發(fā)布時間：2020-05-07 08:54

【摘要】：背景:由于特殊的血流動力學(xué)原因,冠狀動脈心肌橋近端容易合并動脈粥樣硬化性狹窄病變。有研究發(fā)現(xiàn),對于心肌橋近端的狹窄病變,支架植入后主要心臟不良事件的發(fā)生率高于無心肌橋病患�；蛴捎谥Ъ苌形淳珳�(zhǔn)到達(dá)狹窄部位,或局部植入了心肌橋部位有關(guān)。因此,如何優(yōu)化此種情況下的支架植入,是目前臨床面臨的突出問題。血管內(nèi)超聲檢查可以更精確的發(fā)現(xiàn)和診斷心肌橋,對支架植入定位有更準(zhǔn)確的指導(dǎo)作用,優(yōu)于冠脈造影。冠脈造影指導(dǎo)下支架植入,大約有34%的支架植入了心肌橋部位,這和以后的主要心臟不良事件顯著相關(guān)。提示使用IVUS指導(dǎo)心肌橋近端冠脈支架精準(zhǔn)植入可能會改善支架植入的近期和遠(yuǎn)期效果。目前,關(guān)于使用IVUS指導(dǎo)是否能夠改善冠狀動脈心肌橋近端血管支架植入的近遠(yuǎn)期效果的比較研究,目前還沒見文獻(xiàn)報道。目的:本研究在我們既往研究基礎(chǔ)上,進(jìn)一步評估血管內(nèi)超聲指導(dǎo)下的支架植入是否可以優(yōu)化心肌橋近端合并冠狀動脈嚴(yán)重狹窄病變的支架植入效果。方法:自2013年7月至2018年7月本院心血管內(nèi)科接收的所有因急性冠脈綜合征行介入治療的病患,冠脈造影提示左前降支心肌橋合并心肌橋近端動脈粥樣硬化性狹窄大于70%并伴有相應(yīng)缺血證據(jù);單只血管病,或其它血管狹窄小于50%,或其它有意義的狹窄血管已經(jīng)得到介入處理。入院后24 h內(nèi)接受血尿便三大常規(guī)、凝血四項、胸片、心臟超聲、心肌酶、肝腎功、血脂、空腹血糖、18導(dǎo)聯(lián)心電圖等常規(guī)檢查。擇期行選擇性狀動脈造影(CAG),如在多個造影位置顯示某一段冠狀動脈當(dāng)處于舒張期時正常,但是在相反過程中突顯狹窄繼呈現(xiàn)“擠奶效應(yīng)”(milking effect)者,則可進(jìn)行臨床確診認(rèn)為該部位有心肌橋的存在,并同時判斷近端肌橋的壓迫水平及處于其前端冠狀動脈的狹窄水平。對前降支心肌橋合并近端狹窄大于70%以上患者,有缺血的癥狀或客觀證據(jù)(心電圖、心臟超聲及核素心肌顯像)的患者,分別接受造影指導(dǎo)下的支架植入(angiography guided stent implantation AGSI)和IVUS指導(dǎo)下的支架植入(IVUS guided stent implantation IGSI)。累及對角支或回旋支時采取導(dǎo)絲保護(hù)策略,甚至采取雙支架策略(cullotte或CURSH術(shù)式),單支架后邊支受累嚴(yán)重時,可采取必要時雙支架技術(shù)(provisional T TAP)。血管內(nèi)超聲檢查指導(dǎo)下的支架植入組(IGSI)采用血管內(nèi)超聲檢查(IVUS)指導(dǎo)。對造影發(fā)現(xiàn)的心肌橋,先行IVUS檢查,由兩名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師討論決定支架具體植入的位置,即盡量遠(yuǎn)離心肌橋,又能完全覆蓋近端狹窄最重的部位。術(shù)后多體位投照,殘余狹窄10%,無主要邊支受累致嚴(yán)重狹窄或閉塞,TIMI血流3級,患者無不適癥狀,則結(jié)束手術(shù)。記錄病患一般資料,包含姓名、性別、年齡、體重指數(shù)、高血壓史、糖尿病史、血脂異常史、吸煙史、總膽固醇水平、低密度脂蛋白膽固醇水平、甘油三脂水平、估測腎小球?yàn)V過率、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平,心臟超聲記錄左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。記錄手術(shù)前后狹窄程度、長度、對角支狹窄程度、肌橋壓迫程度以及支架植入個數(shù),長度、直徑、術(shù)式、造影劑用量等。觀察并統(tǒng)計術(shù)后6個月內(nèi)的主要心臟不良事件(MACEs)。術(shù)后6-12個月復(fù)查冠脈造影,分別計算植入部位和附近5 mm晚期管腔丟失。直徑狹窄30%-50%之間定義為內(nèi)膜增生,50%定義為支架內(nèi)再狹窄。研究結(jié)果:自2013年7月至2018年7月,符合本研究入選病例適應(yīng)癥的病患有124例,其中冠脈造影指導(dǎo)下的支架植入組66例,IVUS指導(dǎo)下的病患58例�；颊呋咎卣髟诤喜⑻悄虿�、家族史、血脂異常史、入院總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平等方面,IVUS組的均低于造影組(p0.05)。以上病患在其他個人信息統(tǒng)計方面不存在明顯區(qū)別(p0.05)。冠脈造影病變特征兩組患者在心肌橋壓迫程度、心肌橋近端動脈粥樣硬化性狹窄的程度、病變長度、對角支受累情況等方面不存在明顯區(qū)別。造影指導(dǎo)下的PCI術(shù)較多采用了雙支架術(shù)式(11.8%vs 1.8%,p0.05);直徑選擇方面,IVUS組的PCI術(shù)選用的支架直徑顯著大于造影組(3.17±0.39mm vs 2.97±0.40mm,p0.05),在支架長度選擇方面IVUS組也顯著短于造影組(25.85±9.34mm vs 30.76±12.95mm p0.05)。經(jīng)血管內(nèi)超聲復(fù)查,造影指導(dǎo)下的支架植入組有29.51%(18/61)的病例支架遠(yuǎn)段植入了心肌橋節(jié)段(p0.01)。另外,有9例支架未能完全覆蓋肌橋近端狹窄病變(14.75%)�？偣灿�27例支架植入未達(dá)到準(zhǔn)確位置(44.26%)。在是否涉及左主干方面,血管內(nèi)超聲指導(dǎo)下的支架植入傾向于較少涉及左主干,但未達(dá)統(tǒng)計學(xué)意義(7.14%vs14.75%p0.05)。6個月隨訪發(fā)現(xiàn),造影指導(dǎo)下的心肌橋近端狹窄病變行PCI術(shù)的主要心血管不良事件明顯較IVUS指導(dǎo)下的支架植入(37.7%vs 14.3%p=0.01)易發(fā)生。其中造影指導(dǎo)下的支架植入組心絞痛發(fā)生率顯著高于IVUS指導(dǎo)下的支架植入組(21.3%vs3.6%p0.01);造影指導(dǎo)下的支架植入組靶血管重建比例顯著高于IVUS指導(dǎo)下的支架植入組(18.00%vs 11.15%P p=0.01)。在急性心肌梗塞、心力衰竭、惡性心律失常及發(fā)生心源性猝死等突發(fā)性疾病方面,兩組無顯著性差異。術(shù)后6-12個月,采用冠脈造影手段進(jìn)行相關(guān)復(fù)查發(fā)現(xiàn),支架植入組晚期管腔支架丟失率統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示血管內(nèi)超聲指導(dǎo)組顯著低于造影指導(dǎo)組(0.61±0.57 vs 0.87±0.65 p0.05),血管內(nèi)超聲指導(dǎo)組管腔平均狹窄程度顯著低于造影指導(dǎo)組(23.22±21.48 vs32.59±23.71 p0.05)。如以狹窄程度超過50%為再狹窄標(biāo)準(zhǔn),血管內(nèi)超聲指導(dǎo)組再狹窄發(fā)生率顯著低于造影指導(dǎo)組((8.9%vs 23%p0.05)。如以狹窄30-50%定義為內(nèi)膜增生的話,血管內(nèi)超聲指導(dǎo)組傾向于內(nèi)膜增生發(fā)生率低于造影指導(dǎo)組,但未達(dá)統(tǒng)計學(xué)差異(12.5%vs 23%p=0.14)。在支架斷裂和內(nèi)部血栓方面兩組無明顯區(qū)別。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),冠狀動脈心肌橋近端動脈粥樣硬化性狹窄支架植入后發(fā)生主要心臟不良事件的因素有對角支殘余狹窄程度、是否應(yīng)用IVUS指導(dǎo)、支架長度、左心室射血分?jǐn)?shù)和低密度脂蛋白膽固醇水平等。其中,IVUS指導(dǎo)的使用成為影響術(shù)后MACE發(fā)生的單一判斷要素。結(jié)論:冠脈造影(CAG)指導(dǎo)下的心肌橋近端行PCI治療常發(fā)生支架植入位置的不準(zhǔn)確。血管內(nèi)超聲(IVUS)指導(dǎo)可顯著優(yōu)化心肌橋近端冠狀動脈動脈粥樣硬化性狹窄病變的支架植入效果,很大程度上避免發(fā)生主要心臟不良事件。是否使用血管內(nèi)超聲指導(dǎo)是預(yù)測支架植入后主要心血管不良事件發(fā)生的主要因素之一。
【圖文】：

學(xué)原因[21,22,23]，在心肌橋的近端和遠(yuǎn)端冠狀動脈區(qū)域在心肌橋節(jié)段內(nèi)則為高剪切力區(qū)域。在心肌橋入口處狀動脈前向收縮波傳導(dǎo)的突然中斷，使局部血流模式加明顯，加劇內(nèi)皮損傷程度，促進(jìn)動脈粥樣硬化斑塊脈粥樣硬化性斑塊的另外一個機(jī)制可能源于心肌本身冠狀動脈系統(tǒng)的運(yùn)動和形變。特別是，心肌橋節(jié)段冠脈連接處產(chǎn)生成角狀態(tài)，導(dǎo)致切應(yīng)力場的不均質(zhì)。由裂的發(fā)生率。在心肌橋節(jié)段，剪切力負(fù)荷的增加導(dǎo)致阻礙其正常舒張時，此過程得到放大。另外，心肌橋隔離了促炎因子、脂肪因子的心肌橋段冠脈的作用，易發(fā)生動脈粥樣硬化性狹窄、而近端冠狀動脈節(jié)段則

圖 2-2 年齡老化對心肌橋的作用示意圖Fig.2-2 Effect of aging on myocardial bridge，心肌橋不只在心室處于收縮過程中對壁冠狀動脈進(jìn)呈現(xiàn)供血不足甚至中斷，甚至可影響冠脈舒張中晚期續(xù)到心肌舒張過程的管腔狹窄引起的血流動力學(xué)紊亂值血流速度（average peak flow velocity）和平均舒張收縮期血流變化不大。這表明心肌節(jié)段冠狀動脈在收肌缺血的發(fā)生。
【學(xué)位授予單位】：河北大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類號】：R541.4

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9 本報記者 陳俊s，

本文編號：2652733