【摘要】：[目的]心力衰竭(heart failure,HF)是各類心臟疾病終末期的表現(xiàn),患者再住院率及死亡率均較高,是當(dāng)今最重要的心血管疾病之一,我國(guó)心衰患病率為0.9%～1.4%,估計(jì)心衰總?cè)藬?shù)約為400萬(wàn)[1]。其中冠心病是心衰最主要病因。冠心病所致心衰人口大約占一般人群總數(shù)的1%-2%,70歲以上的老年人中該比例達(dá)到10%[2]。由于冠心病導(dǎo)致長(zhǎng)期心肌缺血,心肌組織萎縮或營(yíng)養(yǎng)障礙,心肌細(xì)胞不斷減少,心功能減退,從而造成心肌彌漫性纖維化,形成與擴(kuò)張型心肌病類似的綜合征稱為缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy,ICM)。心衰治療已由最初的“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”對(duì)癥治療逐漸發(fā)展為運(yùn)用內(nèi)分泌抑制劑以改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì),加強(qiáng)院外心衰管理,并在最優(yōu)化藥物治療的基礎(chǔ)上積極應(yīng)用非藥物的器械治療,在改善心衰患者預(yù)后的作用已得到普遍承認(rèn)。心臟再同步化治療(Cardiac Resynchronization Therapy,CRT)自 1980s 起運(yùn)用于臨床己30余年,對(duì)于存在顯著左心室不同步的中到重度心衰患者,CRT可通過(guò)實(shí)現(xiàn)房室間同步運(yùn)動(dòng)、消除左右心室的不同步性從而達(dá)到改善心功能有效逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu),可顯著降低心衰再住院率及死亡率,為臨床治療慢性心衰開(kāi)辟了新的途徑[3]。但是隨著CRT的應(yīng)用及研究觀察發(fā)現(xiàn),約30%的心衰患者CRT效果不佳,即無(wú)應(yīng)答反應(yīng)[4-5]。因此需要進(jìn)一步找到不應(yīng)答原因,并通過(guò)改進(jìn)CRT技術(shù)、明確界定CRT適應(yīng)癥來(lái)提高應(yīng)答率,有效利用CRT這一治療手段。后續(xù)研究中發(fā)現(xiàn)CRT應(yīng)答反應(yīng)與左心室電極位置、QRS波寬度、心力衰竭伴心房顫動(dòng)、血清肌酐水平等有關(guān)[6-7],對(duì)這些因素進(jìn)行相應(yīng)改進(jìn)后可使這類患者應(yīng)答率增加。但缺血性心肌病影響應(yīng)答因素更為復(fù)雜,包括年齡較大,心功能較差,可能合并室性及房性心律失常,以及心肌瘢痕對(duì)左室電極位置的影響等,各類研究關(guān)于心臟再同步化治療是否可改善缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy,ICM)患者預(yù)后的報(bào)道優(yōu)劣不一,沒(méi)有統(tǒng)一的結(jié)論。因此對(duì)眾多有關(guān)ICM的心衰患者行CRT治療相關(guān)研究行Meta分析,以便進(jìn)一步明確缺血性心肌病合并心衰患者是否可通過(guò)心臟再同步治療獲益,是否改善預(yù)后(死亡率),可以進(jìn)一步幫助確定CRT的適應(yīng)癥,有效指導(dǎo)行心衰患者的再同步化治療。[方法]查閱PubMed、EMBASE、Cochrane Library、萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)、CBM、維普數(shù)據(jù)庫(kù)自建庫(kù)至2017年12月已公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)心臟再同步化治療缺血性心肌病心力衰竭的臨床研究文獻(xiàn),限定文獻(xiàn)發(fā)表類型為臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),定義疾病的限定詞:ischemic cardiomyopathy,coronary heart disease;定義干預(yù)類型的限定詞:cardiac resynchronization therapy,效應(yīng)指標(biāo)為相對(duì)危險(xiǎn)度(Hazard Ratio,HR)及其 95%可信區(qū)間(Confidence Interval,CI)。運(yùn)用 Stata12.0進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析,各臨床試驗(yàn)的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用I2檢驗(yàn),對(duì)同類研究間的異質(zhì)性進(jìn)行評(píng)價(jià),若出現(xiàn)異質(zhì)性時(shí),采用隨機(jī)效應(yīng)模型,并謹(jǐn)慎解釋研究結(jié)果。采用敏感性分析檢測(cè)meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性。用Begg法檢測(cè)潛在發(fā)表偏倚。[結(jié)果]初步檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)666篇,排除試驗(yàn)設(shè)計(jì)類型不符合、研究人群不符合、干預(yù)措施和對(duì)照設(shè)置不符合、缺乏死亡率數(shù)據(jù)及綜述,本次分析最終納入7篇文獻(xiàn),均為多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials,RCTs),共9419名受試者,其中缺血性心肌病患者4892例,非缺血性心肌病患者4527例。接受CRT可使己給予優(yōu)化藥物治療的缺血性心肌病心衰患者全因死亡率降低(HR0.72,95%CI 0.62-0.82),提示遠(yuǎn)期預(yù)后較佳。I2檢驗(yàn)77.6%,提示入選的各項(xiàng)研究之間存在異質(zhì)性,通過(guò)敏感性分析去除RAFT及COMPANION兩項(xiàng)研究后,I2=34%,研究間異質(zhì)性明顯下降,再次合并效應(yīng)量,仍提示CRT治療可明顯降低缺血性心肌病患者的全因死亡率(HR0.64,95%CI 0.49-0.79)。在查閱文獻(xiàn)同時(shí),亦有部分研究發(fā)現(xiàn)缺血性心肌病患者應(yīng)答率與心肌瘢痕位置相關(guān),左心室后外側(cè)壁的心肌瘢痕可能會(huì)導(dǎo)致缺血性心肌病患者心超的不應(yīng)答,因而可通過(guò)超聲指導(dǎo)下選擇最優(yōu)電極位置以提高應(yīng)答率。此類研究均為小樣本數(shù)據(jù),故未納入此次meta分析中,但對(duì)臨床亦有指導(dǎo)意義。[結(jié)論]1、在規(guī)范化藥物治療基礎(chǔ)上,心臟再同步化治療可降低缺血性心肌病心衰患者的死亡率,從而可改善此類患者的遠(yuǎn)期預(yù)后,提高應(yīng)答。2、在遵循心衰治療指南中植入CRT適應(yīng)癥的同時(shí),亦可盡早予缺血性心肌病患者CRT-D干預(yù)治療,以求更好的發(fā)揮CRT-D降低心衰患者死亡率的作用。3、本次meta分析納入文獻(xiàn)均為全球多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),數(shù)據(jù)可靠性好,但該結(jié)果需要謹(jǐn)慎解釋,并通過(guò)將來(lái)更多的臨床試驗(yàn)補(bǔ)充完善。
【圖文】：

研宄之間存在異質(zhì)性，因而選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示接受ＣＲＴ可逡逑使己給予優(yōu)化藥物治療的缺血性心肌病心衰患者全因死亡率降低（ＨＲ０．７２，逡逑９５％ＣＩ邋０．６２－０．８２），見(jiàn)圖２。通過(guò)敏感性分析去除ＲＡＦＴ及ＣＯＭＰＡＮＩＯＮ后，Ｉ２逡逑＝３４％，，研宄間異質(zhì)性明顯下降。ＣＯＭＰＡＮＩＯＮ研究納入心功能為ＩＩＩ－ＩＶ級(jí)患者，逡逑均為心衰晚期患者，與心功能Ｉ－ＩＩ級(jí)患者相比臨床預(yù)后較差，ＣＲＴ術(shù)后全因死逡逑亡率下降幅度較低，因而可能心功能ＩＩＩ－ＩＶ級(jí)的缺血性心肌病患者ＣＲＴ應(yīng)答率相逡逑對(duì)下降，造成異質(zhì)性較大。ＲＡＦＴ研究納入的患者均合并房性心律失常，房顫可逡逑加重心衰，影響房室傳導(dǎo)及雙心室起搏率，從而降低ＣＲＴ的應(yīng)答率，使心衰患逡逑者的生存率下降。而缺血性心肌病患者多合并心臟重構(gòu)，因而房性心律失常發(fā)生逡逑率較高，對(duì)ＣＲＴ療效影響較大。其余研宄均為竇性心律患者，故考慮房性心律逡逑失常為重要異質(zhì)性原因之一。將異質(zhì)性較大的兩篇研究去除后再次合并效應(yīng)量

圖４使用Ｇａｌｂｒａｉｔｈ圖進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，提示文章間異質(zhì)性較大逡逑５．納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚分析逡逑用Ｓｔａｔａｌ２．０軟件繪制Ｂｅｇｇ圖對(duì)納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。圖３中逡逑的中各點(diǎn)分布明顯不對(duì)稱，提示可能存在發(fā)表偏倚。逡逑１７逡逑
【學(xué)位授予單位】：昆明醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號(hào)】：R542.2;R541.6

【參考文獻(xiàn)】

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1 金占強(qiáng);林梅影;毛東洲;沈岳音;;三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評(píng)價(jià)慢性心力衰竭患者再同步化治療療效[J];實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志;2015年16期

2 王曉晨;胡章樂(lè);盛建龍;許邦龍;吳繼雄;;心衰患者基礎(chǔ)左室射血分?jǐn)?shù)影響心臟再同步化治療療效的分析[J];實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志;2015年12期

3 張敏;孟照輝;;心力衰竭發(fā)病機(jī)制及藥物治療進(jìn)展[J];臨床醫(yī)學(xué);2015年05期

本文編號(hào)：2692499