【摘要】：[研究背景及目的]室性心律失常(ventricular arrhythmia, VA),包括室性早搏(室早)和室性心動過速(室速),是一種起源于心室,心電圖表現(xiàn)為寬QRS波形的心律失常。通常根據(jù)有無合并器質性心臟病,將室性心律失常分為病理性與特發(fā)性。目前導管射頻消融已成為治療室性心律失常的重要手段。與器質性的室性心律失常不同,診斷明確的特發(fā)性的室性心律失常的導管射頻消融的成功率較高,在85%～95%。特發(fā)性室性心律失常理論上可起源于心室的任何部位,但以流出道的室性心律失常(outflow tract ventricular arrhythmia, OTVA)較為常見,而且手術的安全性與成功率較高。由于流出道位于心臟的上部,除極向量向下,體表心電圖表現(xiàn)為下壁導聯(lián)ⅡIII avF主波向上且以振幅高的R波為主。由于起源部位不同的流出道室性心律失常,其手術方式也不相同。體表心電圖如胸前導聯(lián)QRS波的形態(tài)呈右束支阻滯形態(tài),則其多數(shù)起源于左側,需要從動脈途徑穿刺,在左側心室消融成功的機會大；反之流出道的室性心律失常呈左束支阻滯形態(tài),則該心律失常多起源于右室,需從靜脈途徑穿刺,在右側心室消融成功的機會大。因此術前通過體表心電圖對流出道室性心律失常起源進行初步的定位具有重要的臨床意義和價值。在左心室流出道的室性心律失常中,大多數(shù)起源點更靠近瓣上,需要在主動脈瓣上消融的左心室流出道室性心律失常更為常見。右室流出道(right ventricular outflow tract, RVOT)呈圓錐形,向主動脈竇左上方走行,而主動脈竇(aortic sinus cusps,,ASC)與右室流出道的間隔部毗鄰,左右冠竇的前方即為右室流出道的間隔部；兩者并不是獨立的,因為主動脈竇部與右室流出道表面的心肌有傳導束相連接。在流出道室性心律失常中,一般起源于右室流出道的室性心律失常其體表心電圖胸前導聯(lián)表現(xiàn)為左束支傳導阻滯,起源于左室流出道的室性心律失常其體表心電圖胸前導聯(lián)表現(xiàn)為右束支傳導阻滯。但由于右室流出道與左室流出道的主動脈竇部解剖位置的接近,有時起源于主動脈竇內的室性心律失常也會表現(xiàn)為胸前導聯(lián)左束支阻滯形態(tài),Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)QRS主波向上,造成起源于這兩個部位的室性心律失常其體表心電圖表現(xiàn)有時極為相似,此時兩者的鑒別較為困難。因此單靠胸前導聯(lián)的QRS波形態(tài)有時并不能準確地判斷起源部位是位于左側還是右側。臨床上如果體表心電圖提示為流出道起源,往往都會先行右心室流出道的標測及試消融,如果在右側不能獲得理想靶點,則重新穿刺動脈行主動脈竇內標測,這時就會造成手術過程病人需要不同部位反復穿刺,延長了射線曝光的時間及手術的過程,增加手術并發(fā)癥發(fā)生的風險,提高了病人的相關的費用。因此通過對體表心電圖的深入解讀,不僅有助于判斷室性心律失常起源,而且有助于在術中根據(jù)起搏標測結果調整標測部位,確定消融靶點,從而能減少病人血管穿刺的次數(shù),減少了射線曝光的時間及手術的過程,降低手術并發(fā)癥發(fā)生的風險,減少了病人的手術費用。體表心電圖對流出道室性心律失常左右起源的判斷方法,特別是針對右室流出道與主動脈竇這兩個鄰近的解剖部位的方法主要有以下四種：方法一,R波時限指數(shù)與振幅指數(shù)法：最早在2002年由Ouyang F等學者提出了R波時限指數(shù)與振幅指數(shù)作為體表心電圖判斷流出道室性心律失常起源部位的方法。該方法把室性早搏(室性心動過速)發(fā)作時的V1或V2導聯(lián)的R波時限與整個QRS時限之比作為R波時限指數(shù),V1或V2導聯(lián)的R波振幅與S波振幅比作為R波振幅指數(shù),若同時滿足R波時限指數(shù)≥50%以及R波振幅指數(shù)≥30%則提示起源于ASC,反之則提示起源于RVOT。方法二,移行區(qū)指數(shù)法：Yoshida,N等學者于2011年進一步提出了移行區(qū)指數(shù)作為一個新的定位方法的指標。該方法把胸前導聯(lián)的R波與S波比值為0.9～1.1為作為移形區(qū)導聯(lián),若移形區(qū)介在2個導聯(lián)之間,移形區(qū)積分為前一導聯(lián)數(shù)的基礎上加上0.5,竇性心律移形區(qū)所在的導聯(lián)數(shù)即為竇性心律的移形區(qū)積指數(shù),室性心律失常發(fā)作時移行區(qū)所在的導聯(lián)數(shù)即為室性心律失常的移行區(qū)積分指數(shù),移行區(qū)指數(shù)室早(速)時的移行區(qū)之分減去竇性心律時的移行區(qū)積分,判斷標準為移形區(qū)指數(shù)0時,提示起源于ASC內；移行區(qū)指數(shù)0時,提示起源于RVOT。方法三。V2移行指數(shù)法：Betensky, B. P等也在2011年提出了V2移行指數(shù)也可以作為鑒別ROVT與ASC起源的室性心律失常的指標,其分別測量室性心律失常及竇性心律時V2導聯(lián)的R波及S波振幅,具體計算的公式為：V2移行指數(shù)= (R/R+S) OTVA/(R/R+S) SR。研究發(fā)現(xiàn),左室流出道起源的室性心律失常的V2移行指數(shù)顯著大于右室流出道,判斷標準為當V2移行指數(shù)0.5時,提示起源于ASC內；當V2移行指數(shù)0.5時,提示起源于RVOT,準確率為91%。方法四,Sv2/Rv3指數(shù)法：隨著體表心電圖在定位方面的作用被越來越重視,最近Yoshida,N等提出了Sv2/Rv3指數(shù)作為一個新的判斷指標,其直接以室早(速)時V2S波振幅與V3R波振幅的比值作為判斷標準,Sv2/Rv3指數(shù)≤1.5提示起源于ASC,若1.5提示起源于RVOT; Yoshida觀察了207例流出道室性心律失常并成功實行了導管射頻消融手術的患者,其中心律失常起源于右室流出道的患者154例,起源于左室流出道的患者53例,發(fā)現(xiàn)Sv2/Rv3指數(shù)’鑒別兩者的敏感性為89%,特異性為94%,存在良好的臨床應用價值。以上四種方法在心電圖指標的選擇及計算等方面有各有特點,但目前尚對該四種方法敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值以及診斷效能方面的系統(tǒng)的比較及評價,使得在流出道室性心律失常的體表心電圖定位方法的選擇上存在困惑,尚無統(tǒng)一結論,因此通過對這四種方法的綜合比較,得出一個準確而高效的體表心電圖定位方法具有重要意義。本研究通過四種方法的系統(tǒng)比較,希望比較不同方法之間的優(yōu)劣程度以及繁瑣程度,為以后流出道室性心律失常患者在接受導管射頻消融手術前的體表心電圖定位方法學選擇上提供參考價值。[對象及方法]收集南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院心血管內科(含CCU病區(qū))2010年1月1日至2013年12月31日所有成功接受射頻消融手術的室性心律失常 (包括室性早搏和室性心動過速)患者病歷資料,提取病人病案資料、體表心電圖結果、出院診斷及手術記錄等相關信息進行分析。本研究納入標準為：1)患者接受射頻消融手術并且手術成功,且手術記錄示靶點位于流出道；2)室性早搏患者已行24小時動態(tài)動態(tài)心電圖檢查,檢查結果顯示單形性室早負荷≥10%或室性早搏次數(shù)大于10000次/24小時；3)患者的竇性節(jié)律及室性心律失常發(fā)作時的體表標準12導聯(lián)心電圖資料完整,室性心律失常發(fā)作時表現(xiàn)為胸前導聯(lián)呈左束支傳導阻滯形態(tài),Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)QRS主波向上；4)患者若術前曾經服用過抗心律失常藥物,術前停用抗心律失常藥物至少5個半衰期以上；5)心臟體格檢查、超聲心動圖和X胸片結果顯示心臟結構及功能未見異常。本研究的排除標準：1)超聲心動圖檢查存在心臟房室腔的擴大、肥厚及合并其他器質性改變者；2)冠脈動脈造影或冠狀動脈CT血管造影結果顯示存在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者：3)在經流出道以外的部位消融成功患者。室性心律失常的射頻消融手術成功標準定義為：射頻消融術后患者室性早博/室性心動過速消失或出現(xiàn)偶發(fā)室性早搏(≤1次/分鐘),或術后靜滴異丙腎上腺素(ISO)密切觀察30分鐘,室性早搏數(shù)目10個(形態(tài)與術前相似)。根據(jù)手術靶點具體位置,將所入選的患者分為右室流出道(RVOT)組和主動脈竇(ASC)組。研究以手術中成功消融的部位作為金標準,并根據(jù)四類體表心電圖定位方法所需要的心電圖指標,選擇基線平穩(wěn)、圖形清晰的心動周期,對每位入選患者患者在竇性心律以及室性心律失常發(fā)作時的心電圖進行相關導聯(lián)指標的測量,根據(jù)每種方法的步驟代入搜集到的每位患者體表心電圖的數(shù)據(jù),得出每位患者用不同方法判斷所得出的判別結果,并與每位患者的金標準結果進行一一對照。采用四格表方式分析,得出每種方法的敏感性,特異性,陽性預測值,陰性預測值,并繪制各種方法的ROC曲線,比較四種方法的ROC曲線下面積大小。。[結果](1) 經過對南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院心血管內科(含CCU病區(qū))2010年1月1日至2013年12月31日住院病人的篩選,去除重復住院的患者,按照納入標準及排除標準共搜集得符合條件患者202例。其中男性94人,女性108人。年齡情況ROVT組年齡40.3±15.2歲,ASC組42.6±16.6歲。在此202例患者中,消融靶點位于右室流出道共計144例,其中間隔部124例,游離壁20例；靶點位于主動脈竇的58例,其中位于左冠竇51例,右冠竇3例,左右冠竇之間4例。其中通過體表心電圖胸導聯(lián)的移行判斷,存在心臟轉位的患者有42例,其中RVOT組31例,ASC組11例。兩組患者臨床特征的各項指標包括性別、年齡、術前24小時室性早搏數(shù)目、術前室性早搏負荷、左室射血分數(shù)、竇性心律時是否存在心臟轉位、射頻消融術后24小時室性早搏數(shù)目差異均無統(tǒng)計學差異(P0.05),(2) 右室流出道組與主動脈竇組患者的體表心電圖測量指標中除竇律移行區(qū)積分(2.9±0.7 VS 2.8±0.8,t=0.881,P=0.379)、竇律時V2R振幅(0.51±0.35mV VS 0.60±0.34 mV,t=-1.667,P=-0.097)、竇律V2S振幅(1.22±0.17 mV VS 1.23±0.29 mV,t=-0.304,P=-0.761)、室早QRS時限(0.18±0.05mSVS 0.17±0.02 mS,t=1.475,P=0.142)這四項指標在ROVT組及ASC組之間差異沒有統(tǒng)計學意義以外,其余的指標特別是移行區(qū)指數(shù)(-0.42±0.52 VS 0.46±0.78,t=-0.344,P0.01)、V;移行指數(shù)(0.91±0.35 VS 0.33±0.15,t-=12.164,P0.01)、R波時限指數(shù)(0.34±0.14 VS 0.53±0.18,t=-8.013,P0.01)、R波振幅指數(shù)(0.18±0.09 VSO.45±0.16,t=-15.176,P0.01)、S,;/Rv3指數(shù)(2.22±0.98 VS 0.91±0.37,t=--10.643,P0.01)在兩組間的差異均有統(tǒng)計學差異。(3) 在不考慮竇性心律時是否存在心臟轉位的情況下,對患者進行整體分析,可得出總體患者四種方法的比較中,敏感性V;移行指數(shù)Sv2/Rv3指數(shù)R波時限指數(shù)與振幅指數(shù)移行區(qū)指數(shù)(V;移行指數(shù)最高93.5%,其次是Sv2/Rv3;指數(shù)89.2%,R波時限指數(shù)與振幅指數(shù)為80.5%,移行區(qū)指數(shù)最低,為62.3%)；特異性Sv2/Rv3指數(shù)R波時限指數(shù)與振幅指數(shù)移行區(qū)指數(shù)V;移行指數(shù)(Sv2/Rv3指數(shù)最高93.8%。其次是R波時限指數(shù)與振幅指數(shù)92.1%,移行區(qū)指數(shù)為91.3%,最低為V;移行指數(shù)72.6%)；陽性預測值Sv2/Rv3指數(shù)R波時限指數(shù)與振幅指數(shù)移行區(qū)指數(shù)V：移行指數(shù)(Sv2/Rv3指數(shù)最高83.6%,其次是R波時限指數(shù)與振幅指數(shù)80.6%,移行區(qū)指數(shù)為74.5%,最低為V;移行指數(shù)的54.5%)；陰性預測值Sv2/Rv3指數(shù)V;移行指數(shù)R波時限指數(shù)與振幅指數(shù)移行區(qū)指數(shù)(Sv2/Rv3指數(shù)最高95.8%,其次是V;移行指數(shù)95,3%,R波時限指數(shù)與振幅指數(shù)92.5%,最低為移行區(qū)指數(shù)的89.6%)。四種方法的ROC曲線下面積比較,移行區(qū)指數(shù)的面積最小,為0.804,與其余方法行兩兩比較,,P值均小于0.001,差異有統(tǒng)計學意義；而其余三種方法ROC曲線下面積分別為V;移行指數(shù)0.945,R波時限指數(shù)與振幅指數(shù)0.954,Sv2/Rv3指數(shù)0.941,兩兩比較后發(fā)現(xiàn),P值均大于0.05,差異無統(tǒng)計學意義。(4) 單獨對竇性心律時存在心臟轉位的患者分析,敏感性V;移行指數(shù)Sv2/Rv3指數(shù)R波時限指數(shù)與振幅指數(shù)移行區(qū)指數(shù)(V2移行指數(shù)最高93.9%,其次是Sv2/Rv3指數(shù)86.6%,R波時限指數(shù)與振幅指數(shù)78.1%,最低為移行區(qū)指數(shù)72.3%)；特異性Sv2/Rv3指數(shù)R波時限指數(shù)與振幅指移行區(qū)指數(shù)V;移行指數(shù)(Sv2/Rv3指數(shù)最高94.7%,其次為R波時限指數(shù)與振幅指數(shù)88.1%,移行區(qū)指數(shù)84.5%,最低為V;移行指數(shù)80.1%)；陽性預測值Sv2/Rv3指數(shù)R波時限指數(shù)與振幅指數(shù)V2移行指數(shù)移行區(qū)指數(shù)(Sv2/Rv3指數(shù)最高85.3%,其次為R波時限指數(shù)與振幅指數(shù)81.7%,V2移行指數(shù)76.7%,最低為移行區(qū)指數(shù)78.5%)；陰性預測值V2移行指數(shù)Sv2/Rv3指數(shù)R波時限指數(shù)與振幅指數(shù)移行區(qū)指數(shù)(V;移行指數(shù)最高95.2%,其次為Sv2/Rv3指數(shù)88.1%,R波時限指數(shù)與振幅指數(shù)83.6%,最低為移行區(qū)指數(shù)81.2%)。四種方法ROC曲線下面積,移行區(qū)指數(shù)0.943,V;移行指數(shù)0.903,R波時限指數(shù)與振幅指數(shù)0.877,Sv;/Rv3指數(shù)0.903,四種方法兩兩比較P值均大于0.1,表明四種方法的曲線下面積差異無統(tǒng)計學意義。[結論](1) 在不考慮竇性心律時是否存在心臟轉位的情況下,對患者進行整體分析,可得出總體患者中,敏感性以V;移行指數(shù)最高,特異性以Sv2/Rv3指數(shù)最高,陽性預測值最高為Sv2/Rv3指數(shù),陰性預測值最高為Sv2/Rv3指數(shù)。四種方法的ROC曲線下面積比較,移行區(qū)指數(shù)的面積最小,與其余方法比較差異有統(tǒng)計學意義；而其余三種方法ROC曲線下面積兩兩比較后發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學意義。單獨對竇性心律時存在心臟轉位的患者分析,敏感性以V;移行指數(shù)最高,特異性以Sv2/Rv3指數(shù)最高,陽性預測值最高為Sv2/Rv3指數(shù),陰性預測值最高為V2移行指數(shù)。四種方法ROC曲線下面積差異無統(tǒng)計學意義。(2) 無論有無心臟轉位,Sv2/Rv3指數(shù)與V2移行指數(shù)及R波時限指數(shù)與振幅指數(shù)的診斷價值相當。而不存在心臟轉位的情況下移行區(qū)指數(shù)診斷價值不及Sv2/Rv3指數(shù)、V;移行指數(shù)及R波時限指數(shù)與振幅指數(shù),而存在心臟轉位的時候則與其余三者價值相當。因為Sv2/Rv3指數(shù)僅需要測量室性心律失常發(fā)作時的心電圖指標,體表心電圖的數(shù)據(jù)測量及計算方法都較V2移行指數(shù)及R波時限指數(shù)與振幅指數(shù)簡便,在不存在心臟轉位時Sv2/Rv3指數(shù)法診斷價值又高于移行區(qū)指數(shù),所以無論心臟有無轉位,Sv2/Rv3指數(shù)均可作為首選的體表心電圖判斷流出道室性心律失常的方法。而其余三種方法數(shù)可以起很好的補充作用。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：R541.7

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本文編號：2343654