【目的】本課題通過建立主動(dòng)脈夾層外科治療數(shù)據(jù)庫(kù)并以其為基礎(chǔ)完成本中心2014年1月1日至2016年5月31日期間主動(dòng)脈夾層患者臨床數(shù)據(jù)的登記工作,通過篩選其中急性A型主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料對(duì)疾病的發(fā)病特點(diǎn)、術(shù)前夾層破裂死亡、手術(shù)死亡的圍術(shù)期危險(xiǎn)因素做回顧性分析,討論目前治療過程中可能存在的問題并探討進(jìn)一步提高治療水平的方法�！痉椒ā恳�、單中心主動(dòng)脈夾層治療數(shù)據(jù)庫(kù)的建立參考國(guó)內(nèi)首次多中心主動(dòng)脈夾層治療登記的資料并通過科室討論、專家咨詢,制定出患者臨床資料的登記表格,收集本中心2014年1月1日至2016年5月31日期間收治的主動(dòng)脈夾層患者資料,與第二軍醫(yī)大學(xué)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)中心合作,完成數(shù)據(jù)庫(kù)及網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)的軟件開發(fā)及調(diào)試工作,將收集的患者資料錄入、核對(duì)及上傳,完成患者資料的電子化。二、急性A型主動(dòng)脈夾層臨床分析1、篩選急性A型主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料,分析其性別構(gòu)成、年齡分布、發(fā)病季節(jié)、地區(qū)分布等流行病學(xué)特點(diǎn)。2、分析患者發(fā)病后的臨床表現(xiàn)、既往疾病史、入院后檢查及檢驗(yàn)結(jié)果等情況。3、分析患者治療及預(yù)后情況。三、急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)前破裂死亡危險(xiǎn)因素分析1、篩選急性A型主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料,分為破裂組和非破裂組,分析兩組患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、入院時(shí)間、破裂死亡時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、發(fā)病后臨床表現(xiàn)、既往史、入院檢查及血檢驗(yàn)情況。2、根據(jù)兩組患者對(duì)比分析結(jié)果,選擇兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行單因素分析,確定潛在危險(xiǎn)因子。3、進(jìn)行多因素二分類Logistic分析,確定夾層破裂死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。四、急性A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)死亡危險(xiǎn)因素分析1、篩選手術(shù)治療的急性A型主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料,分為死亡組和存活組,對(duì)比分析兩組患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、入院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、發(fā)病后臨床表現(xiàn)、既往史、入院檢查及血檢驗(yàn)情況、手術(shù)內(nèi)容及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。2、根據(jù)兩組患者對(duì)比分析結(jié)果,選擇兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行單因素分析,確定潛在危險(xiǎn)因子。3、進(jìn)行多因素二分類Logistic分析,確定手術(shù)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素�！窘Y(jié)果】一、單中心主動(dòng)脈夾層治療數(shù)據(jù)庫(kù)的建立1、根據(jù)科室出入院登記、ICU出入室記錄、體外循環(huán)手術(shù)記錄等多數(shù)據(jù)核實(shí),收集主動(dòng)脈夾層患者456例并完成資料登記。2、通過電子表單完成患者資料的錄入及保存,通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)完成數(shù)據(jù)上傳,實(shí)現(xiàn)患者資料電子化,建成可持續(xù)擴(kuò)充的主動(dòng)脈夾層患者數(shù)據(jù)庫(kù)。二、急性A型主動(dòng)脈夾層臨床分析:1、全組共329例患者,其中96.0%的患者為DebakeyⅠ型。發(fā)病人數(shù)從11月至第二年3月期間明顯增多,本組患者發(fā)病的高峰年齡在41-60歲,男女比為3.9:1(262:67),女性患者平均年齡高于男性患者(54.5±12.8歲VS 50.2±13.1歲,P=0.017);66.0%的患者有高血壓,其中僅31.8%的患者血壓控制在正常范圍;32例為馬凡綜合征患者、主動(dòng)脈瓣二葉瓣畸形患者4例。2、大部分患者主動(dòng)脈破口位于升主動(dòng)脈(31.9%)及主動(dòng)脈弓部(37.1%),少數(shù)患者內(nèi)膜破口位于主動(dòng)脈根部(8.8%);62.0%的患者發(fā)病后白細(xì)胞高于正常值,其與患者年齡、發(fā)病時(shí)間、氧飽和度有一定相關(guān)性;87.2%的患者發(fā)病后D-二聚體快速升高,6-8小時(shí)達(dá)到峰值,發(fā)病后14天內(nèi)仍高于正常值。3、本組急性A型主動(dòng)脈夾層患者住院死亡率20.1%(66/329),手術(shù)率75.1%(247/329),手術(shù)死亡率9.3%(23/247),非手術(shù)死亡52.4%(43/82),破裂死亡占所有死亡患者總數(shù)的47.0%(31/66)。三、急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)前破裂死亡危險(xiǎn)因素分析1、本組329例ATAAD患者中,術(shù)前破裂死亡31例,經(jīng)多因素二分類Logistic分析發(fā)現(xiàn):ATAAD患者發(fā)病合并休克(OR:19.11,P0.001)、疼痛癥狀需要藥物控制或藥物控制不良(OR:10.88,P0.001)、入院后肌鈣蛋白檢測(cè)值0.7ng/ml(OR:6.24,P=0.002)、D-二聚體檢測(cè)值≥10μg/ml(OR:25.88,P0.001)是住院夾層破裂死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2、本組ATAAD患者中,男性患者是女性患者的3.9倍,而破裂組男性患者是女性患者2.9倍(23:8),但性別并非夾層破裂死亡的危險(xiǎn)因素(P=0.135);本組患者年齡是夾層破裂的影響因素,但年齡≥60歲(P0.001)對(duì)夾層破裂的影響需進(jìn)一步考證。3、ATAAD患者發(fā)病后合并昏迷(P0.001)、肢體脈搏減弱或消失(P=0.002)、PaO_280mmHg(P=0.027)、尿素氮8mmol/L(P=0.037)、ALT≥130U/L(P0.001)、乳酸≥3mmol/L(P=0.007)等是夾層破裂的影響因素,但不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。四、急性A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)死亡危險(xiǎn)因素分析1、本組247例ATAAD手術(shù)患者,術(shù)后30天內(nèi)死亡23例,經(jīng)多因素分析,手術(shù)死亡有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有:年齡≥68歲(OR:14.78,P=0.005),合并休克(OR:13.50,P=0.034),肌鈣蛋白0.67ng//ml(OR:34.95,P0.001),D-二聚體13.1μg/ml(OR:11.79,P=0.002),術(shù)后呼吸功能不全(OR:4.58,P=0.032),術(shù)后肝功能不全(OR:32.47,P0.001)。2、本研究未能得性別(P=0.416)、體重指數(shù)(P=0.434)、既往疾病史等流行病學(xué)因素對(duì)急性A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)的危險(xiǎn)性存在影響的結(jié)論,而入院收縮壓105mmHg(P=0.004)、術(shù)前肝功能不全(P=0.001)、術(shù)前腎功能不全或衰竭(P=0.006)、主動(dòng)脈脈瓣關(guān)閉不全(P=0.031)、二尖瓣關(guān)閉不全(P=0.024)、三尖瓣關(guān)閉不全(P=0.004)及EF50%(P=0.006)等在單因素分析中顯示對(duì)手術(shù)死亡有影響,本組手術(shù)因素對(duì)患者不良預(yù)后無(wú)明顯影響�！窘Y(jié)論】1、通過制定主動(dòng)脈夾層數(shù)據(jù)登記表收集患者信息、以電子表單進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、上傳至網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)進(jìn)行數(shù)據(jù)存儲(chǔ)管理等方式成功構(gòu)建了單中心主動(dòng)脈夾層數(shù)據(jù)庫(kù)。2、與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相一致,急性A型主動(dòng)脈夾層的發(fā)病在冬季明顯增多,男性多于女性,高血壓控制不良為主要發(fā)病原因,大部分患者發(fā)病后血D-二聚體快速升高,6-8小時(shí)達(dá)到峰值,發(fā)病后14天內(nèi)仍高于正常值;該病發(fā)病后死亡率極高,夾層破裂死亡是主要的死亡原因,目前手術(shù)死亡率遠(yuǎn)低于住院死亡率;本組患者手術(shù)率仍偏低,進(jìn)一步提高手術(shù)率能降低住院死亡率,改善患者預(yù)后。3、發(fā)病合并休克、疼痛癥狀需要藥物控制或藥物控制不良、入院后肌鈣蛋白檢測(cè)值0.7ng/ml、D-二聚體檢測(cè)值≥10μg/ml是急性A型夾層破裂死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;患者年齡、發(fā)病后合并暈厥、昏迷、偏癱、呼吸功能不全、肢體脈搏減弱或消失、入院時(shí)乳酸≥3mmol/L等是夾層破裂的影響因素,但不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。4、年齡≥68歲、合并休克、肌鈣蛋白0.67ng//ml、D-二聚體13.1μg/ml、術(shù)后呼吸功能不全、術(shù)后肝功能不全,是急性A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;入院血壓、術(shù)前肝/腎功能不全、心臟瓣膜及心肌功能等是影響手術(shù)預(yù)后因素。5、本研究的結(jié)論與既往文獻(xiàn)報(bào)道相比具有共同性及相異性,其原因主要與本課題研究對(duì)象的來(lái)源特點(diǎn)、病情特點(diǎn)等原因密切相關(guān)。
【學(xué)位單位】：中國(guó)人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位年份】：2018
【中圖分類】：R543.1
【部分圖文】：

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【參考文獻(xiàn)】

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