【摘要】：我國的心房顫動(Atrial fibrillation,AF)的發(fā)病率呈逐年增加的趨勢。既往有流行病學(xué)調(diào)查顯示,房顫在我國的發(fā)病率大約為0.77%。近年來,隨著人口老齡化趨勢的逐漸加劇,房顫發(fā)病率也隨之日漸增高。2010年全球大約有3350萬的人口罹患房顫。到2030年,歐盟國家預(yù)計大約有1400萬至1700萬的房顫患者,并且每年還會有12萬至21.5萬的新增首診房顫患者。在美國約有2700萬至6100萬的房顫患者。預(yù)計到2060年,全球的房顫患者將再增加2倍。房顫患者心房失去有效收縮功能、心房結(jié)構(gòu)受到損害、心室充盈受損、左心耳內(nèi)附壁血栓形成。心室律不規(guī)整直接導(dǎo)致了心臟泵血功能的下降,嚴重的影響到心室的收縮與舒張功能。房顫被認為是心因性死亡與全因性死亡的獨立的預(yù)測因子。房顫管理目標(biāo)為減少癥狀和預(yù)防與此心律失常相關(guān)的并發(fā)癥,而后者的實現(xiàn)有賴于抗凝治療、控制心室率和治療心律失常并發(fā)癥。這些干預(yù)的措施可能在某些情況下可減少患者的癥狀,但是仍有大量的患者將需要接受額外的節(jié)律控制治療。近年來,射頻導(dǎo)管消融術(shù)(Radiofrequency catheter ablation,RFCA)在房顫治療中的地位顯著提升。2006年AHA/ACC/ESC房顫管理指南指出,篩選欲行射頻導(dǎo)管消融的患者需取決于其房顫的類型、年齡、結(jié)構(gòu)性心臟病及患者的傾向等。2014年AHA/ACC/HRS房顫管理指南推薦,對于有癥狀的陣發(fā)房顫患者,將射頻導(dǎo)管消融治療當(dāng)作初始治療是合理的;對于有癥狀的持續(xù)房顫患者,已使用至少1種抗心律失常藥物(I類或III類抗心律失常藥物)無效后行射頻導(dǎo)管消融治療是合理的。2016年ESC房顫管理指南中明確指出,對于陣發(fā)房顫患者,在充分考慮到患者選擇、獲益與風(fēng)險的情況下,射頻導(dǎo)管消融可作為預(yù)防房顫復(fù)發(fā)以及改善房顫癥狀的一線治療。最新的2019年AHA/ACC/HRS房顫管理指南推薦:對有癥狀的房顫合并射血分數(shù)減低的心衰的患者導(dǎo)管消融是合理的,可能會減少心衰患者的死亡率以及住院天數(shù)。臨床研究表明射頻導(dǎo)管消融治療房顫效果較抗心律失常藥物更加有效,患者生活質(zhì)量可得到明顯的改善。近10年來,冷凍球囊消融術(shù)(Cryoballoon ablation,CBA)越來越廣泛地應(yīng)用于肺靜脈隔離(pulmonary vein isolation,PVI)。目前認為無論是陣發(fā)房顫還是持續(xù)房顫,冷凍球囊消融術(shù)和射頻消融術(shù)具有相似的長期效果。二代冷凍球囊是當(dāng)前使用最普遍的球囊,同一代冷凍球囊相比,其可以使冷凍劑分布到球囊遠端區(qū)域,擴展了球囊的可冷凍區(qū)域,使球囊遠端以及頂部均可以達到有效且均一的冷凍效果。但無論是射頻導(dǎo)管消融術(shù)還是冷凍球囊消融術(shù),房顫術(shù)后復(fù)發(fā)仍是臨床需要面對的一項棘手的問題。我們需要進一步的研究探索哪些因素可以預(yù)測射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā),從而為患者選擇合適的治療策略。冠狀動脈疾病、高血壓、糖尿病、充血性心力衰竭等這些與房顫相關(guān)的主要的心血管危險因素都認為與炎癥相關(guān)。越來越多的證據(jù)表明,炎癥反應(yīng)在一定程度上對房顫的發(fā)生和發(fā)展起到了一定的作用。全身性的炎癥反應(yīng)與細胞內(nèi)和細胞外的炎癥相關(guān),同時也與心房重塑有關(guān)。腫瘤壞死因子(Tumor necrosis factor,TNF)、白介素(Interleukin,IL)、血小板衍生因子(platelet derived growth factor,PDGF)等引起肺靜脈的異常觸發(fā)和縮短心房動作電位的時程。它們與髓過氧化物酶(Myeloperoxidase,MPO)、熱休克蛋白(Heat shock protein,HSP)一起誘導(dǎo)連接蛋白失調(diào)、心肌纖維化、肌溶解和凋亡,從而使心房傳導(dǎo)減慢、心房傳導(dǎo)的不均一性增加。炎癥介質(zhì)促進心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)與電重構(gòu)的潛在機制包括:心房心肌纖維化、縫隙蛋白連接失調(diào)以及細胞內(nèi)鈣超載等,這些異常減慢了心房的傳導(dǎo)、增加了心房的異位活動、影響了心房沖動的傳導(dǎo)并且促進了折返。本研究分析了收集的炎癥指標(biāo),目的在于討論患者基線炎癥指標(biāo)與房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)及早復(fù)發(fā)的關(guān)系。從而為房顫患者治療策略的選擇提供一定的依據(jù)。我們還對冷凍消融術(shù)中資料進行了觀察分析。目前研究顯示,可根據(jù)總復(fù)溫時間、達到隔離時間、降溫速率等指標(biāo)預(yù)測冷凍球囊消融術(shù)后是否會形成永久的肺靜脈隔離。我們分析了冷凍球囊消融術(shù)中指標(biāo),觀察竇律和房顫律情況下的術(shù)中指標(biāo),分析哪些指標(biāo)對急性肺靜脈隔離有利,可能減少術(shù)后房顫復(fù)發(fā)。從而為患者選擇合適的治療方案,提高手術(shù)成功率,減少術(shù)后房顫復(fù)發(fā)率。本研究分為三個部分:第一部分胱抑素C對射頻消融術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)的預(yù)測價值。第二部分炎癥指標(biāo)對射頻消融術(shù)后心房顫動早復(fù)發(fā)的預(yù)測價值。第三部分冷凍球囊消融術(shù)中指標(biāo)和術(shù)后炎癥指標(biāo)變化的觀察。第一部分胱抑素C對射頻消融術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)的預(yù)測價值目的:胱抑素C是心血管疾病發(fā)病率和死亡率的有價值的危險因素。本研究探索基線胱抑素C水平是否可以預(yù)測射頻消融術(shù)后心房顫動的復(fù)發(fā)。方法:入選207例成功行射頻消融的房顫患者。在行射頻消融治療前,常規(guī)檢查心電圖、動態(tài)心電圖、經(jīng)食道超聲心動、胱抑素C、超敏C反應(yīng)蛋白、肌酐和血常規(guī)。射頻消融術(shù)后對患者安排規(guī)律隨訪。術(shù)后1周、2周、3周、4周、2月、3月、6月、9月和12月規(guī)律隨訪。此后,每半年安排患者到門診隨訪。如果患者有心悸癥狀隨時檢查心電圖或24小時動態(tài)心電圖,如果患者沒有癥狀每半年檢查動態(tài)心電圖。房顫復(fù)發(fā)定義為術(shù)后3個月出現(xiàn)的房顫、房速或房撲持續(xù)時間大于等于30秒。結(jié)果:與房顫未復(fù)發(fā)患者相比,復(fù)發(fā)者房顫病史較長(P=0.007)、早復(fù)發(fā)較多(P=0.000)、左房直徑較大(P=0.004)、eGFR水平較低(P=0.019)并且術(shù)前胱抑素C水平較高(P=0.000)。相關(guān)分析顯示消融前胱抑素C水平與性別(相關(guān)系數(shù)0.223;P=0.001)、年齡(相關(guān)系數(shù)0.025;P=0.000)、高血壓(相關(guān)系數(shù)0.259;P=0.000)、持續(xù)性房顫史(相關(guān)系數(shù)0.230;P=0.001)、左房直徑(相關(guān)系數(shù)0.277;P=0.000)和肌酐(相關(guān)系數(shù)0.437;P=0.000)相關(guān)。多元COX回歸模型分析顯示胱抑素C和早復(fù)發(fā)是房顫復(fù)發(fā)的危險因素。校正早復(fù)發(fā)因素后,胱抑素C仍是預(yù)測房顫復(fù)發(fā)的獨立危險因素(P=0.000,HR=1.469,95%CI:1.256-1.717)。小結(jié):1.消融前基線水平的胱抑素C與射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)相關(guān)。2.基線水平的胱抑素C的最佳截斷值為1.190mg/L。消融前基線水平的胱抑素C每升高1mg,術(shù)后房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險上升47%。第二部分炎癥指標(biāo)與射頻消融術(shù)后心房顫動早復(fù)發(fā)的關(guān)系目的:炎癥在房顫發(fā)生發(fā)展中起到了重要的作用。我們旨在探討炎癥指標(biāo)與房顫射頻消融術(shù)后早復(fù)發(fā)的關(guān)系。方法:共入選169例成功射頻消融治療的房顫患者。所有的患者常規(guī)檢查心電圖、動態(tài)心電圖、血常規(guī)、胱抑素C、肌酐、超敏C反應(yīng)蛋白、等。術(shù)前患者均需接受經(jīng)食道超聲除外左心耳血栓。在患者術(shù)后第1個月的每周回門診隨訪。之后的第2、3、6、9、12個月規(guī)律隨訪。之后每半年門診隨訪。患者有心悸的癥狀隨時做心電圖或者24小時動態(tài)心電圖檢查。結(jié)果:169例房顫患者完成12個月隨訪觀察,其中陣發(fā)房顫患者62例(早復(fù)發(fā)患者14例,復(fù)發(fā)17例),持續(xù)房顫患者107例(早復(fù)發(fā)患者24例,復(fù)發(fā)32例)。心房顫動患者射頻消融術(shù)后早復(fù)發(fā)Logistic回歸分析顯示,超敏C反蛋白對預(yù)測房顫患者射頻消融術(shù)后早復(fù)發(fā)有統(tǒng)計學(xué)意義(95%置信區(qū)間:1.062-1.246,OR值:1.150,P:0.001)。超敏C反應(yīng)蛋白每升高1mg,房顫患者射頻消融術(shù)后早復(fù)發(fā)風(fēng)險增加1.15倍。而eGFR、白細胞、中性粒細胞絕度值、淋巴細胞絕對值、胱抑素C等炎癥指標(biāo)預(yù)測房顫早復(fù)發(fā)的作用較小。以預(yù)測概率為檢驗變量,以是否早復(fù)發(fā)為狀態(tài)變量,得到ROC曲線下面積為0.731,95%置信區(qū)間為0.644-0.817,P=0.000。曲線下面積在0.7-0.9之間,有一定的準(zhǔn)確性。敏感性為0.531,特異性為0.833。小結(jié):1.射頻消融術(shù)前超敏C反應(yīng)蛋白水平升高是術(shù)后早復(fù)發(fā)的危險因素。2.超敏C反應(yīng)蛋白每升高1mg,房顫患者射頻消融術(shù)后早復(fù)發(fā)風(fēng)險增加15%。3.超敏C反應(yīng)蛋白對術(shù)后房顫復(fù)發(fā)沒有預(yù)測意義。第三部分冷凍球囊消融術(shù)中指標(biāo)和術(shù)后炎癥指標(biāo)變化的觀察目的:冷凍球囊消融的有效性取決于PV口解剖形態(tài)、術(shù)中完全地PV封堵和左房血流動力學(xué)。竇性心律與心房顫動時在左房血流動力學(xué)上存在著顯著的差異。球囊復(fù)溫時間是預(yù)測冷凍效果最重要的預(yù)測因素。本研究的目的是觀察術(shù)中竇性心律和房顫心律患者在冷凍球囊消融過程中的復(fù)溫時間是否存在差異以及術(shù)后炎癥指標(biāo)的變化情況。方法:共有213例患者入選了本研究。收集患者的年齡、性別、房顫病史、吸煙史、飲酒史、CHA2DS2-VASc評分等基線資料。患者術(shù)前均檢查血常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白。檢查經(jīng)食道超聲心動,明確心臟結(jié)構(gòu)、功能及排除左心耳血栓。所有患者術(shù)前均需行胸部CT檢查,以了解左房的大小和形態(tài)、明確肺靜脈開口的尺寸及走形。根據(jù)患者術(shù)中心律情況,將患者分為術(shù)中竇性心律(Sinus rhythm,SR)組和術(shù)中房顫(Atrial fibril-lation,AF)組。詳細記錄術(shù)中最低溫度、最大復(fù)溫時間、平均復(fù)溫時間、冷凍次數(shù)、術(shù)中X線暴露劑量、迷走反射、肺靜脈球囊封堵情況等數(shù)據(jù)。結(jié)果:140例房顫患者完成了此項研究(74例陣發(fā)房顫,66例持續(xù)房顫)。AF組持續(xù)性房顫患者明顯多于SR組(P=0.000),且AF組患者左房直徑明顯大于SR組(P=0.006)。Spearman秩相關(guān)分析顯示最大復(fù)溫時間與CT測量肺靜脈開口直徑(r=0.263,P=0.000)和冷凍消融術(shù)中最低溫度相關(guān)(r=0.588,P=0.000)。在左上肺靜脈、左下肺靜脈和右上肺靜脈的冷凍消融中,AF組患者比SR組患者最大復(fù)溫時間明顯延長(P值分別為:0.001,0.007,0.040)。SR組和AF組患者RIPV在最大復(fù)溫時間、冷凍次數(shù)、X線暴露量、最低冷凍溫度、平均復(fù)溫時間、迷走反射情況上無顯著的差異(P0.05),而在肺靜脈封堵分級上,兩組間有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.006)。SR組和AF組兩組間術(shù)后炎癥變化無顯著性差異。與AF組相比,SR組炎癥指標(biāo)有升高較多的趨勢。小結(jié):1.冷凍球囊消融術(shù)中房顫發(fā)作患者比竇性心律患者最大復(fù)溫時間明顯延長(在LSPVs,LIPVs,RSPVs)。2.在RIPVs冷凍后的復(fù)溫時間術(shù)中房顫發(fā)作患者與竇性心律患者無顯著性差異。3.術(shù)中最大復(fù)溫時間與CT測量的肺靜脈開口直徑和最低溫度相關(guān)。4.SR組和AF組兩組間術(shù)后炎癥變化無顯著性差異。與AF組相比,SR組炎癥指標(biāo)有升高較多的趨勢。結(jié)論:1.消融前基線水平的胱抑素C與射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)相關(guān)�；�胱抑素C水平的最佳截斷值為1.190mg/L。2.射頻消融術(shù)前超敏C反應(yīng)蛋白水平升高是術(shù)后早復(fù)發(fā)的危險因素。超敏C反應(yīng)蛋白每升高1mg,房顫患者射頻消融術(shù)后早復(fù)發(fā)風(fēng)險增加15%。3.冷凍球囊消融術(shù)中房顫發(fā)作患者比竇性心律患者最大復(fù)溫時間明顯延長(在LSPVs,LIPVs,RSPVs)。在RIPVs冷凍后的復(fù)溫時間術(shù)中房顫發(fā)作患者與竇性心律患者無顯著性差異。術(shù)中最大復(fù)溫時間與CT測量的肺靜脈開口直徑和最低溫度相關(guān)。術(shù)中竇性心律患者有術(shù)后炎癥指標(biāo)升高較多的趨勢。
【學(xué)位授予單位】：河北醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類號】：R541.75
【圖文】：

測射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的基線胱抑素 C 水平的 R.1 ROC curve of baseline level of cystatin C for prediAF recurrence after RFCA.胱抑素 C 水平與房顫復(fù)發(fā)間的 Kaplan-Meier 生存 所示，基線胱抑素 C 水平較低的患者射頻消融術(shù)。(log-rank P =0.000)。

如圖 1 所示，曲線下面積(Area under curve,AUC)為 0.740 (98-0.821, P =0.000)，最佳截斷值為 1.190 mg/L(靈敏度=0.576,149)�；�胱抑素 C 水平對 PVI 術(shù)后房顫復(fù)發(fā)具有一定的診斷度較高、靈敏度不高。

測概率（PRE_1）為檢驗變量，以是否早復(fù)發(fā)為狀態(tài)變ROC曲線下面積為0.731，95%置信區(qū)間為0.644-0.817積在 0.7-0.9 之間，有一定的準(zhǔn)確性。敏感性為 0.531見圖 1）

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本文編號：2746902