【摘要】：第一部分:急性主動(dòng)脈夾層的臨床特點(diǎn)和院內(nèi)死亡危險(xiǎn)因素分析目的:研究分析急性Stanford A型與Stanford B型AD的臨床資料,對(duì)其發(fā)病情況、相關(guān)檢查、治療方案及預(yù)后轉(zhuǎn)歸進(jìn)行比較探討,研究其鑒別診斷的預(yù)測(cè)因素,分析急性Stanford A型AD院內(nèi)死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素,以便給臨床決策提供更合理的參考依據(jù)。方法:回顧性分析本中心2017年9月至2018年10月期間住院的AAD病人,收集整理其病例資料,包括基本資料、起病時(shí)間、臨床表現(xiàn)、既往病史、入院體征、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)及用藥情況、院內(nèi)病死率等。比較急性Stanford A型和Stanford B型AD這兩組的臨床特點(diǎn)的差異性,并將急性Stanford A型AD分為院內(nèi)死亡組和存活組,分析其院內(nèi)死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素和獨(dú)立危險(xiǎn)因素。建立Excel表格,錄入數(shù)據(jù),導(dǎo)入SPSS系統(tǒng),使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行分析。結(jié)果:1、共納入AAD 391例,其中急性Stanford A型AD(A組)213例(54.5%),急性Stanford B型AD(B組)178例(45.5%)。A組院內(nèi)病死率(20.7%)明顯高于B組(4.5%),尤其是保守治療死亡率(60.8%vs 8.8%),死亡原因上A組因夾層破裂死亡多于B組。單因素分析顯示兩組在年齡、男女性別比、吸煙、住院天數(shù)、胸悶胸痛及腹腰背痛、入院時(shí)心率血壓、主動(dòng)脈瓣雜音、心包及胸腔積液、腎囊腫差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。實(shí)驗(yàn)室檢查兩組在白細(xì)胞、單核細(xì)胞、血小板平均體積、血紅蛋白、血小板水平;總膽紅素、總二氧化碳、高密度脂蛋白、CK-MB及超敏肌鈣蛋白I;D-二聚體、FDP、PT、TT、FIB水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);血型上兩組差異不顯著。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)中A組左心室直徑、升主動(dòng)脈(AAO)最寬處直徑水平以及TTE診斷主動(dòng)脈夾層比例高于B組,而右心室直徑小于B組。多因素二元Logistic回歸分析顯示性別為女性、年齡67歲、入院收縮壓118mm Hg、AAO最寬直徑40.5mm、MPV9.82fl、D-二聚體7.13mg/L是判別患急性Stanford A型AD的預(yù)測(cè)因素。AAO最寬處直徑=40.5mm時(shí)判斷為急性Stanford A型AD的AUC為0.80,靈敏性70.0%,特異性為79.8%;D-二聚體為7.13mg/L時(shí)判斷患A型AD的靈敏性及特異性分別為63.5%和73.3%。2.急性Stanford A型AD共213例,其中院內(nèi)死亡44例(20.7%),要求出院39例(18.3%),治愈好轉(zhuǎn)出院130例(61.0%),將院內(nèi)死亡歸為死亡組(20.7%),要求出院及治愈好轉(zhuǎn)歸為院內(nèi)存活組(79.3%)。兩組在年齡、性別及吸煙飲酒上差異不顯著。院內(nèi)死亡組發(fā)病到就診時(shí)間及入院時(shí)收縮壓水平低于存活組,在并發(fā)癥和既往病史方面兩組差異不顯著。實(shí)驗(yàn)室檢查兩組白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板平均分布寬度、血小板水平;總二氧化碳、尿酸;D-二聚體、PT、FIB差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);血型上兩組間差異不顯著。TTE院內(nèi)死亡組AAO最寬處直徑水平高于存活組,差異顯著。多因素二元Logistic回歸分析顯示AAO最寬處直徑44.5mm、D-二聚體7.23mg/L、白細(xì)胞10.82 G/L以及未能及時(shí)手術(shù)治療是院內(nèi)死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論:1.急性Stanford A、B兩型AD存在多方面差異,當(dāng)患者性別為女性、年齡67歲、入院收縮壓118mm Hg、AAO最寬直徑40.5mm、MPV9.82fl、D-二聚體7.13mg/L時(shí),考慮患急性Stanford A型AD可能性更大,可能有助于臨床快速鑒別,以便醫(yī)務(wù)工作者能盡快明確診斷A型AD并盡快準(zhǔn)備外科手術(shù)治療相關(guān)事項(xiàng),從而降低病死率。急性Stanford B型AD合并腎囊腫比例明顯高于A型,但還需進(jìn)一步深層次的機(jī)制研究探討這種差異及其意義。2.急性Stanford A型AD患者出現(xiàn)AAO最寬處直徑44.5mm、D-二聚體7.23mg/L、白細(xì)胞10.82 G/L時(shí),院內(nèi)死亡的可能性增加,需盡早手術(shù)治療,手術(shù)能明顯減低院內(nèi)病死率。第二部分:急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后入住ICU呼吸道感染現(xiàn)況目的:研究分析急性Stanford A型AD入院及術(shù)后入住ICU臨床資料,對(duì)其術(shù)后各種標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果、感染指標(biāo)、抗生素使用情況、ICU入住時(shí)間和氣管插管天數(shù)以及預(yù)后轉(zhuǎn)歸進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,了解術(shù)后病原體感染情況、出現(xiàn)感染的影響因素、感染與預(yù)后的關(guān)聯(lián)及抗生素的使用現(xiàn)狀。方法:回顧性分析本中心2017年9月至2018年10月期間住院的急性Stanford A型AD病人219例,除外亞急性及慢性主動(dòng)脈夾層(起病至就診時(shí)間336小時(shí)者)2例、重復(fù)住院3例及資料不全1例,共213例,其中行外科手術(shù)治療病人162例,藥物保守治療51例。納入外科手術(shù)治療病例162例分組整理資料,建立Excel表格,錄入數(shù)據(jù),導(dǎo)入SPSS系統(tǒng),統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行分析。結(jié)果:162例外科手術(shù)后急性Stanford A型AD入住ICU均行痰培養(yǎng),其中培養(yǎng)陽(yáng)性組共87例(53.7%),陰性組75例(46.3%)。陽(yáng)性組甘油三酯水平高于陰性組,高密度脂蛋白水平低于陰性組,組間差異顯著(P0.05);在年齡、性別、入院體征及并發(fā)癥、既往病史、體外循環(huán)時(shí)間及手術(shù)時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室其他檢查、術(shù)后血常規(guī)生化檢查及術(shù)后入住ICU情況上兩組間未能得到顯著差異(P0.05)。A型AD術(shù)后入住心臟大血管外科ICU痰培養(yǎng)檢出細(xì)菌分布情況以鮑曼不動(dòng)桿菌60例(39.7%,CRAB 53株占88.3%)、金黃色葡萄球菌37例(24.5%,MRSA33株占89.2%)、肺炎克雷伯桿菌25例(16.6%,產(chǎn)ESBLs 11株占44.0%)、大腸桿菌12例(7.9%,產(chǎn)ESBLs 6株占50.0%,CRE 2株占16.7%)、銅綠假單胞菌8例(5.3%,CRPA 2株占25.0%)為最常見(jiàn)的五種。真菌檢出情況為,白色念珠菌30株(51.7%),熱帶念珠菌13株(22.4%),光滑念珠菌6株(10.3%),克柔念珠菌4株(6.9%),黃曲霉3株(5.2%),近平滑念珠菌2株(3.4%)�？股厥褂靡蕴记嗝瓜╊�(67.3%)、利奈唑胺(58.6%)、頭孢曲松他唑巴坦鈉(53.7%)及頭孢哌酮舒巴坦鈉(54.9%)占據(jù)主要地位,其次是替加環(huán)素(27.0%),糖肽類抗生素(13.0%);抗真菌藥物的使用有氟康唑(24.1%)、伏立康唑(3.7%)、棘白菌素(3.1%)。結(jié)論:本中心急性Stanford A型AD術(shù)后呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)耐藥菌感染的可能性以鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯桿菌為主,真菌則以白色念珠菌、熱帶念珠菌和光滑念珠菌為主。急性Stanford A型AD術(shù)后碳青霉烯類、頭孢菌素及唑脘酮類抗生素利奈唑胺使用廣泛,這可能是影響耐藥菌株種類分布的主要原因。
【學(xué)位授予單位】：華中科技大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類號(hào)】：R543.1

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2806376