺體積放療后6個月下降且存在統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05)；放療后12個月甲狀腺體積繼續(xù)下降,較放療前與放療后6個月均有統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05)；至放療后18個月時仍繼續(xù)下降,但在12個月至18個月之間體積差別無統(tǒng)計學(xué)意義。 本研究中放療前患者甲狀腺體積差異大,為了控制治療前的甲狀腺體積差異影響對甲狀腺體積變化的比較,更直觀地顯示甲狀腺體積變化,我們采用了甲狀腺體積百分比(Percentage of Thyroid Volume, PTV)來進(jìn)一步分析其變化規(guī)律。甲狀腺體積百分比(PTV)=放療后甲狀腺體積×100%/放療前甲狀腺體積。 分析發(fā)現(xiàn),放療后6個月、12個月、18個月甲狀腺體積百分比分別降至83.58±15.02%、77.47±14.39%、74.86±17.05%。對放療前后甲狀腺體積百分比采用重復(fù)測量設(shè)計方差分析(球形檢驗Mauchly W=0.857, P=0.252,滿足“球?qū)ΨQ”)可知放療前后不同時點甲狀腺體積百分比具有統(tǒng)計學(xué)差異(F=50.300,P=0.000)。LSD兩兩比較顯示,甲狀腺體積放療后6個月下降至放療前83.58%,且存在統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05),體積平均下降約16.4%；放療后12個月甲狀腺體積繼續(xù)下降至77.47%,較放療前與放療后6個月均有統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05)；至放療后18個月時甲狀腺體積百分比繼續(xù)下降至74.86%,但在12個月至18個月之間甲狀腺體積百分比差別無統(tǒng)計學(xué)意義。 在治療后6個月、12個月、18個月時,患者甲狀腺的體積百分比(PTV)與甲狀腺平均照射劑量有中等強度的負(fù)相關(guān)性(r=-0.427,P=0.003；r=-0.617,P=0.000；r=-0.552,P=0.000),而與甲狀腺的最大照射劑量相關(guān)性很弱,且差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 3甲狀腺激素水平變化 放療前及放療后3、6、12、18個月患者血清甲狀腺激素FT3濃度分別為5.08±1.02pmol/L,5.09±0.97pmol/L,4.98±0.75pmol/L,4.49±0.88pmol/L,4.91±0.83pmol/L。對放療前后FT3水平采用重復(fù)測量設(shè)計方差分析(球形檢驗MauchlyW=0.781,P=0.314,滿足“球?qū)ΨQ”)可知放療前后不同時點FT3水平具有統(tǒng)計學(xué)差異(F=5.153,P=0.001)。LSD兩兩比較顯示,血清FT3濃度在放療后3個月沒有變化(從5.08pmol/l到5.09pmol/l)；放療后6個月時出現(xiàn)下降(從5.09pmol/l到4.98pmol/l),差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義；從放療后6個月至放療后12個月出現(xiàn)較顯著的下降,降至4.49pmol/L,差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)；在放療后12個月到放療后18個月期間FT3水平上升至4.91pmol/L,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05) 放療前及放療后3、6、12、18個月患者血清甲狀腺激素FT4濃度分別為17.83±2.34pmol/L,16.41±2.81pmol/L,16.74±2.64pmol/L,15.33±3.16pmol/L, 15.53±2.79pmol/L。對放療前后FT4水平采用重復(fù)測量設(shè)計方差分析(球形檢驗Mauchly W=0.669, P=0.048,不滿足“球?qū)ΨQ”,采用Greenhouse-Geisser校正系數(shù)0.843進(jìn)行校正)可知放療前后不同時點FT4水平具有統(tǒng)計學(xué)差異(F=10.665,P=0.000)。LSD兩兩比較顯示,FT4水平的變化從放療后3個月即開始出現(xiàn)顯著下降(從17.83pmol/l到16.41pmol/l),約下降7.39%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)；但在放療后6個月開始出現(xiàn)輕度升高(從16.41pmol/l到16.74pmol/l),約升高2.09%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義；放療后6個月到12月期間開始出現(xiàn)顯著下降,約下降8.78%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)；放療后12個月至18個月時再次出現(xiàn)回升,回升至15.53pmol/L,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),但放療后18個月的FT4水平仍較放療前低(P0.05)。 放療前及放療后3、6、12、18個月患者血清甲狀腺激素TSH濃度分別為1.79±0.83pmol/L,1.82±1.41pmol/L,2.79±3.96pmol/L,5.26±11.63pmol/L, 5.14±7.74pmol/L。對放療前后TSH水平采用重復(fù)測量設(shè)計方差分析(球形檢驗Mauchly W=0.009, P=0.000,不滿足“球?qū)ΨQ”,采用Greenhouse-Geisser校正系數(shù)0.480進(jìn)行校正)可知放療前后不同時點TSH水平具有統(tǒng)計學(xué)差異(F=3.700,P=0.030)。LSD兩兩比較顯示,TSH水平則從放療后3個月即開始出現(xiàn)升高,(從1.79pmol/l到1.82pmol/l),跟放療前比較約升高11.99%,但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義；放療后6個月出現(xiàn)較大的升高,至2.79pmol/L,約升高55.07%,差異較放療后3個月有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),較放療前時沒有統(tǒng)計學(xué)差異；放療后12個月出現(xiàn)顯著升高,至5.26pmol/L,較放療前升高約228.49%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),較放療后3個月、6個月沒有統(tǒng)計學(xué)意義；放療后18個月比12個月時稍微下降至5.14pmol/L(從228.49%至218.25%)。與放療前,放療后3個月、6個月比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05) 為了控制放療前就存在的甲狀腺激素水平的個體差異,更好的現(xiàn)實甲狀腺激素水平與甲狀腺照射劑量、甲狀腺體積百分比之間的關(guān)系,本研究采用血清甲狀腺激素濃度百分比(甲狀腺激素百分比,percentage of thyroid hormone)表示甲狀腺激素在放療后的變化：血清甲狀腺激素濃度百分比(甲狀腺激素百分比)=放療后血清甲狀腺激素激素濃度×100%/放療前血清甲狀腺激素濃度。 分析放療后甲狀腺激素百分比與甲狀腺平均照射劑量之間關(guān)系發(fā)現(xiàn),放療后12個月,FT4百分比(Percentage of FT4)、TSH百分比(Percentage of TSH)與甲狀腺平均照射劑量間有一定的相關(guān)性(r=-0.425,P=0.004；r=0.309,P=0.041),但FT3水平變化與甲狀腺平均照射劑量之間無顯著相關(guān)(r=0.000,P=0.0998)。在放療后其他時點,甲狀腺激素水平變化與甲狀腺平均照射劑量無顯著相關(guān)。 分析甲狀腺激素百分比與甲狀腺體積變化百分比相關(guān)性發(fā)現(xiàn),放療后12、18個月,FT4百分比與甲狀腺體積百分比之間均有一定的相關(guān)關(guān)系(r=0.424,P=0.004；r=0.363,P=0.014),但放療后6個月時FT4百分比與甲狀腺體積百分比之間無顯著相關(guān)(r=0.121,P=0.430)。在上述時點,甲狀腺激素FT3、TSH百分比與甲狀腺體積百分比無顯著相關(guān)(均P0.05)。 在接受放射治療之前,所有患者的激素水平均在正常值范圍內(nèi)(TSH：0.27～4.20uIU/ml, FT3:3.1～6.8pmol/l, FT4:12.0-22.0pmol/l),到放療后6個月有8例出現(xiàn)激素水平異常,其中臨床甲減3例,亞臨床甲減5例。8例患者中,臨床甲減及亞臨床甲減各有1例在放療后3月出現(xiàn),到6個月激素水平已恢復(fù)。到放療后12個月時,另有1例臨床甲減轉(zhuǎn)變?yōu)閬喤R床甲減,同時有2例亞臨床甲減轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床甲減,另外新增臨床甲減病例2例,亞臨床甲減病例5例,即在放療后12個月時,共有13例甲減患者(包括在放療后6個月時已有異常的6例患者),其中臨床甲減患者5例。到放療后18個月時,甲減病例數(shù)繼續(xù)發(fā)生變化,各有1例臨床甲減及亞臨床甲減病例激素水平恢復(fù)正常,有3例臨床甲減病例轉(zhuǎn)變?yōu)閬喤R床甲減,另外新增6例臨床/亞臨床甲減病例,共有亞臨床甲減患者13例,臨床甲減患者減至4例。分析發(fā)現(xiàn)放療后不同時點,甲狀腺功能減退病例在本組病例中的比例間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(X2檢驗,X2=68.711,P=0.000)。 對放療后12、18個月時出現(xiàn)甲狀腺功能減退(臨床甲減或亞臨床甲減)病例的甲狀腺平均照射劑量進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)在放療后12個月時發(fā)生甲狀腺功能減退病例(13例)的甲狀腺平均照射劑量(46.03±9.03Gy)與正常甲狀腺功能患者(32例)的甲狀腺平均照射劑量(38.34±10.47Gy)之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.317,P=0.025)。放療后18個月時出現(xiàn)的17例甲狀腺功能減退病例的甲狀腺平均照射劑量(45.25±9.44Gy)與28例正常甲狀腺功能患者的甲狀腺平均照射劑量(37.72±10.36Gy)之間有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.441,P=0.019)。4甲狀腺自身抗體變化 放療前及放療后3、6、12、18個月患者甲狀腺自身抗體Anti-TPO滴度分別為57.24±136.78IU/mL,52.72±118.88IU/mL,82.00±147.65IU/mL,107.86±165.32IU/mL,100.01±159.75IU/mL。對放療前后Anti-TPO滴度采用重復(fù)測量設(shè)計方差分析(球形檢驗Mauchly W=0.277, P=0.000,不滿足“球?qū)ΨQ”,采用Greenhouse-Geisser校正系數(shù)0.625進(jìn)行校正)可知放療前后不同時點Anti-TPO滴度具有統(tǒng)計學(xué)差異(F=5.180,P=0.004)。LSD兩兩比較顯示,Anti-TPO滴度在放療后3個月輕微下降(從57.24IU/mL到52.72IU/mL),但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義；放療后6個月時顯著上升至82.00IU/mL,與放療前比較差異仍沒有統(tǒng)計學(xué)意義,但與放療后3個月比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)；至放療后12個月繼續(xù)上升至107.86IU/mL,與放療前及放療后3個月時比較差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)；在放療后12個月到放療后18個月期間Anti-TPO滴度輕微下降至100.01IU/mL,但與放療后12個月時比較差別沒有統(tǒng)計學(xué)意義。 放療前及放療后3、6、12、18個月患者甲狀腺自身抗體Anti-TG滴度分別為37.42±89.78IU/mL,63.28±196.01IU/mL,190.98±455.53IU/mL,254.34±301.44IU/mL,317.66±496.93IU/mL。對放療前后Anti-TG滴度采用重復(fù)測量設(shè)計方差分析(球形檢驗Mauchly W=0.021, P=0.000,不滿足“球?qū)ΨQ”,采用Greenhouse-Geisser校正系數(shù)0.471進(jìn)行校正)可知放療前后不同時點Anti-TG滴度具有統(tǒng)計學(xué)差異(F=5.419,P=0.008)。LSD兩兩比較顯示,Anti-TG滴度在放療后3個月輕微上升,差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義；放療后6個月時上升至190.98IU/mL,與放療前比較差異仍沒有統(tǒng)計學(xué)意義,但與放療后3個月比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)；至放療后12、18個月繼續(xù)上升至254.34IU/mL. 317.66IU/mL,與放療前及放療后3個月時比較差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05);但這兩個時點間的Anti-TG滴度,及其與放療后6個月時的Anti-TG滴度比較差別沒有統(tǒng)計學(xué)意義。 甲狀腺自身抗體百分比與甲狀腺平均照射劑量的相關(guān)性分析可見,除在放療后18個月,Anti-TG百分比與平均劑量有較弱相關(guān)(r=0.357,P=0.049)外,在放療后其他時點,甲狀腺自身抗體百分比與甲狀腺平均照射劑量均無顯著相關(guān)。 分析甲狀腺自身抗體百分比(Anti-TPO百分比、Anti-TG百分比)與甲狀腺體積百分比之間的相關(guān)性發(fā)現(xiàn),除Anti-TPO百分比在放療后6個月與甲狀腺體積百分比有較弱相關(guān)(r=0.361,P=0.046)外,在放療后其他時點,甲狀腺自身抗體百分比與甲狀腺體積百分比之間相關(guān)系數(shù)小且均無統(tǒng)計學(xué)意義。 分析甲狀腺自身抗體百分比與甲狀腺激素百分比之間的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)：在放療后所有時點,甲狀腺自身抗體百分比與FT3百分比之間相關(guān)性弱均無統(tǒng)計學(xué)意義。在放療后所有時點,Anti-TPO百分比與FT4百分比之間相關(guān)性弱均無統(tǒng)計學(xué)意義；放療后3、6、12個月時Anti-TG百分比與FT4百分比存在較強相關(guān)(r=0.748,P=0.000；r=-0.409,P=0.022；r=-0.386,P=0.032),在放療后18個月時,Anti-TG百分比與FT4百分比之間相關(guān)性弱且無統(tǒng)計學(xué)意義。Anti-TPO百分比在放療后3、12個月與TSH百分比有顯著相關(guān)性(r=0.376,P=0.037,r=0.513,P=0.003)；放療后12、18個月時Anti-TG百分比與TSH百分比有正相關(guān)(r=0.550,P=0.001;r=0.486,P=0.006)。 本研究按照甲狀腺自身抗體Anti-TPO、Anti-TG正常參考范圍(Anti-TPO≤34IU/ml;Anti-TG≤115IU/ml)評估病例甲狀腺自身抗體滴度,超出以上范圍分別定義為Anti-TPO陽性、Anti-TG陽性。病例在放療后各個時點,Anti-TPO、Anti-TG任一陽性或兩者均陽性定義為該時點甲狀腺自身抗體陽性。Spearman相關(guān)分析放療后不同時間甲狀腺自身抗體陽性情況與甲狀腺功能減退(包括臨床甲減及亞臨床甲減)關(guān)系發(fā)現(xiàn),放療后3個月甲狀腺自身抗體陽性、Anti-TPO陽性與甲狀腺功能減退有關(guān)(r=0.445,P=0.012;r=0.411,P=0.022),放療后12個月Anti-TPO陽性與甲狀腺功能減退有關(guān)(r=0.411,P=0.022)。在其他時點甲狀腺自身抗體陽性與甲狀腺功能減退相關(guān)性弱且無統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)論 1放療后甲狀腺體積下降,在放療后6個月時體積下降最為明顯,至12個月、18個月時下降趨勢逐漸緩和。甲狀腺體積縮小的程度與其所接受的平均劑量相關(guān)而與其最高劑量無關(guān)。 2放療后甲狀腺激素水平變化,FT3和FT4水平在放療后6個月內(nèi)出現(xiàn)較輕的下降,至放療后12個月時下降至最低,到放療后18個月開始出現(xiàn)回升。TSH在放療后6-12個月出現(xiàn)明顯升高,到18個月時上升變緩。 3甲狀腺激素水平的變化跟其所受平均放射劑量相關(guān),并與甲狀腺體積變化有關(guān)。 4放療后3個月即可發(fā)生甲狀腺功能減退,到12個月時病例數(shù)迅速增加,部分病人甲狀腺激素水平在18個月內(nèi)即自動恢復(fù)。放療后出現(xiàn)的臨床或亞臨床甲減,與放療時甲狀腺接受的平均照射劑量有關(guān)。 5放療后甲狀腺自身免疫抗體滴度升高,Anti-TPO在放療后6個月開始明顯上升,12個月時到達(dá)高峰,18個月時開始稍微減低；Anti-TG在放療后6個月開始明顯上升,到18個月時仍呈明顯的上升趨勢。 6甲狀腺自身抗體百分比在多個時點(3、6、12個月)與FT4百分比存在較強負(fù)相關(guān),在放療后3、12個月與TSH百分比有顯著正相關(guān)性；與甲狀腺體積百分比和甲狀腺受照射平均劑量無顯著相關(guān)性。甲狀腺抗體陽性與甲狀腺功能減退呈正相關(guān),甲狀腺自身抗體是甲狀腺腺體損傷的重要原因之一。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2011
【分類號】：R739.63

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號：2441191