【摘要】：研究背景三支病變(three-vessel disease,TVD)是冠心病的一種嚴重類型,通常是指為心臟供血的三支主要冠狀動脈均存在顯著的狹窄,患者的遠期死亡風險近乎是單支病變患者的2倍。對TVD患者進行危險分層,識別高危患者并采取相應干預措施以改善預后,具有重要臨床意義。在現(xiàn)有的TVD風險評估模型中,研究最多的是SYNTAX積分Ⅱ,該模型可用于患者危險分層及治療策略選擇。然而,近期研究發(fā)現(xiàn)SYNTAX積分Ⅱ對于多支病變患者的預后判斷價值有限。既往研究提示生物標志物可提供傳統(tǒng)臨床危險因素之外的預后信息,兩者結合或可實現(xiàn)更準確的風險評估。越來越多的證據表明高尿酸血癥能夠增加穩(wěn)定型冠心病和急性冠脈綜合征患者的遠期死亡風險,但目前尚不清楚血尿酸是否有助于TVD患者的危險分層。研究目的本研究旨在探究血尿酸水平與TVD患者臨床預后的關系,并評估血尿酸是否能夠提高SYNTAX積分Ⅱ對患者遠期預后的預測能力。研究方法本研究為大型單中心、前瞻性、觀察性隊列研究的二次分析,該隊列連續(xù)入選2004年4月至2011年2月在阜外醫(yī)院住院的8943例TVD患者,主要研究終點為全因死亡�；颊叩幕�信息和隨訪信息在采集后全部整合至電子數據庫中。本次分析只納入了基線血尿酸數據完整且無既往冠狀動脈旁路移植術史的患者。高尿酸血癥定義為血尿酸416μmol/L(男性)或357μmol/L(女性)。分析采用傾向性評分匹配提取高尿酸血癥患者隊列和血尿酸水平正�；颊哧犃�,采用單因素和多因素Cox 比例風險模型計算風險比(hazard ratio,HR)和95%可信區(qū)間(confidence interval,CI),并計算一致性指數(concordance index,C-index)、重分類凈改善(net reclassification improvement,NRI)和綜合判別改善(integrated discrimination improvement,IDI)指標以評估血尿酸的預后價值。研究結果本次分析共納入8529例(95.4%)患者,其中1207例(14.2%)患者滿足高尿酸血癥的定義標準。在基線時,與血尿酸水平正常者相比,高尿酸血癥者中男性比例更高,合并癥更多,左室射血分數和肌酐清除率更低,接受血運重建的比例更低。在傾向性評分匹配后,高尿酸血癥組和血尿酸水平正常組分別有1163例患者,兩組間的基線特征均無統(tǒng)計學差異。隨訪期間(中位隨訪時間7.5年),1276例(15.0%)患者發(fā)生死亡。多因素分析發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥顯著增加患者全因死亡風險(HR:1.33,95%CI:1.15-1.53,P值0.001)。在傾向性評分匹配后,單因素分析發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥同樣與全因死亡(HR:1.33,95%CI:1.11-1.61,P值=0.003)顯著相關。將高尿酸血癥與SYNYAX積分Ⅱ結合后,預測全因死亡的C-index較單獨SYNYAX積分 Ⅱ 無顯著提升,但 NRI(0.073,P 值=0.008)和 IDI(0.002,P 值=0.001)均達到顯著水平。研究結論高尿酸血癥顯著增加TVD患者遠期死亡風險,并可提升SYNTAX積分Ⅱ對遠期死亡事件的預測能力,有助于患者的危險分層。研究背景內皮素-1是目前已知的人類最強的縮血管物質,能夠導致內皮功能障礙,誘發(fā)炎癥反應,進而促進動脈粥樣硬化的發(fā)生和進展。內皮素-1在血漿中不能穩(wěn)定存在,因此臨床上通常檢測其前體物質大內皮素-1的血漿濃度,以反映內皮素-1的水平。既往研究發(fā)現(xiàn)血漿大內皮素-1水平與急性心肌梗死和穩(wěn)定性冠心病患者的病變嚴重程度以及臨床預后密切相關。然而,血漿大內皮素-1對嚴重冠心病三支病變(three-vessel disease,TVD)患者的預后價值尚不清楚。研究目的本研究目的是探究血漿大內皮素-1水平與TVD患者遠期預后的關系,并將大內皮素-1與目前比較公認的SYNTAX積分Ⅱ風險評估模型相結合,以評估大內皮素-1的預后價值。研究方法本研究為大型單中心、前瞻性、觀察性隊列研究的二次分析,該隊列研究連續(xù)入選2004年4月至2011年2月在阜外醫(yī)院住院的8943例TVD患者,主要研究終點為全因死亡,次要研究終點包括心原性死亡、主要心腦血管不良事件(major adverse cardiac and cerebrovascular events,MACCE,包括死亡、非致病性心梗、非致命性卒中及非計劃血運重建)以及該復合終點中的單個終點。本次分析只納入了基線大內皮素-1數據完整的患者,采用受試者工作特征曲線方法確定血漿大內皮素_1預測全因死亡的最佳界值,并據此將分析人群分為低大內皮素-]組和高大內皮素-1組。分析采用多因素Cox比例風險模型計算風險比(hazard ratio,HR)和95%可信區(qū)間(confidence interval,CI),并進行亞組分析。采用一致性指數(concordance index,C-index)、重分類凈改善(net reclassification improvement,NRI)和綜合判別改善(integrated discrimination improvement,IDI)指標以評估血漿大內皮素-1的預后價值。研究結果排除血漿大內皮素-1指標缺失的患者后,本研究共納入6150例TVD患者。血漿大內皮素-1預測全因死亡的最佳界值為0.79 pmol/L,據此將4166例和1984例患者分別分配至低大內皮素-1組和高大內皮素-1組。在基線時,高大內皮素-1組中女性比例更高,年齡更大,合并癥更多,冠脈病變的復雜程度更高,接受單純藥物治療的比例更高。隨訪期間(中位隨訪時間為6.8年),818例患者發(fā)生了全因死亡事件,死亡患者的血漿大內皮素-1水平顯著高于存活患者。多因素分析發(fā)現(xiàn)高血漿大內皮素-1水平與全因死亡(HR:1.36,95%CI:1.18-1.57,P值0.001)、心原性死亡(HR:1.36,95%CI:1.12-1.66,P 值=0.002)和 MACCE(HR:1.19,95%CI:1.08-1.31,P值=0.001)顯著相關。亞組分析發(fā)現(xiàn)大內皮素-1與全因死亡的相關性在各個亞組中基本一致,未發(fā)現(xiàn)顯著的交互作用。將大內皮素-1與SYNTAX積分Ⅱ結合后,對遠期死亡的預測能力較單獨SYNTAX積分Ⅱ顯著提升(C-index:0.723 vs.0.715,P 值=0.029;NRI:0.304,P 值0.001;IDI:0.009,P 值0.001)。研究結論(1)冠心病TVD患者血漿大內皮素-1水平與遠期全因死亡、心原性死亡和MACCE顯著相關;(2)血漿大內皮素-1能夠提升SYNTAX積分Ⅱ對遠期死亡事件的預測能力,有助于TVD患者的危險分層。研究背景三支病變(three-vessel disease,TVD)是冠心病的一種嚴重類型,患者的遠期死亡風險近乎是單支病變患者的2倍。治療方式主要包括經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)、冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting,CABG)和單純藥物保守治療(medical therapy,MT)。TVD患者的危險分層和最佳治療策略的選擇仍是目前面臨的難題。B型利鈉肽和N-末端B型利鈉肽原(N-terminalpro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)均由心肌細胞合成并等量釋放入血,心臟負荷增加時釋放量顯著增加。兩者均是心衰診斷和預后判斷中公認的生物標志物,在冠心病患者風險評估中可能也具有重要作用。近期一項研究發(fā)現(xiàn)對于左主千病變患者,PCI和CABG的遠期療效受B型利鈉肽原水平的影響。研究目的本研究旨在:(1)評估血漿NT-proBNP水平與TVD患者臨床預后之間的關系,以及對SYNTAX積分Ⅱ預測能力的提升價值;(2)探究NT-proBNP水平對接受不同治療策略(PCI、CABG和MT)患者遠期預后的影響。研究方法本研究為大規(guī)模、單中心、前瞻性、觀察性隊列研究的二次分析——該隊列研究連續(xù)入選2004年4月至2011年2月在中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院住院的8943例TVD患者�；�和隨訪數據由專職臨床協(xié)調員收集并整合至電子數據庫。主要研究終點為全因死亡,次要研究終點包括心原性死亡和主要心腦血管不良事件(major adverse cardiac and cerebrovascular events,MACCE,包括全因死亡、非致命性心梗和非致命性卒中)。本次分析僅納入基線NT-proBNP數據完整的患者,按照NT-proBNP四分位數將分析人群分為4組,應用多因素Cox比例風險模型計算風險比(hazard ratio,HR)和95%可信區(qū)間(confidence interval,CI),并評估NT-proBNP水平與治療策略之間的交互作用大小。采用一致性指數(concordance index,C-index)、重分類凈改善(net reclassification improvement,NRI)和綜合判別改善(integrated discrimination improvement,IDI)指標以評估NT-proBNP的預后價值。另將分析人群按照治療策略分為PCI組、CABG組和MT組,比較不同NT-proBNP水平下接受每種治療策略患者的遠期預后。研究結果本研究共納入6597例TVD患者。(1)基線特征:NT-proBNP水平較高組患者的年齡更大,女性比例更高,合并癥更多,SYNTAX積分更高,接受血運重建的比例更低;(2)隨訪結果:隨訪期間(中位隨訪時間7.0年),935例(14.2%)患者發(fā)生了全因死亡事件。多因素分析發(fā)現(xiàn)NT-proBNP水平與全因死亡(HR:1.12,95%CI:1.09-1.16,P值0.001)、心原性死亡(HR:1.13,95%CI:1.08-1.17,P值0.001)和MACCE(HR:1.10,95%CI:1.07-1.13,P值0.001)顯著相關;(3)預測能力:將NT-proBNP與SYNTAX積分Ⅱ結合后,模型對遠期死亡的預測能力得到了顯著的提升(C-index:0.726 vs.0.715,P值=0.003;NRI:0.343,P值0.001;IDI:0.013,P值0.001);(4)治療策略影響:接受不同治療策略(PCI、CABG和MT)患者的遠期MACCE風險與NT-proBNP水平顯著相關(交互作用P值=0.004)。在NT-proBNP中低、中高和最高組中PCI和CABG的遠期MACCE風險均顯著低于MT,然而在最低組中,MT的MACCE風險與PCI或CABG無顯著差異。在NT-proBNP最高組中,PCI的遠期MACCE風險顯著高于CABGCHR:1.43,95%CI:1.09-1.87),而在其他組中,PCI和CABG的MACCE風險無顯著差異。研究結論(1)嚴重冠心病TVD患者血漿NT-proBNP水平與臨床預后密切相關,并有助于提升SYNTAX積分Ⅱ對遠期預后的預測能力;(2)血漿NT-proBNP水平與接受不同治療策略患者的遠期預后密切相關;(3)血運重建治療患者的遠期預后優(yōu)于單純藥物治療患者,該獲益在NT-proBNP水平升高的情況下尤為明顯;(4)當患者NT-proBNP水平嚴重升高時,CABG的遠期預后優(yōu)于PCI。
【圖文】：

排除血漿大內皮素－１指標缺失的患者后，，本次分析共納入６１５０例（６８．８％）ＴＶＤ逡逑患者。血漿大內皮素－１預測全因死亡的最佳界值為０．７９邋ｐｍｏｌ／Ｌ邋（圖１），根據此界逡逑值將分析人群分為低大內皮素－１組和高大內皮素－１組（圖２）。逡逑３１逡逑

圖２．分析人群的血漿ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ水平展示。逡逑２，０００－逡逑１．５００－逡逑泛邐一逡逑Ｉ邋１，０００－逡逑５００－逡逑0邐Ｊ邐一．，邐，邐１邐１邐１—逡逑０邐２０００邐４０００邐６０００邐８０００邐１００００邐１２０００逡逑ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ，邋ｐｍ＜ｄ／Ｌ逡逑
【學位授予單位】：北京協(xié)和醫(yī)學院
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2019
【分類號】：R541.4

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本文編號：2683869