背景與目的:冠心病現(xiàn)已成為人類健康的頭號殺手,日益增加的冠心病人數(shù)與社會負擔(dān)使得冠心病的防治成為醫(yī)療事業(yè)甚至是國家工作的難題。目前冠脈造影是冠心病診斷的“金標準”,但受限于有創(chuàng)性,同時醫(yī)療花費高,目前仍不能推廣作為冠心病患者早期篩查與冠脈病變程度的評估。既往研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者與非冠心病患者的血液指標方面存在差異,不同嚴重程度的冠心病患者血液指標也會存在差異,提示這些指標有潛在的診斷、評估價值。國內(nèi)外都有文獻認為血脂指標和炎癥指標與冠心病診斷相關(guān),但很少有兼顧對冠脈病變嚴重程度的評估。因此,我們進行本次回顧性研究,旨在闡明以血脂、炎癥指標為代表的血液指標中冠心病的危險因素、冠狀動脈粥樣硬化狹窄程度的危險因素,以及對預(yù)后的影響,這將有助于實現(xiàn)大范圍人群的冠心病無創(chuàng)篩查、確診冠心病人群的無創(chuàng)性隨訪評估,通過冠心病檢查的“抽血化”減輕社會與個人的醫(yī)療負擔(dān),降低醫(yī)療風(fēng)險。方法:本研究回顧從2015年1月至2017年12月在本中心接受冠脈造影的患者,排除既往PCI或CABG史以及出入院診斷為急性心肌梗死的病例,共納入2603例。依照冠脈造影結(jié)果分為兩組:冠心病組(1426例)和非冠心病組(1177例)。通過電子病歷系統(tǒng)記錄患者的臨床基線數(shù)據(jù)、冠脈造影結(jié)果、出院帶藥情況。首先,通過多因素Logistic回歸分析篩選出冠心病患病的獨立危險因素。其次,對于冠心病組患者的Gensini評分與資料,采用多因素線性回歸分析篩選出冠狀動脈粥樣硬化狹窄程度的獨立危險因素。然后,納入417名PCI術(shù)后9～15個月復(fù)查冠脈造影的患者,根據(jù)有無支架內(nèi)再狹窄分為:ISR組(90例)和非ISR組(327例)。對比患者前后兩次的血脂、炎癥指標和復(fù)查造影結(jié)果,分析不同指標對支架內(nèi)再狹窄的影響,再通過多因素Logistic回歸分析篩選復(fù)查造影預(yù)后的獨立危險因素。結(jié)果:年齡(OR=1.039,95%CI:1.025-1.053,P0.001)、男性(OR=2.191,95%CI:1.728-2.778,P0.001)、高血壓(OR=2.060,95%CI:1.714-2.475,P0.001)、糖尿病(OR=1.813,95%CI:1.435-2.290,P0.001)、吸煙(OR=1.698,95%CI:1.219-2.365,P=0.002)、脂蛋白 a 水平(OR=1.014,95%CI:1.010-1.018,P0.001)、白細胞水平(OR=1.068,95%CI:1.023-1.116,P=0.003)、空腹血糖水平(OR=1.056,95%CI:1.011-1.102,P=0.014)都是冠心病的獨立危險因素。而高密度脂蛋白膽固醇水平(OR=0.712,95%CI:0.515-0.986,P=0.041)、平均血小板體積(OR=0.84,95%CI:0.790-0.893,P0.001)、總膽紅素水平(OR=0.961,95%CI:0.949-0.973,P0.001)是冠心病的獨立保護因素。冠狀動脈粥樣硬化嚴重程度多因素線性回歸分析結(jié)果顯示:年齡(β=0.083,P=0.002)、糖尿病(β=0.078,P=0.007)、脂蛋白 a 水平(β=0.100,P=0.001)、白細胞水平(β=0.077,P=0.004)、中性粒細胞數(shù)/淋巴細胞數(shù)(β=0.136,P0.001)是冠狀動脈粥樣硬化狹窄嚴重程度的獨立危險因素,而高密度脂蛋白水平(β=-0.132,P0.001)是冠狀動脈粥樣硬化狹窄嚴重程度的獨立保護因素。分別做上述指標的ROC曲線,結(jié)果顯示:HDL-C、Lp(a)、WBC和NLR分別在Gensini評分取15、45、42和55時有最好的預(yù)測效應(yīng)。PCI術(shù)后12(±3)個月復(fù)查冠脈造影的患者中,非ISR組患者的總膽固醇(3.92±1.11 v 3.59±0.92 mmol/L,P0.001)、低密度脂蛋白膽固醇(1.99±0.83 vs 1.69±0.63 mmol/L,P0.001)、C 反應(yīng)蛋白水平(3.23±8.01 vs 1.63±2.50 mg/L,P0.001)和白細胞水平(6.11±1.73 vs 5.76±1.46*109/L,P0.001)均較前一次造影時有明顯降低。而ISR組患者的指標中,僅總膽固醇(4.02±1.55 vs 3.69±1.08 mmol/L,P=0.029)較前降低。患者復(fù)查血液指標與冠脈造影結(jié)果的多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示:C反應(yīng)蛋白水平(OR=1.072,95%CI:1.005-1.144,P=0.036)和白細胞水平(OR=1.167,95%CI:1.003-1.358,P=0.046)是預(yù)測復(fù)查冠脈造影結(jié)果的獨立危險因素。首次入院時的血液指標與12(±3)個月后支架內(nèi)再狹窄的多因素 Logistic 回歸結(jié)果顯示:Gensini 評分(OR=1.010,95%CI:1.001-1.019,P=0.034)、血肌酐水平(OR=1.023,95%CI:1.009-1.037,P=0.001)是支架內(nèi)再狹窄的獨立危險因素。結(jié)論:本研究證實脂蛋白a與白細胞不僅是冠心病的危險因素,也是冠脈狹窄程度的危險因素,而高密度脂蛋白膽固醇水平則是冠心病和冠脈狹窄程度的保護因素,中性粒細胞數(shù)與淋巴細胞數(shù)比值也對狹窄程度有預(yù)測作用,再次入院造影時的C反應(yīng)蛋白和白細胞水平對支架內(nèi)再狹窄有預(yù)測價值。這些結(jié)果也證實在冠心病發(fā)生和發(fā)展中,血脂異常和炎癥反應(yīng)確實有著重要作用,相較于備受重視的血脂指標的控制,目前尚未在冠心病治療領(lǐng)域有特異的抗炎治療,在傳統(tǒng)冠心病治療的基礎(chǔ)上,提升抗炎治療在冠心病治療中的地位也許能更好的控制冠狀動脈粥樣硬化的進展。而對于確診冠心病的患者,其狹窄程度越高、血肌酐水平越高代表冠脈病變進展可能性越大,則應(yīng)適當(dāng)增加患者的隨訪頻率。
【學(xué)位單位】：浙江大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位年份】：2019
【中圖分類】：R541.4
【部分圖文】：

圖１．１冠心病獨立危險因素ＲＯＣ曲線??表３．６冠心病獨立危險因素ＲＯＣ曲線參數(shù)??危險因素?ＡＵＣ?Ｐ值?９５％ＣＩ??年齡?０．５９６?＜０．００１?（０．５７５，?０．６１８）??性別（男）?０．５８３?＜０．００１?（０．５６１，?０．６０５）??高血壓?０．６１８?＜０．００１?（０．５９７．?０．６４０）??糖尿病?０．５５９?＜０．００１?Ｃ０．５３７，?０．５８１?）??吸煙?０．５７４?＜０．００１?（０．５５２，?０．５９６）??脂蛋白ａ?０．５７３?＜０．００１?（０．５５２，?０．５９５）??白細胞?０．５６５?＜０．００１?（０．５４３，?０．５８７）??空腹血糖?０．５５４?＜０．００１?（０．５３２，?０．５７６）??

＋／??ｏ．ｏ－ｒ?１?１?１?１???０．０?０．２?０．４?０．６?０．８?１．０??１?－特異度??圖１．１冠心病獨立危險因素ＲＯＣ曲線??表３．６冠心病獨立危險因素ＲＯＣ曲線參數(shù)??危險因素?ＡＵＣ?Ｐ值?９５％ＣＩ??年齡?０．５９６?＜０．００１?（０．５７５，?０．６１８）??性別（男）?０．５８３?＜０．００１?（０．５６１，?０．６０５）??高血壓?０．６１８?＜０．００１?（０．５９７．?０．６４０）??糖尿病?０．５５９?＜０．００１?Ｃ０．５３７，?０．５８１?）??吸煙?０．５７４?＜０．００１?（０．５５２，?０．５９６）??脂蛋白ａ?０．５７３?＜０．００１?（０．５５２，?０．５９５）??白細胞?０．５６５?＜０．００１?（０．５４３，?０．５８７）??空腹血糖?０．５５４?＜０．００１?（０．５３２，?０．５７６）??１９?

浙江大學(xué)博士學(xué)位論文?正文結(jié)果??度脂蛋白膽固醇水平越高，其ＧｅｎｓｍＨｆ分越低，冠脈狹窄程度越輕。圖３．Ｄ是以??脂蛋白ａ水平為橫坐標，Ｇｅｎｓｉｍ評分為縱坐標，作散點圖并進行線性擬合，擬合??直線的方程為Ｙ＝０．１２＊Ｘ＋３５．９７，該直線斜率大于０，即隨著患者脂蛋白ａ水平增??高，其對應(yīng)的Ｇｅｎｓｉｎｉ評分也可能越高，也意味著冠脈狹窄程度越重。圖３．Ｅ是以??白細胞水平為橫坐標，Ｇｅｎｓｉｎｉ評分為縱坐標，作散點圖并進行線性擬合，擬合直??線的方程為Ｙ＝１．９２＊Ｘ＋２６．３２，該直線斜率大于０，即患者白細胞水平越高，其??Ｇｅｎｓｉｎｉ評分就有可能越高，冠脈狹窄程度也越重。圖３．Ｆ是以中性粒細胞數(shù)／淋巴??細胞數(shù)比值大小為橫坐標，Ｇｅｎｓｉｍ評分為縱坐標，作散點圖并進行線性擬合，擬??合直線的方程為Ｙ＝４．１４＊Ｘ＋２６．２３，該直線斜率大于０，即患者ＮＬＲ越高，其Ｇｅｎｓｉｎｉ??評分越高，冠脈狹窄程度越重。??
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本文編號：2892747