【摘要】：研究背景冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病(coronary heart disease, CHD),是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞或(和)因冠狀動脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病,亦稱缺血性心臟病(ischemic heart disease)。冠心病是心血管疾病的重要組成部分,為導(dǎo)致當(dāng)今人類死亡和功能障礙的主要因素。自20世紀(jì)50年代以來,人群冠心病患病率和死亡率不斷上升。這種上升的趨勢在發(fā)達(dá)國家中尤為突出。1991年美國心臟協(xié)會公布,1988年全美冠心病死亡人數(shù)占總死亡的45.3%,約1/5的美國人在65歲前死于心血管病。我國冠心病的患病率雖低于發(fā)達(dá)國家,但近年來亦呈顯著上升趨勢。據(jù)《中國心血管病報告2013》報道：目前全國心血管病患者估計有2.9億,每五個成年人中有1人患心血管病。2008年中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究結(jié)果顯示：城市地區(qū)缺血性心臟病的患病率為15.9‰,農(nóng)村地區(qū)為4.8‰,城鄉(xiāng)合計為7.7‰,較2003年第三次調(diào)查大幅度升高。冠心病已成為嚴(yán)重危害我國居民身體健康的主要疾病之一。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、研究者對冠心病認(rèn)知的加深及人們對冠心病防治水平的提高,近些年來,男性冠心病的病死率呈下降的趨勢。然而回顧20多年的資料顯示,發(fā)達(dá)國家中,在男性冠心病病死率明顯下降的情況下,女性卻呈穩(wěn)中有升的趨勢；在發(fā)展中國家,心血管疾病的發(fā)病率及病死率在繼續(xù)增加,其中女性心血管疾病的增長尤為突出。大規(guī)模流行病學(xué)資料顯示,在全球范圍內(nèi)每年死于心血管疾病的女性數(shù)量超過了男性,而在中國,心血管疾病已成為中國女性首位死因。這主要是緣于女性冠心病存在特殊性,對其認(rèn)知比較缺乏,防治工作一直較為滯后,導(dǎo)致女性冠心病的病死率反而呈上升趨勢。因此,對女性心血管疾病的認(rèn)識和研究顯得尤為緊迫。流行病學(xué)調(diào)查已表明,女性冠心病發(fā)病年齡比男性約遲10年,絕經(jīng)期前的女性與男性冠心病發(fā)病率比例為1：3-1：10,絕經(jīng)后女性接近甚至超過了同齡男性,提示女性這一優(yōu)勢主要與雌激素保護(hù)作用有關(guān)。雌激素屬于脂溶性類固醇激素,包括雌二醇、雌酮和雌三醇,活性強(qiáng)度約為10：3：1,雌二醇是人卵巢分泌的最主要激素,可隨血液循環(huán)擴(kuò)散到靶組織從而發(fā)揮特殊效應(yīng)。雌激素靶組織眾多,除了調(diào)控生殖系統(tǒng)外,在預(yù)防心血管疾病等方面亦發(fā)揮重要作用。目前公認(rèn)的雌激素對心血管具有保護(hù)作用機(jī)制包括：通過增加內(nèi)皮細(xì)胞中一氧化氮和前列環(huán)素的形成及釋放引起血管擴(kuò)張；通過調(diào)節(jié)細(xì)胞的鈣離子通道,使血管平滑肌松弛、血管舒張；通過降低低密度脂蛋白(LDL)和升高高密度脂蛋白(HDL)優(yōu)化脂質(zhì)成分,防止動脈粥樣硬化的發(fā)生；抑制血小板聚集、粘附,降低血漿纖維蛋白濃度,減少血栓的形成；抑制炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生,減少炎癥對血管的損傷；保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞,抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖、遷移和細(xì)胞外基質(zhì)合成,減少動脈斑塊形成,達(dá)到抗動脈粥樣硬化的效果。目前關(guān)于雌激素對心血管系統(tǒng)的保護(hù)及預(yù)防冠心病作用已比較明確,但針對已患冠心病病人,內(nèi)源性雌激素對心血管系統(tǒng)起著何作用尚不明確。心室重構(gòu)是多種心臟疾病如慢性缺血性心臟病、慢性心力衰竭等各種心肌損害使心肌細(xì)胞肥大、變性、壞死、凋亡及間質(zhì)膠原合成增加、成分改變和心肌纖維化等,在此基礎(chǔ)上形成的心臟擴(kuò)大、心臟質(zhì)量增加。既往關(guān)于心室重構(gòu)的研究多局限在高血壓和心力衰竭人群,涉及冠心病人群的較少。現(xiàn)已表明心室重構(gòu)是心臟事件重要的獨(dú)立危險因素,與心律失常、猝死、心力衰竭等密切相關(guān)。如何延緩和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)成為國內(nèi)外共同研究熱點(diǎn)。心室重構(gòu)的發(fā)生、發(fā)展是一個非常復(fù)雜的過程。心室重構(gòu)的發(fā)病機(jī)制主要包括：神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子的激活、活化,細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)的改變,相關(guān)基因表達(dá)的異常等。雌激素作為女性重要的內(nèi)分泌激素,是否參與了心室重構(gòu)的調(diào)節(jié)尚不完全明確。B型鈉尿肽(B-type natriuretic peptide, BNP),即腦鈉肽,是一種由32個氨基酸組成的多肽類心臟激素,它主要來源于心室,由心肌缺血、損傷、壞死、心室壁張力和壓力過重等因素促進(jìn)合成和分泌,其主要的生理作用包括：①對抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的水鈉儲留作用；②拮抗交感神經(jīng),舒張血管平滑肌,減少外周阻力；③舒張冠脈的作用；④抑制心肌纖維化的作用；⑤防止血栓形成。現(xiàn)已證明,在心衰病人中,BNP水平明顯升高,而在冠心病病人方面研究較少。近來國外研究提示,血漿B型鈉尿肽(BNP)在急性冠脈綜合征(ACS)患者中均可升高,并且可作為ACS患者預(yù)后的標(biāo)記物.NT-proBNP與BNP均由腦鈉尿肽前體裂解而成,因NT-proBNP生物半衰期長,血漿濃度比BNP更高、更穩(wěn)定,更適用于臨床檢測。目前研究認(rèn)為,在急性冠脈綜合征和穩(wěn)定性心絞痛患者中,血漿NT-proBNP濃度已成為遠(yuǎn)期不良心血管事件的獨(dú)立預(yù)測因素。目前國內(nèi)外對NT-proBNP表達(dá)調(diào)控機(jī)制研究不多,內(nèi)源性雌激素作為心血管保護(hù)因子,是內(nèi)分泌系統(tǒng)重要組成部分,是否對血清NT-proBNP的分泌有調(diào)控作用尚不明確。目的以絕經(jīng)后罹患冠心病女性患者為研究對象,設(shè)置絕經(jīng)后非冠心病女性為對照,運(yùn)用現(xiàn)代先進(jìn)檢測技術(shù),探究雌激素與絕經(jīng)后冠心病女性的心室重構(gòu)及血漿N末端腦鈉尿肽前體(NT-proBNP)水平的關(guān)系。旨在探討雌激素對心血管系統(tǒng)起著何作用及影響冠心病患者心臟結(jié)構(gòu)和NT-proBNP分泌的相關(guān)機(jī)制。方法1、研究對象及分組選擇2012年6月至2013年6月在南方醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的絕經(jīng)后冠心病女性患者50例,平均年齡(63.25±8.21)歲,有典型心絞痛和心電圖改變(胸痛發(fā)作時或者運(yùn)動負(fù)荷試驗時)。冠脈造影及冠脈CTA證實單支或多支冠脈血管狹窄≥50%。另選絕經(jīng)后非冠心病女性40例作對照組,經(jīng)詢問均無胸痛史,心電圖、動態(tài)心電圖、平板運(yùn)動檢查均無異常,平均年齡(65.73±7.56)歲,其中冠脈造影證實無冠脈狹窄及粥樣斑塊31例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①風(fēng)濕性心臟��；②擴(kuò)張型心肌�。虎巯忍煨孕呐K�。虎軔盒愿哐獕�；⑤慢性心功能不全；⑥急慢性感染；⑦嚴(yán)重肝、腎功能不全；⑧有吸煙史者；⑨近3個月內(nèi)有性激素服用史者。2、基本臨床資料收集病例均經(jīng)詳細(xì)詢問病史并進(jìn)行體格檢查,記錄體重、身高、年齡、血壓值；按照公式體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高2(m2)計算出各病例BMI。血壓測量方法：安靜狀態(tài)下非同日測量右上臂肱動脈血壓兩次,取平均值。3、血漿生化標(biāo)志物檢測病例組和對照組皆于入院后次日清晨空腹抽取靜脈血6 ml,經(jīng)EDTA抗凝,以3000 r/min離心15 min分離血漿,EP管中于一40℃低溫保存?zhèn)溆谩ｋ娀瘜W(xué)發(fā)光免疫法測定血漿中雌二醇及NT-proBNP水平。試劑盒均由瑞典Roche診斷公司提供。檢測儀采用Roche公司的Elecsys2010電化學(xué)全自動免疫分析儀。4、心臟超聲檢查全部患者由兩名有經(jīng)驗的心臟超聲醫(yī)師分別對患者行常規(guī)心臟超聲心動圖檢查,共同評估患者心臟情況。以美國超聲學(xué)會推薦的標(biāo)準(zhǔn)平面測量左室舒張末期內(nèi)徑LVEDd,連續(xù)測量3個周期,取平均值。再根據(jù)身高、體重計算體表面積(BSA) (BSA=0.0061×身高(cm)+0.0128×體重(Kg)-0.152),按Devereux公式計算左心室質(zhì)量指數(shù)LVMI=左心室重量(LVM)/BSA。4、統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,所有計量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間差異用兩獨(dú)立樣本t檢驗,P0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。采用Pearson直線回歸分析雌二醇與LVEDd, LVMI, NT-proBNP關(guān)系。結(jié)果1.冠心病組與對照組臨床基本情況比較：病例組與對照組年齡、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、BMI差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。排除了年齡、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、BMI等對相關(guān)分析的影響。2.冠心病組與對照組的血漿雌二醇水平、LVEDd、LVMI、NT-proBNP水平的差異：冠心病組與對照組相比,血漿雌二醇水平顯著降低；而LVEDd、LVMI、 NT-proBNP水平顯著高于對照組(P0.01,P0.05)3.冠心病組血漿雌二醇水平與LVEDd、LVMI和血漿NT-proBNP水平的相關(guān)關(guān)系：冠心病組的血漿雌二醇水平與LVEDd (r=-0.731, P 0.001), LVMI (r=-0.768, P 0.001), NT-proBNP (r= -0.565, P 0.001)水平呈顯著負(fù)相關(guān)。結(jié)論通過本研究,我們可以得出以下結(jié)論：1.絕經(jīng)后冠心病女性的血漿雌二醇水平較非冠心病女性明顯降低,提示內(nèi)源性雌激素對心血管有保護(hù)作用,可以預(yù)防冠心病的發(fā)生。2.絕經(jīng)后冠心病女性LVEDd、LVMI、NT-proBNP水平均與非冠心病女性有差異,提示冠心病對心臟的結(jié)構(gòu)和NT-proBNP的分泌有影響作用。3.冠心病組血漿雌二醇水平與LVEDd、LVMI和血漿NT-proBNP水平均成負(fù)相關(guān)關(guān)系,提示內(nèi)源性雌激素參與了心室重構(gòu)的調(diào)控,以及體內(nèi)NT-proBNP的分泌,對已發(fā)生冠心病患者繼續(xù)起著心臟保護(hù)作用。
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【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號】：R541.4

【共引文獻(xiàn)】

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本文編號：2383683