發(fā)布時(shí)間：2020-07-30 07:44

【摘要】：隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,我國(guó)人口的生活行為方式發(fā)生了巨大改變,人口預(yù)期壽命得到大幅提升,而心血管疾病的發(fā)病率也逐年增高。2004年我國(guó)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示,35歲~59歲人群心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)患病率為0.42%,60歲以上人群為1.83%。而美國(guó)估計(jì)有300萬(wàn)到500萬(wàn)房顫患者,全球房顫患者則估測(cè)超過(guò)3300萬(wàn)。房顫不但可以增加缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn),還是充血性心力衰竭的高危因素,導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加。對(duì)于藥物治療無(wú)效的有癥狀房顫患者,導(dǎo)管射頻消融術(shù)(radio frequency catheter ablation,RFCA)已經(jīng)成為一種重要的治療方式,可有效減輕患者的臨床癥狀和幫助維持竇性心律。但讓人感到遺憾的是導(dǎo)管射頻消融術(shù)后房顫的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高達(dá)52%。近些年來(lái),基于二維斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖技術(shù)(two-dimensional speckle tracing echocardiography,2D STE)測(cè)量左心房的二維應(yīng)變和應(yīng)變率可用于評(píng)估左心房功能,預(yù)測(cè)房顫患者導(dǎo)管射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的價(jià)值得到了臨床認(rèn)可。近來(lái)已有研究表明三維超聲心動(dòng)圖(three-dimensional echocardiography,3DE)可以評(píng)估左心房的應(yīng)變、應(yīng)變率以及左心房心肌運(yùn)動(dòng)的非同步性,結(jié)果不但有較好的重復(fù)性,而且比二維應(yīng)變超聲心動(dòng)圖更加簡(jiǎn)便、快速。應(yīng)用三維超聲心動(dòng)圖評(píng)估左心房同步性是否有助于預(yù)測(cè)左心房大小正�；蜉p度擴(kuò)大、左室收縮功能正常的陣發(fā)性房顫患者導(dǎo)管射頻消融術(shù)后的復(fù)發(fā)尚不明確。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)作為一種治療房顫的微創(chuàng)治療方式,已得到臨床的廣泛接受。早期射頻消融能量直接作用于肺靜脈周?chē)男姆考〖?xì)胞,產(chǎn)生熱損傷,引起心房肌細(xì)胞脫水、干燥、凝固、壞死,使消融線附近的心房肌細(xì)胞數(shù)目減少,心房肌收縮力下降;隨著時(shí)間的演變,水腫消退、術(shù)后疤痕組織收縮,左心房結(jié)構(gòu)和功能可出現(xiàn)重構(gòu)。導(dǎo)管射頻消融術(shù)應(yīng)用過(guò)程中射頻能量本身可造成心房肌細(xì)胞受損,從而影響心房結(jié)構(gòu)及功能,但導(dǎo)管消融術(shù)后竇性心律的維持又有利于心房結(jié)構(gòu)和功能的改善。兩者的綜合效果在陣發(fā)性房顫患者術(shù)后近、中、遠(yuǎn)期左心房結(jié)構(gòu)和功能的轉(zhuǎn)歸中作用是亟待探討的問(wèn)題。房顫患者行抗凝治療可有效減少血栓形成并明顯降低血栓栓塞性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),因此抗凝策略在房顫患者管理中占有重要的臨床地位。但由于抗凝藥物需長(zhǎng)期服用且存在潛在的出血風(fēng)險(xiǎn),因此導(dǎo)致患者抗凝用藥依從性較差,能堅(jiān)持抗凝治療的比率僅2.0%-6.6%。CHADS2評(píng)分是目前臨床應(yīng)用最廣泛的預(yù)測(cè)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。自2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)在房顫治療指南中推出CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)后,該系統(tǒng)被越來(lái)越多的學(xué)者用于非瓣膜性房顫患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,來(lái)指導(dǎo)抗凝藥的使用。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖作為診斷左心房及左心耳血栓的金標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)得到臨床的廣泛認(rèn)可,但CHADS2評(píng)分和CHA2DS2-VASc評(píng)分能否準(zhǔn)確預(yù)測(cè)非瓣膜性房顫患者左心房及左心耳血栓,與常規(guī)的超聲參數(shù)相比孰優(yōu)孰劣尚不明確。第一部分實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左心房同步性在預(yù)測(cè)陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者導(dǎo)管射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的價(jià)值目的:我們?cè)u(píng)價(jià)實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖(real time three-dimensional echocardiography,RT 3DE)測(cè)量的左心房容積、功能以及非同步性指數(shù)Tmsv-SD是否能夠預(yù)測(cè)左心房大小正�；蜉p度擴(kuò)大的陣發(fā)性房顫患者導(dǎo)管射頻消融術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)。方法:從2012年1月到2014年3月,158例陣發(fā)性房顫患者在我們醫(yī)院心血管內(nèi)科進(jìn)行了導(dǎo)管射頻消融術(shù)。本研究納入標(biāo)準(zhǔn)是左心房大小正常或輕度擴(kuò)大且左室收縮功能正常且首次接受肺靜脈隔離術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)是年齡18歲、左心房中重度擴(kuò)大(前后徑50mm)、左室射血分?jǐn)?shù)減低(LVEF55%)、懷孕、結(jié)構(gòu)性心臟病、陳舊性心肌梗死、開(kāi)胸手術(shù),二次肺靜脈隔離術(shù)、房室傳導(dǎo)阻滯、中度到重度瓣膜功能異常,超聲檢查時(shí)房顫發(fā)作或伴有其他心律失常。其中88例患者滿足入選標(biāo)準(zhǔn)(60±10歲,男性63%),在導(dǎo)管射頻消融術(shù)前竇性心律時(shí)進(jìn)行超聲檢查,所有患者行常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查,獲取左心房前后徑(left atrial diameter,LAD)、左室前后徑(left ventricular diameter,LVD)、左室舒張末容積(left ventricular end-diastole volume,LVEDV)、左室收縮末容積(left ventricular end-systole volume,LVESV)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、二尖瓣血流頻譜E波和A波速度、E波與A波的速度比值(E/A),應(yīng)用組織多普勒獲得二尖瓣室間隔和側(cè)壁瓣環(huán)舒張?jiān)缙谒俣确逯礶'、舒張晚期速度峰值a',應(yīng)用經(jīng)胸實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖測(cè)量左心房容積,包括左心房最大容積(maximum left atrial volume,LAV-max)、最小容積(minimum left atrial volume,LAV-min)以及左心房收縮前容積(pre-atrial contraction left atrial volume,LAV-preA),左心房射血分?jǐn)?shù),包括左心房總射血分?jǐn)?shù)(total left atrial emptying fraction,LAEF total)、被動(dòng)射血分?jǐn)?shù)(passive left atrial emptying fraction,LAEF passive)以及主動(dòng)射血分?jǐn)?shù)(active left atrial emptying fraction,LAEF active),左心房非同步性指數(shù)LA Tmsv-SD(左心房16個(gè)心肌節(jié)段達(dá)最小收縮末容積時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差)等。結(jié)果:1.隨訪時(shí)間11.7±3.6個(gè)月,房顫復(fù)發(fā)率為24%,成功組和復(fù)發(fā)組間年齡、性別、體重、身高、體表面積、合并疾病、CHADS2積分、房顫病史時(shí)間均沒(méi)有差異。2.復(fù)發(fā)組與成功組相比左心房非同步指標(biāo)LA Tmsv-SD更大(P0.001)。3.復(fù)發(fā)組和成功組相比,左室內(nèi)徑、左室容積、左室舒張功能參數(shù)(包括E峰速度,A峰速度,E/A,DT,e',E/e')以及左心房容積、左心房射血分?jǐn)?shù)和左心房整體長(zhǎng)軸應(yīng)變均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。4.復(fù)發(fā)組與成功組相比,左心房容積、左心房射血分?jǐn)?shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。5.應(yīng)用Logistic回歸分析表明LA Tmsv-SD是預(yù)測(cè)左心房大小正�；蜉p度擴(kuò)大、左室收縮功能正常的PAF患者導(dǎo)管射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的主要預(yù)測(cè)因素(P0.05),ROC分析顯示LA Tmsv-SD為14.5ms(AUC=0.88)是理想的區(qū)別陣發(fā)性房顫患者導(dǎo)管射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)與否的截值,敏感性95.2%,特異性68.7%。結(jié)論:1.復(fù)發(fā)組與成功組相比左心房非同步指標(biāo)LA Tmsv-SD更大。2.左心房非同步性指數(shù)LA Tmsv-SD是預(yù)測(cè)左心房大小正�；蜉p度擴(kuò)大、左室收縮功能正常的PAF房顫復(fù)發(fā)的主要預(yù)測(cè)因素。3.LA Tmsv-SD 14.5ms預(yù)測(cè)左心房大小正�；蜉p度擴(kuò)大、左室收縮功能正常的陣發(fā)性房顫患者導(dǎo)管射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)敏感性95.2%,特異性68.7%。第二部分超聲評(píng)價(jià)心房顫動(dòng)患者導(dǎo)管射頻消融術(shù)后左心房結(jié)構(gòu)和功能的變化目的:觀察導(dǎo)管射頻消融術(shù)對(duì)左心房大小正常和左心房擴(kuò)大陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者左心房結(jié)構(gòu)和功能不同時(shí)期的影響。方法:臨床診斷陣發(fā)性房顫并成功實(shí)施導(dǎo)管射頻消融術(shù)的51名患者作為研究對(duì)象,根據(jù)左心房容積指數(shù)將患者分為左心房正常組("f34mL/m~2,n=40例)和左心房擴(kuò)大組(34mL/m~2,n=11例),術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月行超聲心動(dòng)圖檢查監(jiān)測(cè)左心房前后徑(LAD)、左心房最大容積(LAV-max)、左心房最小容積(LAV-min)、左心房收縮前容積(LAV-preA)等左心房結(jié)構(gòu)指標(biāo)變化,并觀察左心房被動(dòng)射血分?jǐn)?shù)(LAEF passive),左心房主動(dòng)射血分?jǐn)?shù)(LAEF active),左心房總射血分?jǐn)?shù)(LAEF total),左心房整體應(yīng)變,左心房應(yīng)變率等指標(biāo)探討左心房功能的變化。全部數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果:1.左心房擴(kuò)大組患者年齡和房顫病史時(shí)間顯著高于左心房正常組(63.6±4.5歲vs 58.0±9.9歲,80.6±19.4月vs 10.6±7.6月;P值分別為0.011和0.015);2.左心房擴(kuò)大組左心房前后徑、LAV-max、LAV-min、LAV-preA明顯高于左心房正常組,(37.4±3.6 vs 33.5±4.4mm,75.7±11.7mL vs50.1±10.8mL,60.3±8.51mL vs 37.35±9.2mL,42.6±9.3mL vs 23.0±6.9mL;P值分別為0.003,0.001,0.001,0.001);3.左心房擴(kuò)大組LAEF active、LAEF passive、LAEF total、左心房整體應(yīng)變和左心房應(yīng)變率均顯著低于左心房正常組;4.左心房擴(kuò)大組術(shù)后LAD與術(shù)前相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但術(shù)后3個(gè)月LAV-max較術(shù)前顯著減低,術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月未見(jiàn)進(jìn)一步下降;左心房正常組的LAD、LAV-max、LAV-min和LAV-preA術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月與術(shù)前相比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。5.左心房正常組術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月LA A-SR與術(shù)前相比均顯著減低,術(shù)后12個(gè)月LA A-SR比術(shù)后6個(gè)月LA A-SR有所增加,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。左心房擴(kuò)大組術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月左心房射血分?jǐn)?shù)、左心房應(yīng)變及應(yīng)變率指標(biāo)與術(shù)前相比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論:1.左心房擴(kuò)大組與左心房正常組相比年齡更大,房顫病史更長(zhǎng),左心房射血分?jǐn)?shù)、左心房應(yīng)變及應(yīng)變率減低。2.左心房擴(kuò)大組導(dǎo)管射頻消融術(shù)后左心房容積縮小,但術(shù)前左心房大小正常的陣發(fā)性房顫患者術(shù)后左心房容積無(wú)明顯縮小。3.導(dǎo)管射頻消融術(shù)對(duì)術(shù)前左心房大小正�；颊呖稍斐尚姆考∈鎻埻砥趹�(yīng)變率LA A-SR減低,但這種變化在左心房擴(kuò)大組患者中反而不明顯。第三部分超聲參數(shù)、CHA2DS2-VASc和CHADS2評(píng)分預(yù)測(cè)非瓣膜性心房顫動(dòng)患者左心房血栓和左心房血栓高風(fēng)險(xiǎn)目的:探討應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(Transesophageal echocardio-graphy,TEE)評(píng)價(jià)超聲參數(shù)、CHA2DS2-VASc評(píng)分和CHADS2評(píng)分預(yù)測(cè)非瓣膜性心房顫動(dòng)患者發(fā)生左心房血栓和左心房血栓高風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)用價(jià)值。方法:本研究納入923例非瓣膜性房顫患者,其中持續(xù)性房顫患者78例,陣發(fā)性房顫患者845例。依據(jù)患者經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果,將患者分組如下:全部房顫左心房血栓組和全部房顫左心房非血栓組、全部房顫左心房血栓高風(fēng)險(xiǎn)組和全部房顫左心房血栓低風(fēng)險(xiǎn)組、陣發(fā)性房顫左心房血栓組和陣發(fā)性房顫左心房非血栓組、陣發(fā)性房顫左心房血栓高風(fēng)險(xiǎn)組和陣發(fā)性房顫左心房血栓低風(fēng)險(xiǎn)組;分別探討超聲參數(shù)、CHA2DS2-VASc評(píng)分和CHADS2評(píng)分在非瓣膜性房顫患者中預(yù)測(cè)左心房血栓和左心房血栓高風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值。結(jié)果:1.無(wú)論全部房顫患者,還是陣發(fā)性房顫患者,隨著CHA2DS2-VASc評(píng)分和CHADS2評(píng)分增加,左心房血栓和左心房血栓高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率均升高。2.分別繪制CHADS2和CHA2DS2-VASc評(píng)分預(yù)測(cè)全部房顫患者左心房血栓、全部房顫患者左心房血栓高風(fēng)險(xiǎn)、陣發(fā)性房顫患者左心房血栓和陣發(fā)性房顫患者左心房血栓高風(fēng)險(xiǎn)的受試者工作特性曲線(ROC曲線),并計(jì)算曲線下面積(AUC)值,分別為0.664(95%CI 0.632-0.694),敏感度為52.9%,特異度為74.9%,界值1,0.620(95%CI 0.588-0.651),敏感度為76.5%,特異度為49.9%,界值1;0.678(95%CI 0.647-0.708),敏感度為50.7%,特異度為76.1%,界值1,0.644(95%CI 0.612-0.675),敏感度為76.0%,特異度為51.2%,界值1;0.667(95%CI 0.634-0.699),敏感度為86.0%,特異度為39.0%,界值0;0.629(95%CI 0.596-0.662),敏感度為73.7%,特異度為51.5%,界值1;各組CHADS2和CHA2DS2-VASc評(píng)分之間AUC值均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。3.分別建立預(yù)測(cè)全部房顫患者左心房血栓、全部房顫患者左心房血栓高風(fēng)險(xiǎn)、陣發(fā)性房顫左心房血栓和陣發(fā)性房顫左心房血栓高風(fēng)險(xiǎn)的新模型,并繪制ROC曲線和計(jì)算AUC值,分別為0.834(95%CI 0.808 to 0.857),敏感度為67.6%,特異度為89.0%,界值1;0.828(95%CI 0.802 to 0.851),敏感度為65.3%,特異度為88.6%,界值1;0.832(95%CI 0.805 to 0.857),敏感度為84.6%,特異度為69.6%,界值0;0.835(95%CI 0.808 to 0.859),敏感度為66.7%,特異度為88.6%,界值1。各組新模型AUC值均顯著高于CHADS2和CHA2DS2-VASc評(píng)分。結(jié)論:1.隨著CHADS2評(píng)分和CHA2DS2-VASc評(píng)分及危險(xiǎn)分層的增加,非瓣膜性房顫患者發(fā)生左心房血栓和血栓高風(fēng)險(xiǎn)的幾率也逐漸增高。2.CHADS2評(píng)分總體預(yù)測(cè)非瓣膜性房顫患者左心房血栓和血栓高風(fēng)險(xiǎn)的能力與CHA2DS2-VASc相等。3.新模型可以更好地預(yù)測(cè)非瓣膜性房顫患者左心房血栓和血栓高風(fēng)險(xiǎn),為臨床指導(dǎo)抗凝策略提高幫助。
【學(xué)位授予單位】：河北醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號(hào)】：R541.75

【參考文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前2條

1 羅田田;張萍;任建麗;王志剛;張?zhí)m;溫朝美;;射頻消融術(shù)后房顫患者左房結(jié)構(gòu)和功能的超聲評(píng)價(jià)[J];中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志;2015年08期

2 李曉靜;徐瑾;劉建平;陳穎敏;何奔;應(yīng)小盈;;心房顫動(dòng)患者經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)后不同時(shí)期左心房結(jié)構(gòu)及功能的動(dòng)態(tài)變化[J];心臟雜志;2014年02期

本文編號(hào)：2775237