本文關(guān)鍵詞：Meta分析：曲美他嗪治療急性冠脈綜合征的療效與安全性研究

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【摘要】：研究背景有著較高的發(fā)病率及病死率,并已經(jīng)對先今的醫(yī)療體系造成極大的經(jīng)濟負擔。缺血性心肌病的傳統(tǒng)治療,主要是通過降低心肌需氧量,增加冠脈血流及供氧量并限制血小板與血管內(nèi)皮間的相互作用,來達到抗缺血的目的。曲美他嗪作為心肌代謝類藥物,可以改善心肌能量代謝途徑,增加心肌葡萄糖氧化所占比例,減少脂肪酸代謝,并且減輕再灌注治療過程中所產(chǎn)生的自由基導致的心肌的損傷,從而在不改變血流動力學的前提下增加缺血缺氧狀態(tài)下心肌對氧的利用效率,同時維持心肌細胞內(nèi)離子平衡,內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,保護心肌。曲美他嗪目前廣泛應(yīng)用于穩(wěn)定性心絞痛患者,但是對于治療急性冠脈綜合征患者的有效性及安全性尚不清楚。研究目的本研究擬使用Meta分析評價曲美他嗪在急性冠脈綜合征治療中的療效及安全性。數(shù)據(jù)來源我們通過系統(tǒng)電子檢索的方法在MEDLINE、EMBASE、Cochrane Central Register of Contronlled Trials等數(shù)據(jù)庫中尋找關(guān)于曲美他嗪對急性冠脈綜合征患者干預治療的隨機對照試驗(RCT),檢索時限截止到2015年7月,同時追溯已納入文獻的參考文獻以減少檢索遺漏。最終根據(jù)既定的納入和排除標準,選擇合適的研究納入本篇Meta分析。數(shù)據(jù)提取兩位評審人員對所納入的研究進行查閱,對納入研究進行質(zhì)量評價然后提取相關(guān)數(shù)據(jù),采用Review Manager 5.3軟件,對符合質(zhì)量標準的隨機對照臨床試驗進行了統(tǒng)計學分析。所提取的數(shù)據(jù),包括以下終點事件以及心功能指標：再灌注治療后心絞痛的再發(fā)率、心絞痛發(fā)作的次數(shù)、左室射血分數(shù)、心肌酶、心電圖ST段升高的回落程度、全因死亡率、心室顫動發(fā)生風險、靶血管再通概率、再發(fā)心梗發(fā)生風險、新發(fā)心衰發(fā)生風險、室性心動過速發(fā)生風險、房室傳導阻滯發(fā)生風險、再灌注心律失常風險等。結(jié)果我們的Meta分析共包括14個RCT研究,共收集了21371例急性冠脈綜合征病人數(shù)據(jù)。采用Cochrane發(fā)表偏倚工具、漏斗圖和Egger檢驗來檢驗發(fā)表偏倚。Meta分析結(jié)果顯示：加用曲美他嗪對急性冠脈綜合征患者的療效與單純常規(guī)治療的比較,可提高左室射血分數(shù)(WMD-3.72;95% CI:-4.74 to-2.70,P0.00001).改善再灌注心律失常(OR=0.40；95% CI 0.25 to 0.64:p=0.0001),降低心絞痛再發(fā)率(OR=0.89；95% CI 0.81 to 0.98:p=0.02),及每周心絞痛發(fā)作次數(shù)(WMD-3.63；95% CI-5.89 to-1.38,p=0.002),降低再灌注治療后心衰發(fā)生率(OR 0.89；95% CI0.81 to 0.96,p=0.05),但曲美他嗪的治療對包括死亡率在內(nèi)的部分心血管不良事件及再灌注治療后24小時內(nèi)心肌酶水平無明顯作用。結(jié)論目前看來,對于急性冠脈綜合征患者,在常規(guī)治療心絞痛藥物的基礎(chǔ)上,加用曲美他嗪雖然不能改善患者死亡率及一部分心血管不良事件,但對LVEF長遠時期內(nèi)有明確的改善,還可以改善心絞痛的復發(fā),減少急性冠脈綜合征后心衰及再灌注心律失常的發(fā)病率,很大程度上緩解病人痛苦,提高生活質(zhì)量,未明顯增加不良反應(yīng),具有一定的推廣價值。本Meta分析結(jié)論尚需開展更多高質(zhì)量、大樣本、隨機雙盲對照試驗加以證實。研究背景高血壓是最為常見的心血管疾病中的一種,原發(fā)性高血壓(essential hypertension, EH)的發(fā)病率隨著我國生活水平的提高而逐年增長[1]。長期高血壓易引起多項并發(fā)癥的出現(xiàn),并導致心、腎、腦、眼等靶器官的結(jié)構(gòu)損傷及功能抑制和阻礙,最終導致重要的靶器官不可逆地喪失功能,因此預防靶器官的結(jié)構(gòu)功能改變與干預高血壓的發(fā)生及進展已成為高血壓臨床研究的重點[2]。目前已有多項臨床研究顯示,以動脈彈性和血管舒張功能為主要標志的大動脈粥樣硬化這一過程在高血壓早期即已發(fā)生,動脈彈性及血管內(nèi)皮功能的下降貫穿高血壓發(fā)生發(fā)展的整個過程,很大程度上影響高血壓患者的預后,并可作為高血壓進展程度的重要衡量指標[3]。因此,了解、發(fā)現(xiàn)和干預動脈彈性減低過程對高血壓患者的早期治療和靶器官保護來說是十分必要的。近年來,全世界醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學專家為如何更好地監(jiān)控并改善大動脈血管功能不斷進行研究,使得藥物干預對動脈彈性的影響取得了大量循證醫(yī)學證據(jù),而關(guān)于動脈彈性及動脈緩沖功能的測量也得到了一定程度上的推廣[4.5]。在動脈彈性的檢測中脈搏波速度Pulse Wave Velocity (PWV)為應(yīng)用最廣泛的指標,該方法操作簡便,耗時短,技術(shù)操作難度低,記錄方便,無創(chuàng)且可重復性強,既往臨床研究證明應(yīng)用此類方法檢查時受檢者依從性極高[6]。經(jīng)超聲檢測頸動脈順應(yīng)性AC及頸動脈僵硬系數(shù)p等頸動脈彈性指標同樣較為快捷方便,以往臨床試驗證明,這些指標所反映的大動脈彈性情況與高血壓患者的冠脈粥樣硬化程度具有良好的相關(guān)性[6]。此外,有研究提出,超聲下的動脈結(jié)構(gòu)改變和大動脈順應(yīng)性指標發(fā)生變化的時間點可能早于PWV改變,因此我們利用超聲測量頸動脈的內(nèi)膜-中層厚度(intima- medial thickness,IMT)作為動脈結(jié)構(gòu)改變的預測指標。目前研究發(fā)現(xiàn),β受體阻滯劑藥物可在降低血壓的基礎(chǔ)上發(fā)揮改善左室功能,降低心率等作用[7],并在慢性心衰、冠心病心絞痛干預,心臟性猝死的預防及快速性心律失常治療等方面均有廣泛的用途。它不可替代的優(yōu)良效果使其越來越多地進入臨床醫(yī)生的視野。臨床研究證明選擇性p1受體阻滯劑富馬酸比索洛爾具有降壓效果平穩(wěn)、強而持久,一定程度上降低心率的優(yōu)點[8]。而另外一種選擇性p1受體阻滯劑奈必洛爾可以提高一氧化氮的水平,具有舒張血管作用,無內(nèi)源擬交感活性,不會產(chǎn)生支氣管平滑肌和血管平滑肌收縮等不良反應(yīng)[9]。其β1受體選擇性阻滯作用較目前已知的選擇性β1受體阻滯劑阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾等的特異性更強,選擇性更高[10,11]¨。那么選擇性β1受體阻滯劑能否對影響高血壓患者預后的重要調(diào)控因素——動脈彈性及血管功能產(chǎn)生正面的影響?目前國內(nèi)尚無相關(guān)研究報道。本研究選取了兩種選擇性p1受體阻滯劑鹽酸奈必洛爾及富馬酸比索洛爾,在有效控制高血壓的前提下對35例醫(yī)院門診患者治療前后的動脈彈性改變情況進行對比研究,初步評估選擇性β1受體阻滯劑在高血壓早期過程中對動脈彈性及血管功能的作用趨勢,為后期進一步探索p受體阻滯劑的使用在血管功能方面所扮演的角色提供了科學依據(jù),以為廣大高血壓患者獲得更科學合理的長期藥物控制方案提供新的證據(jù)。研究目的1.觀測輕中度高血壓患者在控制血壓過程中血管功能及彈性的改變情況,探索幾項不同指標出現(xiàn)異常的早晚,以探究能更早、更準確反映高血壓患者大動脈功能病變發(fā)生發(fā)展進程的指標；2.分析利用選擇性β1受體阻滯劑奈必洛爾及比索洛爾對輕中度高血壓患者進行治療并達到降壓效果后對此類高血壓患者動脈彈性、血管功能及頸動脈IMT的影響。研究方法對滿足入選標準的35例的輕中度原發(fā)性高血壓門診患者,經(jīng)1-2周安慰劑洗脫后使用同等劑量奈必洛爾或比索洛爾藥物治療12周,測量降壓治療前后患者的心率、血壓、脈搏波傳導速度PWV,踝臂指數(shù)ABI,并在血管超聲下測量頸總動脈平均內(nèi)膜-中層厚度(IMT)、頸總動脈收縮末期內(nèi)徑(Ds)、舒張末期內(nèi)徑(Dd)等值并通過計算頸動脈順應(yīng)性AC及頸動脈僵硬系數(shù)β,容積擴張性VD等指標,觀察分析其治療前后變化。研究結(jié)果在最終實現(xiàn)降壓的情況下,選擇性β受體阻滯劑能有效改善高血壓患者的大動脈彈性及血管功能。經(jīng)2周清洗期后,最終有35名患者符合入選標準,納入本項研究。經(jīng)12周選擇性β受體阻滯劑治療后,高血壓患者收縮壓及舒張壓明顯降低,p0.01。治療后患者的脈搏波傳導速度baPWV及haPWV均小于治療前(p=0.03,p=0.02),而對于踝臂指數(shù)ABI,治療后與治療前相比無明顯變化(p=0.30)。頸總動脈內(nèi)徑較治療前明顯增寬(p均0.01),頸動脈順應(yīng)性AC也有良好的提高,但頸動脈內(nèi)膜-中層厚度IMT并無明顯變化(p=0.83),而壓力應(yīng)變彈性系數(shù)Ep,僵硬系數(shù)β等彈性指標有所改善但無統(tǒng)計學意義(p=0.056,p=0.297)。研究結(jié)論利用選擇性β受體阻滯劑進行治療對高血壓患者動脈彈性及血管功能有良好的改善作用。1.血管超聲檢測高血壓早期大血管結(jié)構(gòu)、功能改變確有其效,值得廣泛推廣及效仿；2.選擇性β1受體阻滯劑除平緩持久地降低血壓外可有效提高頸動脈彈性,改善動脈緩沖功能,對頸動脈血管結(jié)構(gòu)也有一定的改善趨勢,后一項作用尚有待進一步開展隨機對照臨床試驗以證實。
【關(guān)鍵詞】：曲美他嗪 急性冠脈綜合征 隨機對照試驗 系統(tǒng)評價 Meta分析 輕中度高血壓 動脈彈性 脈搏波傳導速度 內(nèi)膜-中層厚度 奈必洛爾 比索洛爾
【學位授予單位】：山東大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：R541.4
【目錄】：

• 論文1：Meta分析：曲美他嗪治療急性冠脈綜合征的療效與安全性研究8-46
• 中文摘要8-11
• 英文摘要11-13
• 符號說明13-14
• 前言14-15
• 材料與方法15-18
• 結(jié)果18-21
• 討論21-27
• 結(jié)論27-29
• 附表29-33
• 附圖33-41
• 參考文獻41-46
• 文獻綜述46-54
• 參考文獻51-54
• 論文2：選擇性β1受體阻滯劑對輕中度原發(fā)性高血壓患者血管功能的影響54-82
• 中文摘要54-58
• 英文摘要58-60
• 符號說明60-61
• 前言61-63
• 材料與方法63-66
• 結(jié)果66-67
• 討論67-73
• 結(jié)論73-74
• 附表74-76
• 參考文獻76-82
• 致謝82-84
• 附件84

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