【摘要】：研究背景:心力衰竭(簡稱心衰)是一組復(fù)雜的臨床綜合征,患者的主要癥狀是呼吸困難和(或)乏力,可能同時(shí)伴有體液潴留,任何原因引起的心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常都有可能使心室充盈或射血能力受損,從而導(dǎo)致心衰的發(fā)生。不論是在歐美發(fā)達(dá)國家,還是在我國,心衰的發(fā)病率均在逐年增長,而心衰的臨床預(yù)后并不優(yōu)于惡性腫瘤。隨著循證醫(yī)學(xué)時(shí)代的到來,人們對心衰發(fā)生發(fā)展的病理生理學(xué)機(jī)制經(jīng)歷了從“水鈉潴留、血液動力學(xué)異�！蹦Ｊ降健吧窠�(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)異常激活”模式的轉(zhuǎn)變。而20世紀(jì)80年代后期開展的一系列大規(guī)模隨機(jī)對照試驗(yàn)(Randomized ControlledTrial,RCT),則更新了人們的心衰治療理念,神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑作為治療慢性心衰的基石地位得到了各國指南的認(rèn)可與高級別推薦。盡管有充足的的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),但是在我國,神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑藥物的使用現(xiàn)況卻差強(qiáng)人意。根據(jù)針對中國部分地區(qū)3個(gè)不同年段慢性心衰患者住院病例的回顧性調(diào)查研究顯示:對心衰有確切療效的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor,ACEI)和 β受體阻滯劑(β Receptor Blocker,β-Blocker),1980年段的使用率分別為14%和8.5%,而2000年段,ACEI的使用率為40.4%,β受體阻滯劑的使用率為19%,雖較1980年段有升幅,但較同時(shí)期歐美發(fā)達(dá)國家的使用水平有明顯差距。即使是2015年的China-HF數(shù)據(jù)顯示,我國心衰患者出院后ACEI、血管緊張素受體拮抗劑(Angiotensin Receptor Blocker,ARB)和β受體阻滯劑的使用率分別為30.1%、24.6%和50.6%,較歐美發(fā)達(dá)國家仍有不小的差距。指南指導(dǎo)的規(guī)范化藥物治療能夠改善心衰患者的心室重構(gòu)及遠(yuǎn)期預(yù)后,可以降低心衰患者的病死率和住院率。因此,推廣規(guī)范化的藥物治療,建立和完善心衰患者門診隨訪管理體系勢在必行。研究目的:1.驗(yàn)證慢性心衰患者規(guī)范化的藥物治療后,神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑藥物的使用情況以及使用量達(dá)指南推薦靶劑量的比率。2.驗(yàn)證規(guī)范化的藥物治療和門診隨訪管理體系對心衰患者心室重構(gòu)及預(yù)后的療效性和安全性。3.為我國推廣慢性心衰規(guī)范化治療和心衰患者門診隨訪管理體系提供依據(jù)。資料和方法:1.入選患者收集就診于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科季曉平教授門診的心力衰竭患者,對符合入選標(biāo)準(zhǔn)的心衰患者進(jìn)行隨訪。2.門診隨訪管理所有患者的隨訪由專人負(fù)責(zé),定期與患者電話聯(lián)系。對符合入選標(biāo)準(zhǔn)且無藥物使用禁忌癥的心衰患者,建立隨訪檔案,每次隨訪信息由專人錄入提前設(shè)計(jì)好的電子隨訪表格中。從小劑量開始啟動神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑的治療,在患者β受體阻滯劑和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(Renin-Angiotensin-Aldosterone System,RAAS)抑制劑的用量達(dá)到指南推薦的靶劑量或最大耐受量之前,每2-4周隨訪一次,根據(jù)患者的癥狀及提供的家庭自測血壓、心率調(diào)整藥物的用法用量。當(dāng)β受體阻滯劑和RAAS抑制劑滴定至靶劑量或最大耐受量之后,每6-12個(gè)月隨訪一次,對患者的肝腎功、血生化、N末端B型利鈉肽原(N-terminal B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)、心臟超聲進(jìn)行復(fù)查。當(dāng)患者神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑藥物的用量達(dá)靶劑量或最大耐受量之后,不論患者左室射血分?jǐn)?shù)(Left Ventricular Ejection Fraction,LVEF)和(或)左室舒張末內(nèi)徑(Left Ventricular End-diastolic Dimension,LVEDD)是否恢復(fù)到正常范圍,仍推薦按此劑量繼續(xù)長期服用。3.數(shù)據(jù)收集與分析對隨訪患者進(jìn)行基本病史采集,包括:性別、年齡、生命體征、紐約心臟學(xué)會(New York Heart Association,NYHA)心功能分級、心衰病因及伴隨疾病等。如患者為住院病人(本院住院和外院住院)出院后至門診復(fù)查,則患者的個(gè)人史、既往伴隨疾病情況根據(jù)患者的住院病歷判定;如患者為門診首次發(fā)現(xiàn)LVEF減低,但是心衰癥狀不明顯,且既往無住院史,考慮到患者自述既往病史可能存在不準(zhǔn)確性,故不統(tǒng)計(jì)患者的個(gè)人史、既往伴隨疾病情況。每次隨訪藥物用法用量的調(diào)整、血壓、靜息心率以及輔助檢查結(jié)果均記錄于患者的門診病歷中。建立數(shù)據(jù)庫,使用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析,根據(jù)指標(biāo)是否符合正態(tài)分布,用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x+s)或中位數(shù)及四分位數(shù)間距(M,IQR)的形式表示,采用配對樣本t檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行結(jié)果比較,生存分析采用Kaplan-Merie生存曲線。P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果:1.115例患者完成了隨訪,3例患者因門診病歷資料不全只進(jìn)行了生存分析,對于其余的112例患者,平均年齡51.1±15.1歲,男性患者64.3%,心衰病因構(gòu)成以心肌病為主(58.0%),中位隨訪時(shí)間21.4(11.7-40.8)個(gè)月。2.所有患者均使用了 β受體阻滯劑和RAAS抑制劑,二者的合用率為100%。β受體阻滯劑的使用劑量達(dá)指南推薦靶劑量的比率為80.4%,RASS抑制劑的使用劑量達(dá)指南推薦靶劑量的比率為80.4%。3.該研究總病死率3.5%(4/115),隨訪期間再住院率28.6%(32/112)。4.治療后患者 LVEF 顯著改善[(34.2 ± 7.2)%v(46.9±13.4)%,P0.01)],有 60 例患者(53.6%)的 LVEF 恢復(fù) 了正常(LVEF≥50%)。5.治療后患者 LVEDD 顯著減小[(60.7±8.1)mmv(56.1±8.6)mm,P0.01]。在起始LVEDD增大的96例患者中(男55mm,女50mm),LVEDD恢復(fù)正常者(男≤55mm,女≤501mm)29例(30.2%)。6.治療后患者NYHA分級較前顯著降低,以Ⅰ-Ⅱ級為主,兩者占104 例(92.9%)。7.隨訪期間,沒有患者出現(xiàn)一過性癥狀性低血壓,心動過緩、一過性高鉀血癥、一過性低鉀血癥、一過性低鈉血癥的發(fā)生率分別為6.3%、1.8%、2.7%和 2.7%。結(jié)論:在本研究中,經(jīng)過規(guī)范化的藥物治療和門診隨訪管理后:大部分患者神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗藥物的使用量能夠達(dá)到指南推薦的靶劑量,藥物具有較好的療效性和安全性。
【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號】：R541.6

【參考文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前5條

1 張健;張宇輝;;多中心、前瞻性中國心力衰竭注冊登記研究——病因、臨床特點(diǎn)和治療情況初步分析[J];中國循環(huán)雜志;2015年05期

2 段紅艷;吳學(xué)思;韓智紅;郭永芳;方珊娟;張曉霞;王春梅;;遵循指南優(yōu)化藥物治療明顯改善心力衰竭患者預(yù)后[J];中華心血管病雜志;2011年01期

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本文編號：2745013