背景和目的血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(fractional flow reserve,FFR)是評(píng)估冠脈血流功能學(xué)的重要指標(biāo),對(duì)于指導(dǎo)經(jīng)皮冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)和改善患者預(yù)后治療意義重大。而作為連續(xù)性變量,PCI術(shù)后FFR值同樣與患者預(yù)后密切相關(guān),以往研究表明PCI術(shù)后FFR值0.9預(yù)示術(shù)后主要心血管不良事件率(major adverse cardiovascular events,MACE)低,是PCI成功的理想界值。定量血流分?jǐn)?shù)(quantitative flow reserve,QFR)是近年來興起的一種無創(chuàng)類FFR技術(shù),通過三維定量冠脈造影和計(jì)算流體動(dòng)力學(xué)來模擬測(cè)算FFR值,多項(xiàng)研究證實(shí)PCI術(shù)前QFR與FFR具有很好的相關(guān)性和一致性。但目前對(duì)于QFR評(píng)估PCI術(shù)后冠脈血流功能恢復(fù)情況的效能如何尚無研究。藥物涂層球囊(drug coated balloon,DCB)是以半順應(yīng)性球囊為載體,輸送抗細(xì)胞增殖藥物紫杉醇進(jìn)入血管內(nèi)皮細(xì)胞并抑制其增殖的介入治療手段。其最早應(yīng)用于處理支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis,ISR),發(fā)現(xiàn)DCB處理ISR能顯著減低術(shù)后靶病變?cè)侏M窄發(fā)生率且未增加金屬支架植入,受到國(guó)際多項(xiàng)指南和共識(shí)推薦,作為支架內(nèi)再狹窄的優(yōu)選處理手段。但各項(xiàng)臨床研究報(bào)道DCB處理ISR術(shù)后1年靶病變失敗率仍高達(dá)20%,對(duì)于影響治療失敗的相關(guān)危險(xiǎn)因素尚無系統(tǒng)研究。同時(shí)藥物涂層球囊目前也逐漸應(yīng)用于處理包括小血管病變,分支血管病變和臨床條件不適于植入支架的冠脈原位病變,如何優(yōu)化其處理原位病變療效并提升安全性是重要問題。研究方法第一部分:通過回顧性分析2015年1月至2018年10月我院PCI術(shù)后即刻進(jìn)行FFR值測(cè)定患者62例,分析術(shù)后FFR值分布特征,并依據(jù)術(shù)后造影重建三維影像和測(cè)定靶血管QFR值,評(píng)價(jià)術(shù)后各型QFR與FFR的相關(guān)性和一致性。而后以術(shù)后即刻FFR值作為金標(biāo)準(zhǔn),納入PCI術(shù)后管腔相對(duì)面積(=1-殘余管腔狹窄%),固定血液流速定量血流分?jǐn)?shù)fQFR和造影劑校正定量血流分?jǐn)?shù)cQFR值建立受試者工作特征曲線(receivor operating characteristic curve,ROC曲線),評(píng)價(jià)包括管腔殘余狹窄和術(shù)后各型QFR對(duì)于FFR的評(píng)估效能(通常cQFR簡(jiǎn)稱為QFR,本研究中二、三部分沿用QFR指代cQFR)。第二部分:結(jié)合多中心隨機(jī)對(duì)照研究RESTORE ISR試驗(yàn)中藥物涂層球囊處理藥物洗脫支架內(nèi)再狹窄數(shù)據(jù)且術(shù)后9月行二次造影數(shù)據(jù),納入209例患者和228處病變,沿用ISR的造影定義作為評(píng)判DCB處理后靶病變失敗的標(biāo)準(zhǔn)分為靶病變失敗組(43例)和靶病變成功組(166例),分析各項(xiàng)臨床和造影特征,并進(jìn)行PCI前后各時(shí)點(diǎn)的QFR值測(cè)定,運(yùn)用多因素logistic回歸分析和建立ROC曲線研究(1)藥物涂層球囊處理支架內(nèi)再狹窄后靶病變失敗的危險(xiǎn)因素;(2)手術(shù)前后應(yīng)用QFR所評(píng)估的血流功能學(xué)指標(biāo)能否用于預(yù)測(cè)術(shù)后靶病變處理失敗風(fēng)險(xiǎn)。第三部分:聚焦DCB治療冠脈原發(fā)病變這一熱點(diǎn)領(lǐng)域,通過入組我院行DCB治療原發(fā)病變且臨床和造影隨訪患者84例,以球囊預(yù)處理后QFR值進(jìn)行分組,分為預(yù)處理理想組(預(yù)處理QFR≥0.85,n=62)和預(yù)處理欠佳組(預(yù)處理QFR0.85,n=22)建立隊(duì)列,觀察術(shù)后6-12月臨床和造影隨訪情況,對(duì)比兩組MACE事件發(fā)生率差別,并對(duì)造影數(shù)據(jù)進(jìn)行QCA分析,以直徑狹窄率(diameter stenosis%,DS%)作為主要終點(diǎn),同時(shí)對(duì)比分析晚期管腔丟失(late lumen loss,LLL),管腔直徑凈獲益等,研究預(yù)處理后血流功能學(xué)評(píng)價(jià)對(duì)于DCB處理原位病變介入治療的優(yōu)化作用及其對(duì)治療決策選擇的意義。研究結(jié)果第一部分:PCI術(shù)后患者FFR值分布呈現(xiàn)異質(zhì)性,術(shù)后患者靶血管FFR值僅45.5%達(dá)到理想血流功能學(xué)重建(FFR0.9)。術(shù)后造影劑校正cQFR值與FFR值呈現(xiàn)較好相關(guān)性(r=0.74,P0.0001)和一致性(P=0.47)。以術(shù)后FFR作為金標(biāo)準(zhǔn)建立的ROC曲線中cQFR診斷效能最好(AUC=0.867,P0.0001),測(cè)得術(shù)后cQFR對(duì)于理想功能血運(yùn)重建的診斷界值為0.905,其對(duì)于評(píng)估術(shù)后FFR0.90的診斷敏感度為91.6%,特異性為70%,準(zhǔn)確性為80%。第二部分:分析RESTORE ISR研究中藥物球囊處理支架內(nèi)再狹窄術(shù)后9月再次復(fù)查造影發(fā)現(xiàn),靶病變治療失敗組患者與治療成功組相比小血管病變占比(57.1%vs.40.8%,P=0.041)、病變長(zhǎng)度(17.6±5.9 mmvs.15.3±5.4 mm,P=0.012),靶血管直徑(2.83±0.34 mm vs.2.98±0.41 mm,P=0.021),管腔初始狹窄程度(87.8±6.5%vs.84.6±9.3%,P=0.023),預(yù)處理后狹窄程度(34.4±10.7%vs.30.1±11.8%,P=0.039),術(shù)中 DCB 直徑(2.82±0.33 mm vs.2.98±0.41 mm,P=0.021),DCB 長(zhǎng)度(23.1±5.5 mm vs.20.8±5.2 mm,P=0.008),病變初始造影 QFR 值(0.56±0.22 vs.0.69±0.20,P0.0001),藥物球囊處理后 QFR(0.89±0.09 vs.0.96±0.04,P0.0001)均存在顯著差異,而在病變Mehran分型,DCB類型,原支架長(zhǎng)度,DCB處理后QCA所示管腔殘余狹窄等未見明顯差異。進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn),病變長(zhǎng)度(OR=1.079,P=0.021)和初始管腔狹窄程度(OR=1.069,P=0.014)是藥物球囊處理支架內(nèi)再狹窄后靶病變失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,同時(shí)發(fā)現(xiàn)DCB術(shù)后QFR值可在一定程度預(yù)測(cè)靶病變治療預(yù)后。建立手術(shù)前后各因素預(yù)測(cè)靶病變失敗的ROC曲線,發(fā)現(xiàn)DCB治療后QFR值識(shí)別ISR預(yù)后的曲線下面積最大(AUC=0.792,P0.0001),其中最佳預(yù)測(cè)界值為0.90,此時(shí)敏感性94%,特異性56%。第三部分:對(duì)比藥物球囊處理冠脈原位病變術(shù)后6-12月臨床和造影隨訪情況發(fā)現(xiàn),在以靶病變血運(yùn)重建(target lesion revascularization,TLR)為主的MACE事件對(duì)比中,預(yù)處理理想組MACE事件發(fā)生率遠(yuǎn)低于預(yù)處理欠佳組(4.8%vs.36.4%,P0.0001)。QCA分析術(shù)后9-12月造影發(fā)現(xiàn),預(yù)處理理想組DS%顯著低于預(yù)處理欠佳組(28.1±13.1%vs.48.4±27.7%,P0.0001),同時(shí) LLL 也呈相同趨勢(shì)(0.14±0.19 mm vs.0.38±0.46 mm,P=0.002),而管腔直徑凈獲益呈現(xiàn)相反趨勢(shì)(0.70±0.36 vs.0.47 ± 0.42 mm,P=0.019)。結(jié)論:1.PCI術(shù)后FFR值存在異質(zhì)性,造影劑校正的cQFR與FFR存在較好相關(guān)性和一致性,其中cQFR0.905是PCI后冠脈血流功能重建理想(FFR0.90)的界值;2.DCB治療ISR失敗的危險(xiǎn)因素為:病變長(zhǎng)度(OR=1.079,P=0.021)和初始管腔狹窄程度(OR=1.069,P=0.014);DCB處理術(shù)后QFR值所表征的靶血管血流功能學(xué)改善程度是預(yù)測(cè)術(shù)后6-12月靶病變治療成功與否的重要預(yù)測(cè)因素,術(shù)后QFR界值為0.90;3.應(yīng)用DCB治療冠脈原位病變時(shí),球囊預(yù)處理后血流功能指標(biāo)理想患者(QFR≥0.85)臨床預(yù)后更好,術(shù)后6-12月再狹窄率低,更適于接受DCB處理;而預(yù)處理后血流功能恢復(fù)欠理想組患者(QFR0.85)建議改變策略植入DES支架。
【學(xué)位單位】：中國(guó)人民解放軍醫(yī)學(xué)院
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位年份】：2019
【中圖分類】：R541.4
【部分圖文】：

?解放軍醫(yī)學(xué)院博士學(xué)位論文???分級(jí)２ＩＩＩ級(jí)）；（３）嚴(yán)重腎功能不全患者，即Ｃｏｃｋｃｒｏｆｌ－Ｇａｕｌｔ計(jì)算腎小球?yàn)V過率??＜４５ｍｌ／ｋｇ／１．７３ｍ２或血肌酐＞１５０｜ｉｍｏｌ／Ｌ；?（４）開口病變或?Ｍｅｄｉｎａ?分型為?１１１?或?１０１??的真性分叉病變患者；（５）慢性完全閉塞病變且對(duì)側(cè)有較好側(cè)支循環(huán)的患者；（６）??造影圖像質(zhì)量欠佳或序列無法滿足ＱＦＲ分析的；（７）造影圖像中靶血管有明顯重??疊或縮短情況的。??

２．患者ＰＣＩ術(shù)后ＱＦＲ與ＦＦＲ相關(guān)性和一致性分析??為了明確ＰＣＩ術(shù)后即刻ＱＦＲ與所測(cè)的ＦＦＲ有無較好相關(guān)性，我們用Ｐｅａｒｓｏｎ??相關(guān)分別分析了?ｆＱＦＲ與ＦＦＲ和ｃＱＦＲ與ＦＦＲ的數(shù)據(jù)相關(guān)性，如圖１－３所示，經(jīng)驗(yàn)??性ｆＱＦＲ與ＦＦＲ的相關(guān)系數(shù)ｒ＝０．６３，Ｐ＜０．０００１，造影劑校正ｃＱＦＲ與ＦＦＲ的相關(guān)??系數(shù)ｒ＝０．７４，?Ｐ＜０．０００１，提示造影劑校正ｃＱＦＲ與ＦＦＲ有更好的相關(guān)關(guān)系。進(jìn)一步??采用Ｂｌａｎｄ－Ａｌｔｍａｎ散點(diǎn)圖分析術(shù)后造影劑校正定量血流分?jǐn)?shù)ｃＱＦＲ與ＦＦＲ的一致??性分析，如圖１－４所示，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者間同樣有較好的一致性（Ｐ＝０．?４７），圖１－５??和圖１－６為典型示意圖。??１００－?〇?１００－?°??〇?Ｓ?〇?ｓ??〇〇?Ｏ?Ｏ?Ｏ??〇?〇?〇??°?°?〇?〇?〇／?°?°?０?０??〇〇〇?〇／６?０?〇?〇?°??９０－?Ｏ?Ｏ?Ｏ?０００Ｘ＾０?９０＂?Ｏ?０??ａ?ｏ＾ｆｏｏ?°〇?￡?〇?〇〇。??ｔ?ａ／?〇〇〇?ｕ．?Ｏ?Ｏ?０??ｏ?ｏ?ｏ?ｏ??Ｏ?Ｚ?Ｏ?Ｏ?Ｏ?０?０?°??〇?ＯＯ?〇?ｏ?ｏ??／°?°?ｏ?°?０??＂?０?。??Ｏ?Ｏ?Ｏ?Ｏ??７０?＊?｜?１?｜?｜?｜?｜?？?Ｉ?Ｉ?（?Ｉ?Ｉ?Ｉ??６〇?７〇?８〇?９〇?ｔ?〇〇?．７５?８０?８５?９０?９５?１?００??術(shù)后ｆＯＦＲ與ＦＦＲ的相關(guān)＃芬析（ｒ＝０．６３，?Ｍ＝６６）?術(shù)后ｃＯ

?１Ｍ??ＦＦＲ??圖１－２?ＰＣＩ術(shù)后ＦＦＲ值測(cè)定分布??２．患者ＰＣＩ術(shù)后ＱＦＲ與ＦＦＲ相關(guān)性和一致性分析??為了明確ＰＣＩ術(shù)后即刻ＱＦＲ與所測(cè)的ＦＦＲ有無較好相關(guān)性，我們用Ｐｅａｒｓｏｎ??相關(guān)分別分析了?ｆＱＦＲ與ＦＦＲ和ｃＱＦＲ與ＦＦＲ的數(shù)據(jù)相關(guān)性，如圖１－３所示，經(jīng)驗(yàn)??性ｆＱＦＲ與ＦＦＲ的相關(guān)系數(shù)ｒ＝０．６３，Ｐ＜０．０００１，造影劑校正ｃＱＦＲ與ＦＦＲ的相關(guān)??系數(shù)ｒ＝０．７４，?Ｐ＜０．０００１，提示造影劑校正ｃＱＦＲ與ＦＦＲ有更好的相關(guān)關(guān)系。進(jìn)一步??采用Ｂｌａｎｄ－Ａｌｔｍａｎ散點(diǎn)圖分析術(shù)后造影劑校正定量血流分?jǐn)?shù)ｃＱＦＲ與ＦＦＲ的一致??性分析，如圖１－４所示，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者間同樣有較好的一致性（Ｐ＝０．?４７），圖１－５??和圖１－６為典型示意圖。??１００－?〇?１００－?°??〇?Ｓ?〇?ｓ??〇〇?Ｏ?Ｏ?Ｏ??〇?〇?〇??°?°?〇?〇?〇／?°?°?０?０??〇〇〇?〇／６?０?〇?〇?°??９０－?Ｏ?Ｏ?Ｏ?０００Ｘ＾０?９０＂?Ｏ?０??ａ?ｏ＾ｆｏｏ?°〇?￡?〇?〇〇。??ｔ?ａ／?〇〇〇?ｕ．?Ｏ?Ｏ?０??ｏ?ｏ?ｏ?ｏ??Ｏ?Ｚ?Ｏ?Ｏ?Ｏ?０?０?°??〇?ＯＯ?〇?ｏ?ｏ??／°?°?ｏ?°?０??＂?０?。??Ｏ?Ｏ?Ｏ?Ｏ??７０?＊?｜?１?｜?｜?｜?｜?？?Ｉ?Ｉ?（?Ｉ?Ｉ?Ｉ??６〇?７〇?８〇?９〇?ｔ?〇〇?．７５?８０?８５?９０?９５?１?００??術(shù)后ｆＯＦＲ與ＦＦＲ的相關(guān)＃芬析（ｒ＝０．６３，?Ｍ＝６６）?術(shù)
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