【摘要】：研究背景:我國已進入人口老齡化時代,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的發(fā)病率在我國呈顯著上升趨勢,高齡冠心病患者亦日益增多。冠心病已是影響我國高齡人群生活質(zhì)量并導致其死亡的主要原因之一。高齡患者通常比年輕患者有更多的臨床合并癥,例如慢性心力衰竭、慢性腎功能不全、慢性肺部疾病等。其冠狀動脈病變常為多支病變,且彌漫性病變、左主干病變、鈣化病變、慢性閉塞病變等更為多見。以上特點使得高齡患者行冠狀動脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)的難度及風險較非高齡患者增大。高齡冠心病患者PCI的可行性雖已明確,但對多支病變患者是采取完全血運重建(Complete Revascularization,CR)還是不完全血運重建(Incomplete Revascularization,ICR)策略目前尚無明確定論。目的:探討接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療時不同血運重建方式對高齡冠心病多支病變患者臨床預后的影響,為我國高齡冠心病患者制定更加合理的干預治療措施提供依據(jù)。方法:收集2015年1月~12月入住長海醫(yī)院并接受PCI且實足年齡≥75歲的冠心病多支病變患者病例,共341例。根據(jù)PCI情況分為完全血運重建組(CR組)與不完全血運重建組(ICR組),其中CR組200例,ICR組141例。錄入患者一般情況、基礎(chǔ)疾病、檢查及檢驗指標、藥物使用、冠狀動脈造影以及PCI情況,并對兩組入選患者進行PCI術(shù)后1個月、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月、術(shù)后18個月、術(shù)后24個月臨床和必要的影像學隨訪。記錄術(shù)后再發(fā)心絞痛、再次住院次數(shù)、再次血運重建以及主要心腦血管不良事件的發(fā)生率及發(fā)生情況。對記錄數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。使用Kaplan-Meier法繪制兩組患者生存曲線并用Cox回歸模型評價影響因子對生存函數(shù)分布的影響程度。結(jié)果:1、臨床基線資料ICR組患者平均年齡高于CR組(80.78±4.09 vs 79.24±3.90,P0.05)。兩組患者平均住院時間與住院費用均無統(tǒng)計學差異(P0.05)。ICR組患者中合并高血壓病、慢性肺部疾病與慢性腎功能不全者多于CR組(分別為85.1%vs 74.5%,P0.05;17.0%vs 8.5%,P0.05;14.2%vs 7.5%,P0.01)。兩組患者合并糖尿病、吸煙史、高血脂等危險因素無統(tǒng)計學差異(P0.05)。腎功能指標中,ICR組尿素氮與血肌酐均明顯高于CR組(分別為8.32±4.03 vs 7.35±2.48,P0.05;107.08±74.60 vs 88.67±32.01,P0.01),腎小球濾過率明顯低于CR組(67.14±23.94 vs 74.90±23.07,P0.01)。血脂水平、肌鈣蛋白、射血分數(shù)兩組差異無統(tǒng)計學意義(P0.05),ICR組BNP異常者比例高于CR組(53.9%vs 39.9%,P0.05)。入選患者絕大部分因急性冠脈綜合征而入院,以不穩(wěn)定心絞痛為主,共243例(71.3%)。兩組患者不穩(wěn)定性心絞痛、穩(wěn)定性心絞痛、NSTEMI以及STENI構(gòu)成比無統(tǒng)計學差異(P0.05)。2、藥物治療情況全部患者術(shù)前均給予累積負荷劑量阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg,術(shù)后均進行長期抗血小板治療。其中337例(98.5%)患者術(shù)后給予雙抗治療,大部分患者予阿司匹林+氯吡格雷抗血小板治療,為281例(83.4%);53例(15.7%)予阿司匹林+替格瑞若抗血小板治療。全部入選患者術(shù)后均進行降脂治療,337例(98.8%)進行了強化他汀治療。超過一半的患者術(shù)后使用ACEI或ARB類(51.6%)、β受體阻滯劑(56.3%)等抑制心室重構(gòu)、改善預后的藥物。兩組患者這兩類藥物使用比例未見統(tǒng)計學差異(P0.05)。3、冠狀動脈造影及介入治療情況全部入選患者中26例(7.6%)進行急診PCI,余均為擇期PCI。CR組與ICR組患者急診PCI比例無明顯差異(P0.05)。ICR患者手術(shù)持續(xù)時間明顯長于CR組(75.57±43.21min vs 65.50±29.28min,P0.05)。冠狀動脈造影結(jié)果分析顯示ICR組患者冠狀動脈病變較CR組患者更為復雜。ICR組三支病變比例、左主干病變比例與C型病變比例均較CR組高(分別為74.5%vs 36.0%,18.4%vs 7.0%,75.9%vs 34.0%,均P0.01)。ICR組閉塞病變比例、鈣化病變比例與開口病變比例高于CR組(51.8%vs 16.5%,23.4%vs 11.0%,47.5%vs31.5%,均P0.01)。Syntax I評分也明顯高于CR組(27.64±12.28 vs 16.19±8.15,P0.01)。兩組患者中共15例(4.4%)患者單純行PTCA治療,ICR組PTCA比例高于CR組(9.4%vs 1.0%,P0.01)。325例(95.3%)患者成功植入支架治療。兩組患者平均植入支架個數(shù)、植入支架總長度以及植入支架總直徑均未見明顯差異(P0.05),但ICR組植入≥3枚支架比例高于CR組(57.4%vs 29.5%,P0.01)。4、隨訪及預后分析入選的高齡冠心病多支病變患者PCI術(shù)后仍有部分患者反復心絞痛或再發(fā)心絞痛,至術(shù)后1年時不適癥狀發(fā)生率最高,為36.5%,其中CR組34.1%,ICR組40.0%。隨訪期間CR組及ICR組患者反復或再發(fā)心絞痛患者比例未見明顯差異(P0.05)。PCI術(shù)后2年期間CR組患者多次入院比例與再次血運重建率均低于ICR組(分別為29.0%vs 39.7%,10.5%vs 22.0%,均P0.05)。隨訪至PCI術(shù)后24個月,共80例(24.8%)患者發(fā)生MACCE事件,CR組患者累計MACCE事件發(fā)生率低于ICR組(20.0%vs 30.1%,P0.05)。介入治療血運重建方式是PCI術(shù)后12個月時發(fā)生MACCE事件的預測因子(OR=1.922,95%CI=1.038-3.560,P0.05),不是PCI術(shù)后24個月發(fā)生MACCE事件的獨立預測因子(P0.05)。在49例全因死亡患者中,心血管性死亡者25例(7.8%)。在PCI術(shù)后24個月期間,ICR組患者全因死亡率明顯高于CR組(21.3%vs 10.8%,P0.01);而心血管死亡率方面,兩組差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。介入治療血運重建方式是PCI術(shù)后24個月全因死亡的獨立預測因子(OR=2.066,95%CI=1.026-4.393,P0.05)。結(jié)論:1、高齡冠心病患者臨床合并癥多,發(fā)病多以急性冠脈綜合征為主,復雜病變多見。ICR組患者平均年齡、合并慢性腎臟疾病或高血壓病比例、病變復雜程度均高于CR組。2、單次入院時兩組患者平均住院時間及住院費用雖未見差異,但ICR組患者的多次住院與再次血運重建比例均高于CR組�？傮w經(jīng)濟負擔增加。3、慢性復雜性病變患者介入治療策略以不完全血運重建多見。完全血運重建可以降低患者中遠期MACCE事件發(fā)生率,提高生存率。4、手術(shù)醫(yī)師制定PCI血運策略時可根據(jù)患者臨床特征以及病變特點,盡可能采取完全血運重建治療,改善生活質(zhì)量與臨床預后。對于高危的多支病變患者,需采取個體化治療方案。
【學位授予單位】：中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2018
【分類號】：R541.4
【圖文】：

（一）患者一般情況1、年齡及性別全部入選患者年齡平均年齡 79.88±4.05 歲。其中男性患者 199 例（58.4%）；性患者 142 例（41.6%）。CR 組患者平均年齡低于 ICR 組（79.24±3.90 歲 vs 80.78±4.歲，P＜0.01）。CR 組中男性 111 例，占 55.5%，女性 89 例，占 44.5%；ICR 組中性 88 人，占 62.4%，女性 53 例，占 37.6%。兩組性別構(gòu)成比無統(tǒng)計學差異（P＞0.05詳見表 5。CR 組 58%的患者年齡＜80 歲，共有 117 例；31.1%的患者年齡在 80～84 歲之間共有 62 例；11%的患者年齡≥85 歲，共有 21 例。ICR 組 47%的患者年齡＜80 歲，有 59 例；32%的患者年齡在 80～84 歲之間，共有 55 例；21%的患者年齡≥85 歲，有 27 例。ICR 組年齡≥85 歲患者比例較 CR 組多，兩組患者年齡分布存在統(tǒng)計學差（P＜0.01）。 詳見表 5、圖 1、圖 2。

（一）患者一般情況1、年齡及性別全部入選患者年齡平均年齡 79.88±4.05 歲。其中男性患者 199 例（58.4%）；性患者 142 例（41.6%）。CR 組患者平均年齡低于 ICR 組（79.24±3.90 歲 vs 80.78±4.歲，P＜0.01）。CR 組中男性 111 例，占 55.5%，女性 89 例，占 44.5%；ICR 組中性 88 人，占 62.4%，女性 53 例，占 37.6%。兩組性別構(gòu)成比無統(tǒng)計學差異（P＞0.05詳見表 5。CR 組 58%的患者年齡＜80 歲，共有 117 例；31.1%的患者年齡在 80～84 歲之間共有 62 例；11%的患者年齡≥85 歲，共有 21 例。ICR 組 47%的患者年齡＜80 歲，有 59 例；32%的患者年齡在 80～84 歲之間，共有 55 例；21%的患者年齡≥85 歲，有 27 例。ICR 組年齡≥85 歲患者比例較 CR 組多，兩組患者年齡分布存在統(tǒng)計學差（P＜0.01）。 詳見表 5、圖 1、圖 2。

2、住院時間、CCU 入住時間、住院費用全部入選患者住院天數(shù)為 5（4，7）天，其中男性患者住院天數(shù)為 5（4，7）天，女性患者住院天數(shù)為 5（4，8）天，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。入高齡冠心病患者中有 216 例入住心內(nèi)科監(jiān)護室，占 68.8%，其中 ICR 組心內(nèi)科監(jiān)室入住率高于 CR 組患者（73.8% vs 56.0%，P＜0.01）。CR 組有 77 例（69.0%）者心內(nèi)科監(jiān)護室入住時間在 3 天以內(nèi)；24 例（21.0%）患者心內(nèi)科監(jiān)護室入住時在 4～7 天之間；11 例（10.0%）患者心內(nèi)科監(jiān)護室入住時間 7 天以上。ICR 組 例（60.0%）患者心內(nèi)科監(jiān)護室入住時間在 3 天以內(nèi)；36 例（25.0%）心內(nèi)科監(jiān)護入住時間在 4～7 天之間；16 例（15.0%）心內(nèi)科監(jiān)護室入住時間在 7 天以上。入患者總體的平均住院費用為 6.44±2.62 萬元，其中 CR 組平均住院費用為 6.22±2.萬元，ICR 組患者平均住院費用為 6.75±3.09萬元，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05詳見表 5、圖 3、圖 4。

【參考文獻】

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1 季福綏;黨愛民;董蔚;邊素艷;李小鷹;;高齡老年冠心病診治中國專家共識[J];中華老年醫(yī)學雜志;2016年07期

2 王華;方芳;柴坷;羅瑤;劉兵;劉東戈;何淑蓉;劉德平;楊杰孚;;80歲及以上老年冠心病患者臨床病理特點分析[J];中華心血管病雜志;2015年11期

3 劉保逸;李文嬋;張瑞生;陳聰霞;姚稚明;何青;;體外心臟震波治療老年冠心病患者的療效和安全性分析[J];中華老年醫(yī)學雜志;2015年07期

4 ;急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J];中華心血管病雜志;2015年05期

5 周超;王靜;龐璽倬;郭濤;;體外心臟震波治療冠心病新進展[J];中國循環(huán)雜志;2015年03期

6 鄭志遠;王海東;許良春;習ng平;;體外心臟震波治療系統(tǒng)治療冠心病的機理及主要結(jié)構(gòu)和工作原理[J];中國醫(yī)療設(shè)備;2010年01期

7 西雁;崔潔;林貽梅;姚豪華;陳曙光;石洪成;葛均波;;體外心臟沖擊波治療難治性心絞痛的初步療效及安全性[J];上海醫(yī)學;2009年10期

本文編號：2744487