背景與目的:冠心病現(xiàn)已成為人類健康的頭號(hào)殺手,日益增加的冠心病人數(shù)與社會(huì)負(fù)擔(dān)使得冠心病的防治成為醫(yī)療事業(yè)甚至是國(guó)家工作的難題。目前冠脈造影是冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但受限于有創(chuàng)性,同時(shí)醫(yī)療花費(fèi)高,目前仍不能推廣作為冠心病患者早期篩查與冠脈病變程度的評(píng)估。既往研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者與非冠心病患者的血液指標(biāo)方面存在差異,不同嚴(yán)重程度的冠心病患者血液指標(biāo)也會(huì)存在差異,提示這些指標(biāo)有潛在的診斷、評(píng)估價(jià)值。國(guó)內(nèi)外都有文獻(xiàn)認(rèn)為血脂指標(biāo)和炎癥指標(biāo)與冠心病診斷相關(guān),但很少有兼顧對(duì)冠脈病變嚴(yán)重程度的評(píng)估。因此,我們進(jìn)行本次回顧性研究,旨在闡明以血脂、炎癥指標(biāo)為代表的血液指標(biāo)中冠心病的危險(xiǎn)因素、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄程度的危險(xiǎn)因素,以及對(duì)預(yù)后的影響,這將有助于實(shí)現(xiàn)大范圍人群的冠心病無創(chuàng)篩查、確診冠心病人群的無創(chuàng)性隨訪評(píng)估,通過冠心病檢查的“抽血化”減輕社會(huì)與個(gè)人的醫(yī)療負(fù)擔(dān),降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。方法:本研究回顧從2015年1月至2017年12月在本中心接受冠脈造影的患者,排除既往PCI或CABG史以及出入院診斷為急性心肌梗死的病例,共納入2603例。依照冠脈造影結(jié)果分為兩組:冠心病組(1426例)和非冠心病組(1177例)。通過電子病歷系統(tǒng)記錄患者的臨床基線數(shù)據(jù)、冠脈造影結(jié)果、出院帶藥情況。首先,通過多因素Logistic回歸分析篩選出冠心病患病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其次,對(duì)于冠心病組患者的Gensini評(píng)分與資料,采用多因素線性回歸分析篩選出冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然后,納入417名PCI術(shù)后9～15個(gè)月復(fù)查冠脈造影的患者,根據(jù)有無支架內(nèi)再狹窄分為:ISR組(90例)和非ISR組(327例)。對(duì)比患者前后兩次的血脂、炎癥指標(biāo)和復(fù)查造影結(jié)果,分析不同指標(biāo)對(duì)支架內(nèi)再狹窄的影響,再通過多因素Logistic回歸分析篩選復(fù)查造影預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果:年齡(OR=1.039,95%CI:1.025-1.053,P0.001)、男性(OR=2.191,95%CI:1.728-2.778,P0.001)、高血壓(OR=2.060,95%CI:1.714-2.475,P0.001)、糖尿病(OR=1.813,95%CI:1.435-2.290,P0.001)、吸煙(OR=1.698,95%CI:1.219-2.365,P=0.002)、脂蛋白 a 水平(OR=1.014,95%CI:1.010-1.018,P0.001)、白細(xì)胞水平(OR=1.068,95%CI:1.023-1.116,P=0.003)、空腹血糖水平(OR=1.056,95%CI:1.011-1.102,P=0.014)都是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而高密度脂蛋白膽固醇水平(OR=0.712,95%CI:0.515-0.986,P=0.041)、平均血小板體積(OR=0.84,95%CI:0.790-0.893,P0.001)、總膽紅素水平(OR=0.961,95%CI:0.949-0.973,P0.001)是冠心病的獨(dú)立保護(hù)因素。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重程度多因素線性回歸分析結(jié)果顯示:年齡(β=0.083,P=0.002)、糖尿病(β=0.078,P=0.007)、脂蛋白 a 水平(β=0.100,P=0.001)、白細(xì)胞水平(β=0.077,P=0.004)、中性粒細(xì)胞數(shù)/淋巴細(xì)胞數(shù)(β=0.136,P0.001)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而高密度脂蛋白水平(β=-0.132,P0.001)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄嚴(yán)重程度的獨(dú)立保護(hù)因素。分別做上述指標(biāo)的ROC曲線,結(jié)果顯示:HDL-C、Lp(a)、WBC和NLR分別在Gensini評(píng)分取15、45、42和55時(shí)有最好的預(yù)測(cè)效應(yīng)。PCI術(shù)后12(±3)個(gè)月復(fù)查冠脈造影的患者中,非ISR組患者的總膽固醇(3.92±1.11 v 3.59±0.92 mmol/L,P0.001)、低密度脂蛋白膽固醇(1.99±0.83 vs 1.69±0.63 mmol/L,P0.001)、C 反應(yīng)蛋白水平(3.23±8.01 vs 1.63±2.50 mg/L,P0.001)和白細(xì)胞水平(6.11±1.73 vs 5.76±1.46*109/L,P0.001)均較前一次造影時(shí)有明顯降低。而ISR組患者的指標(biāo)中,僅總膽固醇(4.02±1.55 vs 3.69±1.08 mmol/L,P=0.029)較前降低�；颊邚�(fù)查血液指標(biāo)與冠脈造影結(jié)果的多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示:C反應(yīng)蛋白水平(OR=1.072,95%CI:1.005-1.144,P=0.036)和白細(xì)胞水平(OR=1.167,95%CI:1.003-1.358,P=0.046)是預(yù)測(cè)復(fù)查冠脈造影結(jié)果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。首次入院時(shí)的血液指標(biāo)與12(±3)個(gè)月后支架內(nèi)再狹窄的多因素 Logistic 回歸結(jié)果顯示:Gensini 評(píng)分(OR=1.010,95%CI:1.001-1.019,P=0.034)、血肌酐水平(OR=1.023,95%CI:1.009-1.037,P=0.001)是支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論:本研究證實(shí)脂蛋白a與白細(xì)胞不僅是冠心病的危險(xiǎn)因素,也是冠脈狹窄程度的危險(xiǎn)因素,而高密度脂蛋白膽固醇水平則是冠心病和冠脈狹窄程度的保護(hù)因素,中性粒細(xì)胞數(shù)與淋巴細(xì)胞數(shù)比值也對(duì)狹窄程度有預(yù)測(cè)作用,再次入院造影時(shí)的C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞水平對(duì)支架內(nèi)再狹窄有預(yù)測(cè)價(jià)值。這些結(jié)果也證實(shí)在冠心病發(fā)生和發(fā)展中,血脂異常和炎癥反應(yīng)確實(shí)有著重要作用,相較于備受重視的血脂指標(biāo)的控制,目前尚未在冠心病治療領(lǐng)域有特異的抗炎治療,在傳統(tǒng)冠心病治療的基礎(chǔ)上,提升抗炎治療在冠心病治療中的地位也許能更好的控制冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。而對(duì)于確診冠心病的患者,其狹窄程度越高、血肌酐水平越高代表冠脈病變進(jìn)展可能性越大,則應(yīng)適當(dāng)增加患者的隨訪頻率。
【學(xué)位單位】：浙江大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位年份】：2019
【中圖分類】：R541.4
【部分圖文】：

圖１．１冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因素ＲＯＣ曲線??表３．６冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因素ＲＯＣ曲線參數(shù)??危險(xiǎn)因素?ＡＵＣ?Ｐ值?９５％ＣＩ??年齡?０．５９６?＜０．００１?（０．５７５，?０．６１８）??性別（男）?０．５８３?＜０．００１?（０．５６１，?０．６０５）??高血壓?０．６１８?＜０．００１?（０．５９７．?０．６４０）??糖尿病?０．５５９?＜０．００１?Ｃ０．５３７，?０．５８１?）??吸煙?０．５７４?＜０．００１?（０．５５２，?０．５９６）??脂蛋白ａ?０．５７３?＜０．００１?（０．５５２，?０．５９５）??白細(xì)胞?０．５６５?＜０．００１?（０．５４３，?０．５８７）??空腹血糖?０．５５４?＜０．００１?（０．５３２，?０．５７６）??

＋／??ｏ．ｏ－ｒ?１?１?１?１???０．０?０．２?０．４?０．６?０．８?１．０??１?－特異度??圖１．１冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因素ＲＯＣ曲線??表３．６冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因素ＲＯＣ曲線參數(shù)??危險(xiǎn)因素?ＡＵＣ?Ｐ值?９５％ＣＩ??年齡?０．５９６?＜０．００１?（０．５７５，?０．６１８）??性別（男）?０．５８３?＜０．００１?（０．５６１，?０．６０５）??高血壓?０．６１８?＜０．００１?（０．５９７．?０．６４０）??糖尿病?０．５５９?＜０．００１?Ｃ０．５３７，?０．５８１?）??吸煙?０．５７４?＜０．００１?（０．５５２，?０．５９６）??脂蛋白ａ?０．５７３?＜０．００１?（０．５５２，?０．５９５）??白細(xì)胞?０．５６５?＜０．００１?（０．５４３，?０．５８７）??空腹血糖?０．５５４?＜０．００１?（０．５３２，?０．５７６）??１９?

浙江大學(xué)博士學(xué)位論文?正文結(jié)果??度脂蛋白膽固醇水平越高，其ＧｅｎｓｍＨｆ分越低，冠脈狹窄程度越輕。圖３．Ｄ是以??脂蛋白ａ水平為橫坐標(biāo)，Ｇｅｎｓｉｍ評(píng)分為縱坐標(biāo)，作散點(diǎn)圖并進(jìn)行線性擬合，擬合??直線的方程為Ｙ＝０．１２＊Ｘ＋３５．９７，該直線斜率大于０，即隨著患者脂蛋白ａ水平增??高，其對(duì)應(yīng)的Ｇｅｎｓｉｎｉ評(píng)分也可能越高，也意味著冠脈狹窄程度越重。圖３．Ｅ是以??白細(xì)胞水平為橫坐標(biāo)，Ｇｅｎｓｉｎｉ評(píng)分為縱坐標(biāo)，作散點(diǎn)圖并進(jìn)行線性擬合，擬合直??線的方程為Ｙ＝１．９２＊Ｘ＋２６．３２，該直線斜率大于０，即患者白細(xì)胞水平越高，其??Ｇｅｎｓｉｎｉ評(píng)分就有可能越高，冠脈狹窄程度也越重。圖３．Ｆ是以中性粒細(xì)胞數(shù)／淋巴??細(xì)胞數(shù)比值大小為橫坐標(biāo)，Ｇｅｎｓｉｍ評(píng)分為縱坐標(biāo)，作散點(diǎn)圖并進(jìn)行線性擬合，擬??合直線的方程為Ｙ＝４．１４＊Ｘ＋２６．２３，該直線斜率大于０，即患者ＮＬＲ越高，其Ｇｅｎｓｉｎｉ??評(píng)分越高，冠脈狹窄程度越重。??
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