【摘要】：研究背景及目的室間隔穿孔(VSR)是急性心肌梗死(AMI)的致命性并發(fā)癥。經(jīng)有效的再灌注治療(藥物或介入治療),VSR的發(fā)生率已大大降低。然而,接受PCI的新發(fā)AMI伴VSR患者的死亡率可高達80%,并且在過去幾十年中無明顯變化。在使用溶栓和PCI之前,AMI伴VSR的發(fā)生率高達1%-3%。再灌注治療成為AMI治療的最佳選擇,VSR發(fā)生率下降至0.17%-0.31%。然而,盡管AMI和AMI伴VSR的快速診斷和治療取得了很大進展,但VSR的死亡率在45%-80%,仍然非常高。SHOCK試驗研究表明,VSR通常發(fā)生于AMI早期8-24小時內(nèi),并且未接受溶栓治療的患者與接受溶栓治療的患者兩組間并無顯著差異,這與GUSTO-I和APEXAMI結(jié)論相一致。然而,VSR可通過以下方式得到早期快速確診,包括近期的超聲心動圖評估和由于再灌注損傷和纖維蛋白溶解導(dǎo)致的組織病理改變。盡管VSR的非外科手術(shù)治療(如經(jīng)導(dǎo)管閉合術(shù))取得了改善和預(yù)期的結(jié)果,但外科手術(shù)修復(fù)仍然是治療的主要手段。目前ACCF/AHA指南推薦無論血流動力學(xué)是否穩(wěn)定,VSR患者均行急診手術(shù)修復(fù)治療。盡管臨床醫(yī)師認(rèn)識到手術(shù)修復(fù)的必要性,但VSR的修復(fù)和圍手術(shù)期治療管理的時機仍存在爭議。本研究旨在探討室間隔穿孔的位置和大小的相關(guān)影響因素,特別是其與心力衰竭嚴(yán)重程度的關(guān)系。材料和方法研究設(shè)計和患者選擇回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2012年1月-2018年12月就診或轉(zhuǎn)入的71例AMI并發(fā)VSR患者的臨床資料。共有4名患者由外院轉(zhuǎn)入,其中只有1名患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院得到VSR早期診斷。入選標(biāo)準(zhǔn)是急性心肌梗死患者,均行心臟導(dǎo)管檢查術(shù),有VSR證據(jù)或血流動力學(xué)異常,與室間隔穿孔(VSR)超聲心動圖證據(jù)相符。早期死亡的患者被排除在外,包括那些因緊急心臟導(dǎo)管檢查術(shù)而未能存活的患者。AMI的診斷基于臨床癥狀和血清肌鈣蛋白-T(0.1 mg/dL)的升高,有或沒有心電圖(ECG)證據(jù)胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高2 mm或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1 mm。所有入選患者的臨床特征、治療(包括藥物和手術(shù))以及預(yù)后用圖標(biāo)的形式進行統(tǒng)計和分析。入院時的生命體征用于評估患者的臨床血流動力學(xué)。心導(dǎo)管檢查在急診科診斷為急性心肌梗死后,所有患者均進行了急診心導(dǎo)管檢查術(shù)(HC)。所有患者均接受了冠狀動脈造影,旨在早期開通罪犯血管。一些患者在超聲心動圖確診之前也有左心室造影�；讵M窄程度定義冠狀動脈疾病(CAD),無CAD被定義為小于或等于20%的狹窄,輕度狹窄的CAD包括至少1個或多個病變狹窄大于20%但小于70%,重度狹窄的CAD定義為任何大于70%的狹窄或左主干狹窄大于50%,分布涉及1,2或3個血管。超聲心動圖所有患者均接受超聲心動圖檢查,通過經(jīng)胸和(或)經(jīng)食道方法確診VSR,平均確診時間為4小時36分鐘(最長13小時51分鐘)。VSR的診斷定義為室間隔穿孔,有彩色多普勒從左到右分流的證據(jù)。通過經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)識別VSR的位置。VSR位置分為室間隔心尖部,中部。通過Quinonez方法或雙平面Simpson方法計算左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。一般資料性別,年齡,吸煙史及基礎(chǔ)疾病(高血壓,糖尿病,既往腦血管意外和腎功能),臨床前驅(qū)癥狀及心功能(前驅(qū)心絞痛、LVEF、Killip分級、NYHA分級),心肌梗死的位置,室間隔穿孔的部位和大小,以及心肌酶的峰值均通過圖表形式呈現(xiàn)。前驅(qū)心絞痛定義為持續(xù)30分鐘且在AMI發(fā)作前24小時內(nèi)發(fā)生的典型的發(fā)作性胸痛(在休息或活動時)。早期行PCI(AMI后6小時內(nèi))、主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP),同時進行外科手術(shù)和手術(shù)時間也作為一般資料進行數(shù)據(jù)分析。結(jié)局基于臨床特征和統(tǒng)計學(xué)特點,探討預(yù)測VSR患者心力衰竭嚴(yán)重程度的指標(biāo)。NYHA分級可用于描述心力衰竭的嚴(yán)重程度,心力衰竭的癥狀和運動耐力,并且可評估治療的療效。(見表1)。統(tǒng)計學(xué)方法計量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本W(wǎng)hitneyU檢驗,計數(shù)資料以率或百分比表示,組間比較采用卡方檢驗。P0.05有統(tǒng)計學(xué)差異。研究結(jié)果共有71名患者在急性心肌梗死后并發(fā)VSR,平均年齡±標(biāo)準(zhǔn)差(SD)為(66.2±8.88)歲,男性(n=36,50.7%)和女性(n=35,49.3%)的(M:F)比例幾乎相等(1.02:1)。合并糖尿病患者40例(56.3%),是心肌梗死后發(fā)生VSR的常見危險因素,其次合并高血壓33例(46.5%)。26名患者(36.6%)接受透析。吸煙和腦血管意外病史分別為14例(19.7%)和7例(9.9%)。21例患者的HDL較低(29.6%),17例患者的LDL較高(23.9%);25例患者(35.2%)(n=19,26.8%)行IABP輔助支持治療。診斷為AMI時的大多數(shù)患者為Killip Ⅲ級(n=33,46.5%)或 Ⅳ級(n=20,28.2%)。廣泛前壁(n=31,43.7%)和前壁(n=26,36.6%)是心肌梗塞最常見的部位。49例患者(69.0%)VSR部位在心尖部,22例患者(31.0%)VSR部位在中部,平均射血分?jǐn)?shù)為(48.5±10.4%)。所有患者行冠脈造影檢查,根據(jù)累及主要的3支血管分為3類。左前降支冠狀動脈(LAD)供血區(qū)域是最常見的病灶位置(n=60,84.5%),其次是右冠狀動脈(RCA)(n=9,12.7%)。其中65例患者行血運重建手術(shù),40例患者(56.3%)患者接受PCI,57例(80.3%)接受溶栓治療。(見表3)。心尖部VSR組和中部VSR組的年齡,性別,Killp分級,NYHA分級和Pro-BNP無顯著差異(P0.05)。心尖部VSR組的LVEF低于中部VSR組(46.08±8.88%vs 53.36±11.72%,p=0.012),LVEF與心力衰竭嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。兩組之間VSR的大小存在顯著差異,其中心尖部組中的VSR小于中部組(7.51±3.37mm vs10.77±5.97mm,p=0.016),兩組患者心肌梗死的位置有統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05),提示心尖部VSR幾乎總是伴有前壁心肌梗死,而中間部VSR多為下壁心肌梗死。心尖部組受累的冠狀動脈血管大多是左冠狀動脈前降支(LAD),而中部組最常見的是左前降支冠狀動脈(LAD)和右冠狀動脈(RCA),組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05)。(見表4)。71例患者按NYHA分級,無心功能Ⅰ級患者,3例心功能Ⅱ級患者,22例心功能Ⅲ級患者,46例心功能Ⅳ級患者。年齡,性別,VSR部位和大小在各類心力衰竭之間無統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05),結(jié)果表明VSR與心力衰竭之間的關(guān)系。主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)的機械支持治療在Ⅲ級和Ⅳ級心衰患者兩組間有統(tǒng)計學(xué)差異(n=2,22.82%vs n=23,32.4%,P0.05),體外膜肺氧合(ECMO)的輔助支持治療有統(tǒng)計學(xué)差異(p=0.05)。前驅(qū)心絞痛在心功能Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級的患者間有統(tǒng)計學(xué)差異(p0.05),這種明顯的差異提示心力衰竭的嚴(yán)重程度。受累的血管在心功能Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級患者間有統(tǒng)計學(xué)差異(P0.020)。Pro-BNP在心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級的心力衰竭患者間有統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05)。LVEF在心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級心力衰竭患者中有顯著差異(P0.05)。(見表5)。結(jié)論1.VSR的部位和大小與心力衰竭的嚴(yán)重程度無關(guān)。2.前驅(qū)心絞痛癥狀與心力衰竭患者的嚴(yán)重程度和預(yù)后呈正相關(guān)。3.某些因素(VSR大小、LVEF、AMI部位和受累的冠狀動脈)可以提供室間隔穿孔(VSR)部位的線索。4.IABP和ECMO的機械支持、前驅(qū)心絞痛、受累冠狀動脈,pro-BNP和LVEF與心力衰竭的嚴(yán)重程度成正比。5.糖尿病是心肌梗死后室間隔穿孔的常見危險因素。
【學(xué)位授予單位】：鄭州大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類號】：R542.22;R541.4

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