【摘要】：背景根據(jù)2014年中國心血管報告,心血管死亡占我國城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位,農(nóng)村為44.8%,城市為41.9%。心血管病的疾病負擔(dān)日漸加重,已經(jīng)成為重大的的公共衛(wèi)生問題。而世界衛(wèi)生組織的報告,2010年我國約有800萬心肌梗死的患者,預(yù)計到2030年將達到2300萬。冠心病尤其是急性心肌梗死的發(fā)病率和死亡率逐年上升,并且出現(xiàn)越來越年輕化的趨勢。急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)主要是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂,從而在血小板激活和聚集的基礎(chǔ)上誘發(fā)血栓的形成,進而導(dǎo)致冠狀動脈的閉塞,引起梗死相關(guān)血管所支配區(qū)域的心肌細胞死亡。早期積極快速有效的開通梗死相關(guān)血管,恢復(fù)心肌細胞的有效灌注是治療STEMI的關(guān)鍵,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)能夠及時有效的開通梗死相關(guān)血管從而恢復(fù)心外膜血流,也是目前治療急性心肌梗死的首選治療手段。但是研究發(fā)現(xiàn)一部分患者即使成功恢復(fù)了冠脈血流,缺血的心肌細胞并沒有得到有效的再灌注,即出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象。無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生機制復(fù)雜多樣,并沒有被完全闡釋清楚。目前的研究多認為冠脈微血管功能障礙(coronary microvascular dysfunction, CMD)是導(dǎo)致無復(fù)流發(fā)生的主要限制因素。CMD的主要病理機制包括微血管的結(jié)構(gòu)性改變(血管腔阻塞)、功能性改變(內(nèi)皮功能障礙、血管舒縮功能障礙等)和血管外因素(血.管受壓、舒張時間減少等)。 而血.栓的存在是導(dǎo)致微循環(huán)栓塞的危險因素之-在穩(wěn)定性心絞痛的患者中約5-17%的患者可以發(fā)現(xiàn)冠脈血栓,而在不穩(wěn)定性心絞痛及非ST段抬高型心肌梗死中約75-90%的可以發(fā)現(xiàn)冠脈血栓。而幾乎所有的急性ST段抬高型心肌梗死的患者均存在血栓。冠脈內(nèi)高血栓負荷不僅增加了PCI術(shù)中無復(fù)流和慢血流的風(fēng)險,而且影響患者的預(yù)后。尤其在介入操作的過程中血栓、脫落的斑塊碎片可隨著血流栓塞遠端血管,從而引起微循環(huán)栓塞。無復(fù)流患者惡性心律失常、充血性心力衰竭、心源性猝死住院期間死亡率等發(fā)生率高。目前針對急性心肌梗死的治療不僅要實現(xiàn)恢復(fù)冠脈的正常血流,如何減少無復(fù)流的發(fā)生實現(xiàn)微循環(huán)的灌注也是目前面臨的挑戰(zhàn)之一。各種輔助裝置應(yīng)運而生,血栓保護裝置和血栓抽吸裝置,尤以血栓抽吸裝置在臨床中應(yīng)用廣泛。大量研究表明血栓抽吸裝置能夠有效清除冠脈內(nèi)的血栓,能夠改善冠脈的血流,TIMI分級、MBG、ST段回落程度等反應(yīng)心肌灌注的指標(biāo),能夠得到即刻改善。早期的研究發(fā)現(xiàn)血栓抽吸不僅能夠抽吸出冠脈內(nèi)的血栓減少了遠端栓塞的風(fēng)險,同時能夠改善患者的預(yù)后。TAPAS研究(N=1071)是一個單中心的研究,它指出血栓抽吸不僅能夠使反應(yīng)心肌灌注的指標(biāo)(ST段回落、MBG心肌染色分級)得到改善,同時能夠改善患者的遠期預(yù)后。血栓抽吸組與常規(guī)PCI組相比,1年的全因死亡率、心源性死亡、非致死性心肌梗死均明顯降低。因而早期的歐州和美國的指南將血栓抽吸導(dǎo)管在STEMI的常規(guī)應(yīng)用作為IIa類推薦。然而大型的多中心研究如TASTE (N=7244)研究指出常規(guī)的人工血栓抽吸并沒有給患者的遠期預(yù)后帶來獲益,常規(guī)的血栓抽吸組中的死亡率、再發(fā)心肌梗死、支架內(nèi)血栓、嚴重的心力衰竭的發(fā)生率并沒有減少,常規(guī)的血栓抽吸并沒有給患者帶來遠期獲益。最近發(fā)表的TOTAL (N=10732)也表明常規(guī)血栓抽吸的患者180天和1年的死亡率并沒有減少,相反血栓抽吸組卒中的發(fā)生率更高。2014年的歐洲血運重建指南中,不推薦在STEMI常規(guī)使用血栓抽吸導(dǎo)管,將血栓抽吸導(dǎo)管的應(yīng)用作為IIb類推薦。因而臨床中多根據(jù)血栓負荷分級選擇性進行血栓抽吸。目前的大多數(shù)研究中采用的血栓抽吸導(dǎo)管多為人工血栓抽吸導(dǎo)管,機械血栓抽吸導(dǎo)管的抽吸效率高,而國內(nèi)外關(guān)于機械血栓抽吸導(dǎo)管的研究并不多。AngioJet血栓抽吸導(dǎo)管是一種新型的機械血栓抽吸裝置。AngioJet血栓抽吸導(dǎo)管由0.9%氯化鈉溶液噴射腔和抽吸腔組成,前者將0.9%氯化鈉溶液從抽吸導(dǎo)管頭端的流出窗噴出將血栓破碎,后者通過泵裝置產(chǎn)生高壓,由噴管將0.9%氯化鈉溶液高速向后噴出形成負壓,由導(dǎo)管頭端流入窗吸入血栓碎片,并在導(dǎo)管內(nèi)使血栓破碎并通過導(dǎo)管排出。與人工血栓抽吸導(dǎo)管相比AngioJet血栓抽吸導(dǎo)管血栓抽吸的效率更高。AngioJet在國內(nèi)上市不久,目前國內(nèi)亞洲心血管醫(yī)院的研究,比價人工血栓抽吸導(dǎo)管與AngioJet血栓抽吸導(dǎo)管在血栓負荷較重的STEMI患者中的應(yīng)用療效。結(jié)果顯示直接支架置入術(shù)前采用AngioJet機械血栓清除相比手動抽吸導(dǎo)管清除血栓能取得更好的心肌灌注效果,但并不能改善術(shù)后3個月的臨床預(yù)后。我們通過分析在我院急診行冠脈造影的急性ST段抬高型心肌梗死患者的臨床資料,探討冠脈內(nèi)血栓負荷大小的相關(guān)因素。同時觀察應(yīng)用AngioJet血栓抽吸導(dǎo)管的患者資料,評價AngioJet在高血栓負荷的STEM介入治療中的安全性及有效性,為新型血栓抽吸導(dǎo)管在中國人群中的應(yīng)用提供臨床依據(jù)。第一部分目的探討急性ST段抬高型心肌梗死冠脈內(nèi)高血栓負荷危險因素。方法納入2014年3月——2015年7月在中國人民解放軍海軍總醫(yī)院行急診冠脈造影的急性ST段抬高型心肌梗(STEM)274例患者。根據(jù)冠脈內(nèi)血栓負荷分級將血栓負荷分級≥3分的定義為高血栓負荷(211例),3分的定義為低血栓負荷組(63例)。收集患者的基本資料(年齡、性別、收縮壓、舒張壓、心率、癥狀發(fā)作時間等),合并癥(高血壓病史、高脂血癥病史、糖尿病病史、陳舊性心肌梗死史),生化指標(biāo)(血糖、白細胞計數(shù)、血紅蛋白、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白、C反應(yīng)蛋白、心肌酶等)情況。比較兩組間各項指標(biāo)的差異。采用spss20.0統(tǒng)計軟件,對所測得所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,符合正態(tài)分布應(yīng)用t檢驗作比較,不服從正態(tài)分布的采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以百分率表示,采用卡方檢驗作比較；相關(guān)性檢驗采用一元線性相關(guān)和Logistic回歸分析。結(jié)果274例急性ST段抬高型心肌梗死患者根據(jù)血栓負荷分級分為高血栓負荷組63例,低血栓負荷組211例。單因素分析兩組在性別、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、吸煙史、既往支架植入史方面無統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05)。收縮壓、白細胞計數(shù)、CK峰值、CKMB峰值兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。高血栓負荷組收縮壓低于低血栓負荷組,白細胞總數(shù)高血栓負荷組高于低血栓負荷組。高血栓負荷組的CK峰值、CKMB峰值明顯高于低血栓負荷組。Logistic回歸分析顯示年齡、收縮壓、白細胞計數(shù)與冠脈內(nèi)血栓負荷相關(guān)。結(jié)論白細胞計數(shù)、年齡、收縮壓是冠脈內(nèi)血栓負荷大小的相關(guān)因素,在一定程度上能夠預(yù)測冠脈內(nèi)血栓負荷的情況。第二部分目的觀察AngioJet血栓抽吸導(dǎo)管在高血栓負荷的急性ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)中的臨床應(yīng)用效果。方法選取2014年3月——2015年7月在中國人民解放軍海軍總醫(yī)院急診行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的58例急性ST段抬高型心肌梗死患者,冠脈造影提示冠狀動脈內(nèi)合并大量血栓(血栓負荷分級≥3級),在支架植入前均應(yīng)用AngioJet血栓抽吸導(dǎo)管。記錄患者的基本資料、冠狀動脈造影結(jié)果及PCI情況、PCI中用藥情況、住院期間及隨訪期間的主要心血管事件的發(fā)生率。計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,計數(shù)資料以百分率表示。結(jié)果58例患者男44例,女14例；年齡29～88歲,平均年齡(62.6±11.8)歲；合并高血壓31例(53.4%),高脂血癥19例(32.8%),糖尿病17例(29.3%)；吸煙37例(63.8%)；既往陳舊性心肌梗死病史3例(5.1%),冠狀動脈支架植入史3例(5.1%)。經(jīng)過血栓抽吸和支架植入術(shù)后,58例患者中梗死相關(guān)血管心肌梗死溶栓試驗(TIM)血流分級1級1例(1.7%),2級2例(3.4%),3級55例(94.8%)；1例(1.7%)出現(xiàn)無復(fù)流,2例(3.4%)出現(xiàn)慢血流；術(shù)后校正的TIM幀數(shù)(cTFC)為(16.4±10.4)；抽吸后梗死相關(guān)血管的血栓負荷分級為0-1級。住院期間死亡3例,隨訪期間2例患者因心絞痛再次入院,1例患者出現(xiàn)心力衰竭住院治療,其余患者隨訪無主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生。結(jié)論對于高血栓負荷的急性ST段抬高型心肌梗死患者介入治療中應(yīng)用AngioJet血栓抽吸導(dǎo)管是安全有效的。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R542.22

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本文編號：2437367