【摘要】：研究背景及目的室間隔穿孔(VSR)是急性心肌梗死(AMI)的致命性并發(fā)癥。經(jīng)有效的再灌注治療(藥物或介入治療),VSR的發(fā)生率已大大降低。然而,接受PCI的新發(fā)AMI伴VSR患者的死亡率可高達(dá)80%,并且在過(guò)去幾十年中無(wú)明顯變化。在使用溶栓和PCI之前,AMI伴VSR的發(fā)生率高達(dá)1%-3%。再灌注治療成為AMI治療的最佳選擇,VSR發(fā)生率下降至0.17%-0.31%。然而,盡管AMI和AMI伴VSR的快速診斷和治療取得了很大進(jìn)展,但VSR的死亡率在45%-80%,仍然非常高。SHOCK試驗(yàn)研究表明,VSR通常發(fā)生于AMI早期8-24小時(shí)內(nèi),并且未接受溶栓治療的患者與接受溶栓治療的患者兩組間并無(wú)顯著差異,這與GUSTO-I和APEXAMI結(jié)論相一致。然而,VSR可通過(guò)以下方式得到早期快速確診,包括近期的超聲心動(dòng)圖評(píng)估和由于再灌注損傷和纖維蛋白溶解導(dǎo)致的組織病理改變。盡管VSR的非外科手術(shù)治療(如經(jīng)導(dǎo)管閉合術(shù))取得了改善和預(yù)期的結(jié)果,但外科手術(shù)修復(fù)仍然是治療的主要手段。目前ACCF/AHA指南推薦無(wú)論血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定,VSR患者均行急診手術(shù)修復(fù)治療。盡管臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)到手術(shù)修復(fù)的必要性,但VSR的修復(fù)和圍手術(shù)期治療管理的時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議。本研究旨在探討室間隔穿孔的位置和大小的相關(guān)影響因素,特別是其與心力衰竭嚴(yán)重程度的關(guān)系。材料和方法研究設(shè)計(jì)和患者選擇回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2012年1月-2018年12月就診或轉(zhuǎn)入的71例AMI并發(fā)VSR患者的臨床資料。共有4名患者由外院轉(zhuǎn)入,其中只有1名患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院得到VSR早期診斷。入選標(biāo)準(zhǔn)是急性心肌梗死患者,均行心臟導(dǎo)管檢查術(shù),有VSR證據(jù)或血流動(dòng)力學(xué)異常,與室間隔穿孔(VSR)超聲心動(dòng)圖證據(jù)相符。早期死亡的患者被排除在外,包括那些因緊急心臟導(dǎo)管檢查術(shù)而未能存活的患者。AMI的診斷基于臨床癥狀和血清肌鈣蛋白-T(0.1 mg/dL)的升高,有或沒(méi)有心電圖(ECG)證據(jù)胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高2 mm或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1 mm。所有入選患者的臨床特征、治療(包括藥物和手術(shù))以及預(yù)后用圖標(biāo)的形式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。入院時(shí)的生命體征用于評(píng)估患者的臨床血流動(dòng)力學(xué)。心導(dǎo)管檢查在急診科診斷為急性心肌梗死后,所有患者均進(jìn)行了急診心導(dǎo)管檢查術(shù)(HC)。所有患者均接受了冠狀動(dòng)脈造影,旨在早期開(kāi)通罪犯血管。一些患者在超聲心動(dòng)圖確診之前也有左心室造影�；讵M窄程度定義冠狀動(dòng)脈疾病(CAD),無(wú)CAD被定義為小于或等于20%的狹窄,輕度狹窄的CAD包括至少1個(gè)或多個(gè)病變狹窄大于20%但小于70%,重度狹窄的CAD定義為任何大于70%的狹窄或左主干狹窄大于50%,分布涉及1,2或3個(gè)血管。超聲心動(dòng)圖所有患者均接受超聲心動(dòng)圖檢查,通過(guò)經(jīng)胸和(或)經(jīng)食道方法確診VSR,平均確診時(shí)間為4小時(shí)36分鐘(最長(zhǎng)13小時(shí)51分鐘)。VSR的診斷定義為室間隔穿孔,有彩色多普勒從左到右分流的證據(jù)。通過(guò)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)識(shí)別VSR的位置。VSR位置分為室間隔心尖部,中部。通過(guò)Quinonez方法或雙平面Simpson方法計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。一般資料性別,年齡,吸煙史及基礎(chǔ)疾病(高血壓,糖尿病,既往腦血管意外和腎功能),臨床前驅(qū)癥狀及心功能(前驅(qū)心絞痛、LVEF、Killip分級(jí)、NYHA分級(jí)),心肌梗死的位置,室間隔穿孔的部位和大小,以及心肌酶的峰值均通過(guò)圖表形式呈現(xiàn)。前驅(qū)心絞痛定義為持續(xù)30分鐘且在AMI發(fā)作前24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的典型的發(fā)作性胸痛(在休息或活動(dòng)時(shí))。早期行PCI(AMI后6小時(shí)內(nèi))、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP),同時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)和手術(shù)時(shí)間也作為一般資料進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)局基于臨床特征和統(tǒng)計(jì)學(xué)特點(diǎn),探討預(yù)測(cè)VSR患者心力衰竭嚴(yán)重程度的指標(biāo)。NYHA分級(jí)可用于描述心力衰竭的嚴(yán)重程度,心力衰竭的癥狀和運(yùn)動(dòng)耐力,并且可評(píng)估治療的療效。(見(jiàn)表1)。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)hitneyU檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究結(jié)果共有71名患者在急性心肌梗死后并發(fā)VSR,平均年齡±標(biāo)準(zhǔn)差(SD)為(66.2±8.88)歲,男性(n=36,50.7%)和女性(n=35,49.3%)的(M:F)比例幾乎相等(1.02:1)。合并糖尿病患者40例(56.3%),是心肌梗死后發(fā)生VSR的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素,其次合并高血壓33例(46.5%)。26名患者(36.6%)接受透析。吸煙和腦血管意外病史分別為14例(19.7%)和7例(9.9%)。21例患者的HDL較低(29.6%),17例患者的LDL較高(23.9%);25例患者(35.2%)(n=19,26.8%)行IABP輔助支持治療。診斷為AMI時(shí)的大多數(shù)患者為Killip Ⅲ級(jí)(n=33,46.5%)或 Ⅳ級(jí)(n=20,28.2%)。廣泛前壁(n=31,43.7%)和前壁(n=26,36.6%)是心肌梗塞最常見(jiàn)的部位。49例患者(69.0%)VSR部位在心尖部,22例患者(31.0%)VSR部位在中部,平均射血分?jǐn)?shù)為(48.5±10.4%)。所有患者行冠脈造影檢查,根據(jù)累及主要的3支血管分為3類(lèi)。左前降支冠狀動(dòng)脈(LAD)供血區(qū)域是最常見(jiàn)的病灶位置(n=60,84.5%),其次是右冠狀動(dòng)脈(RCA)(n=9,12.7%)。其中65例患者行血運(yùn)重建手術(shù),40例患者(56.3%)患者接受PCI,57例(80.3%)接受溶栓治療。(見(jiàn)表3)。心尖部VSR組和中部VSR組的年齡,性別,Killp分級(jí),NYHA分級(jí)和Pro-BNP無(wú)顯著差異(P0.05)。心尖部VSR組的LVEF低于中部VSR組(46.08±8.88%vs 53.36±11.72%,p=0.012),LVEF與心力衰竭嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。兩組之間VSR的大小存在顯著差異,其中心尖部組中的VSR小于中部組(7.51±3.37mm vs10.77±5.97mm,p=0.016),兩組患者心肌梗死的位置有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05),提示心尖部VSR幾乎總是伴有前壁心肌梗死,而中間部VSR多為下壁心肌梗死。心尖部組受累的冠狀動(dòng)脈血管大多是左冠狀動(dòng)脈前降支(LAD),而中部組最常見(jiàn)的是左前降支冠狀動(dòng)脈(LAD)和右冠狀動(dòng)脈(RCA),組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。(見(jiàn)表4)。71例患者按NYHA分級(jí),無(wú)心功能Ⅰ級(jí)患者,3例心功能Ⅱ級(jí)患者,22例心功能Ⅲ級(jí)患者,46例心功能Ⅳ級(jí)患者。年齡,性別,VSR部位和大小在各類(lèi)心力衰竭之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05),結(jié)果表明VSR與心力衰竭之間的關(guān)系。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)的機(jī)械支持治療在Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)心衰患者兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(n=2,22.82%vs n=23,32.4%,P0.05),體外膜肺氧合(ECMO)的輔助支持治療有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p=0.05)。前驅(qū)心絞痛在心功能Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級(jí)的患者間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p0.05),這種明顯的差異提示心力衰竭的嚴(yán)重程度。受累的血管在心功能Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級(jí)患者間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.020)。Pro-BNP在心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)的心力衰竭患者間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。LVEF在心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)心力衰竭患者中有顯著差異(P0.05)。(見(jiàn)表5)。結(jié)論1.VSR的部位和大小與心力衰竭的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)。2.前驅(qū)心絞痛癥狀與心力衰竭患者的嚴(yán)重程度和預(yù)后呈正相關(guān)。3.某些因素(VSR大小、LVEF、AMI部位和受累的冠狀動(dòng)脈)可以提供室間隔穿孔(VSR)部位的線(xiàn)索。4.IABP和ECMO的機(jī)械支持、前驅(qū)心絞痛、受累冠狀動(dòng)脈,pro-BNP和LVEF與心力衰竭的嚴(yán)重程度成正比。5.糖尿病是心肌梗死后室間隔穿孔的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素。
【學(xué)位授予單位】：鄭州大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類(lèi)號(hào)】：R542.22;R541.4

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本文編號(hào)：2774715