【摘要】：研究背景在心臟的四組瓣膜中,最先為人們所認(rèn)知的是二尖瓣,但二尖瓣不是單純僅由前、后兩瓣葉組成的簡易結(jié)構(gòu),隨著人們對二尖瓣及其輔助結(jié)構(gòu)的深入認(rèn)識,二尖瓣是一個(gè)由多種復(fù)雜生理結(jié)構(gòu)共同組成的組合體,由六個(gè)部分共同組成,包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌、左心室壁及左心房壁,依靠這六個(gè)部分之間的相互配合、協(xié)調(diào)作用,才能使二尖瓣瓣膜有效地啟閉,維持正常的心臟泵血功能。如果其中任何一個(gè)部分出現(xiàn)問題,都可能會影響二尖瓣瓣膜的正常閉合,導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全(mitral regurgitation, MR)。近年來,鑒于人口老齡化的影響冠心病患者逐年升高,較為常見的不良并發(fā)癥主要為乳頭肌功能不全引起的繼發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全。輕度二尖瓣關(guān)閉不全患者可能無明顯癥狀,重度二尖瓣關(guān)閉不全者容易誘發(fā)急性心力衰竭,甚至危及生命。隨著科學(xué)家們的不斷深入研究,逐漸發(fā)現(xiàn)由于冠狀動脈供血不足引起室壁反常運(yùn)動,繼發(fā)左心室擴(kuò)大及左心功能不全等均可致使乳頭肌功能異常,出現(xiàn)乳頭肌延長、移位、甚至斷裂,造成二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大或者瓣葉脫垂,最終導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全,這種由于冠心病或缺血性心臟病所引起的二尖瓣關(guān)閉不全稱為缺血性二尖瓣關(guān)閉不全(ischemic mitral regurgitation, IMR)。它可發(fā)生于急性心肌梗死后近期或遠(yuǎn)期,亦可發(fā)生在無心肌梗死的慢性冠心病患者,其中急性心肌梗死合并缺血性二尖瓣關(guān)閉不全發(fā)生率較高,可高達(dá)30%以上。因此,缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的優(yōu)化治療逐漸受到臨床醫(yī)生的重視。與先天性、風(fēng)濕性等二尖瓣病變不同,缺血性二尖瓣關(guān)閉不全是二尖瓣關(guān)閉不全中的一種特殊類型,其本身二尖瓣瓣葉結(jié)構(gòu)正常,但瓣環(huán)和瓣下區(qū)域受冠狀動脈供血不足所累及出現(xiàn)結(jié)構(gòu)及功能改變,因此存在二尖瓣瓣葉關(guān)閉不全。缺血性二尖瓣關(guān)閉不全依據(jù)病變發(fā)展過程分為三類：(1)由急性心肌梗塞導(dǎo)致左室壁運(yùn)動異常及(或)伴隨乳頭肌斷裂,常引起急性二尖瓣關(guān)閉不全;(2)冠狀動脈狹窄引起慢性心肌缺血,伴隨乳頭肌功能不全導(dǎo)致的慢性二尖瓣關(guān)閉不全；(3)終末期缺血性心肌病心室擴(kuò)展,二尖瓣環(huán)擴(kuò)張伴隨的二尖瓣關(guān)閉不全。既往文獻(xiàn)上常把終末期缺血性或特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病時(shí)引發(fā)的二尖瓣關(guān)閉不全稱為功能性二尖瓣關(guān)閉不全(functional mitral regurgitation, FMR),但實(shí)際上在這些情況下所產(chǎn)生的二尖瓣關(guān)閉不全病因及病理機(jī)制都是不同的；目前多數(shù)學(xué)者把“功能性二尖瓣關(guān)閉不全”用于任何病因引起的左室明顯擴(kuò)張并重度收縮功能減退(即左室射血分?jǐn)?shù)30%)時(shí)引起的二尖瓣關(guān)閉不全；而由于冠狀動脈閉塞或狹窄引起左室側(cè)壁、下壁心肌缺血而導(dǎo)致的二尖瓣關(guān)閉不全稱為缺血性二尖瓣關(guān)閉不全。但事實(shí)上,缺血性心肌病是由多重復(fù)雜的病理基礎(chǔ)逐漸演變而來的,很難特指某一階段所引起的二尖瓣關(guān)閉不全屬于缺血性還是功能性。缺血性二尖瓣關(guān)閉不全及功能性二尖瓣關(guān)閉不全兩者既存在相互依存關(guān)系,又有著本質(zhì)的區(qū)別,只有認(rèn)識到它們之間的不同病理生理基礎(chǔ),才可以針對性地選擇最優(yōu)的治療方案。目前國內(nèi)外針對缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的治療方法尚未完全統(tǒng)一。爭論焦點(diǎn)集中在是否應(yīng)該增加二尖瓣外科手術(shù)糾正這種二尖瓣關(guān)閉不全。有學(xué)者認(rèn)為,缺血性二尖瓣關(guān)閉不全是冠狀動脈供血不足導(dǎo)致心肌收縮異常,引起二尖瓣結(jié)構(gòu)失衡,而二尖瓣瓣葉、腱索等結(jié)構(gòu)基本正常,因此重點(diǎn)應(yīng)在恢復(fù)冠狀動脈正常血運(yùn),保證心肌及乳頭肌正常供血,二尖瓣關(guān)閉不全便可自然糾正,無需額外增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)缺血性二尖瓣關(guān)閉不全患者接受冠狀動脈旁路移植聯(lián)合二尖瓣手術(shù),無論是二尖瓣置換術(shù)或二尖瓣成形術(shù),患者長期生存率均無明顯獲益。但也有一部分學(xué)者持相反意見。他們認(rèn)為,缺血性二尖瓣關(guān)閉不全患者常存在多支冠狀動脈血管病變,且大部分屬于非急性冠脈事件發(fā)生所導(dǎo)致,心肌處于慢性缺血過程,心肌活性下降及房室比例失調(diào)可引起二尖瓣環(huán)擴(kuò)張及乳頭肌功能不全,從而產(chǎn)生缺血性二尖瓣關(guān)閉不全,而中至重度缺血性二尖瓣關(guān)閉不全會引起左室前負(fù)荷增加,加速左心室擴(kuò)大,其不利作用又反作用于加重二尖瓣關(guān)閉不全,從而產(chǎn)生惡性循環(huán),誘發(fā)心力衰竭、室性心律失常等不良事件發(fā)生。因此,應(yīng)該在復(fù)通冠狀動脈血供的同時(shí)聯(lián)合二尖瓣手術(shù),既可通過冠狀動脈旁路移植術(shù)恢復(fù)心肌供血,改善乳頭肌功能,又可通過二尖瓣手術(shù)快速縮短二尖瓣環(huán)直徑減少二尖瓣關(guān)閉不全,提高左室有效心輸出量,術(shù)后減少二尖瓣返流量效果顯著。研究顯示接受聯(lián)合手術(shù)后這類患者心悸、胸悶等不良癥狀有所減輕,且長期生存率也有所提高。此外,對于缺血性二尖瓣關(guān)閉不全中針對二尖瓣所采取的手術(shù)方式也是留有爭議的。目前兩大手術(shù)主流術(shù)式分別是二尖瓣置換術(shù)(mitral valve replacement,MVR)及二尖瓣成形術(shù)(mitral valve repair, MVP)。二尖瓣置換術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是可以同時(shí)解決由于瓣環(huán)擴(kuò)張及乳頭肌功能不全所引起二尖瓣關(guān)閉不全的問題,但是去除二尖瓣葉及乳頭肌組織后改變了原來正常的左室血流動力學(xué)結(jié)構(gòu),繼發(fā)性地引起了左房、左室內(nèi)壓升高,手術(shù)創(chuàng)傷性較大,術(shù)后抗凝出血問題也讓許多患者望而卻步。二尖瓣成形術(shù)可以在保留二尖瓣基本結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上,通過多種不同的手術(shù)方式達(dá)到減少二尖瓣關(guān)閉不全的目的,從而維護(hù)了正常的左室血流動力學(xué)特點(diǎn)。但它的缺點(diǎn)是術(shù)后二尖瓣返流復(fù)發(fā)需要再手術(shù)率較高。有部分學(xué)者也在動物模型上嘗試新的二尖瓣成形方法,如乳頭肌再置術(shù)、腱索切除術(shù)等也取得了滿意的效果,期待進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)研究。本研究鑒于目前上述缺血性二尖瓣關(guān)閉不全治療意見存在較多的分歧,我們研究主要通過回顧性分析南方醫(yī)院近五年來缺血性二尖瓣關(guān)閉不全患者經(jīng)過三種常見的方法治療,對比分析不同療法治療前后的療效、不良事件及預(yù)后的差異性,以期找出真正適合缺血性二尖瓣關(guān)閉不全患者的較優(yōu)治療方法。另外,由于我院為非心臟病�？漆t(yī)院,部分心臟外科手術(shù)病例數(shù)較少,所以我們還收集了國外近年來缺血性二尖瓣關(guān)閉不全治療的相關(guān)文獻(xiàn),利用meta軟件對其進(jìn)行綜合歸納分析,以彌補(bǔ)部分手術(shù)患者不足所造成的研究缺陷,為今后深入研究缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的機(jī)理及治療提供更科學(xué)、合理的指導(dǎo)依據(jù)。因此,本研究共分兩個(gè)章節(jié)進(jìn)行論述：第一章評估不同治療方法對缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的療效及預(yù)后缺血性二尖瓣關(guān)閉不全常繼發(fā)于冠心病急性心肌梗塞之后,發(fā)生率高達(dá)30%以上。輕度缺血性二尖瓣關(guān)閉不全患者常無癥狀,臨床上可無需特殊處理定期觀察即可。中-重度二尖瓣關(guān)閉不全多合并二尖瓣腱索斷裂、乳頭肌斷裂等情況,患者常出現(xiàn)心悸、胸悶癥狀,嚴(yán)重者可出現(xiàn)室性心律失常、心衰等不良事件,需要外科手術(shù)或介入治療。我們通過回顧性分析近5年來在本院住院的缺血性二尖瓣關(guān)閉不全患者,分別進(jìn)行三種不同治療方法,比較他們治療后的療效及長期生存率并找出影響患者死亡的危險(xiǎn)因素。方法：收集2011年1月至2015年6月于南方醫(yī)院住院的缺血性二尖瓣關(guān)閉不全患者,根據(jù)治療方法的不同分為3組：普通藥物治療組、經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)組(percutaneous transluminal coronary intervention, PCI)及冠狀動脈旁路移植聯(lián)合二尖瓣手術(shù)組(coronary artery bypass grafting combined with mitral valve surgery, CABG+MVS)。比較三組患者治療前后二尖瓣返流量、左室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter, LVEDD)及左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)的變化；計(jì)算各種不良事件發(fā)生率及長期生存率,找出影響缺血性二尖瓣關(guān)閉不全患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：(1)患者基本情況：經(jīng)篩查后共有121例缺血性二尖瓣關(guān)閉不全患者入選,其中藥物治療組有75例(62.0%)、PCI組有33例(27.3%),CABG+MVS組有13例(10.7%),二尖瓣外科手術(shù)中6例是二尖瓣置換術(shù),其余7例是二尖瓣成形術(shù)。CABG+MVS組平均年齡較其余兩組降低約9歲(P=0.038),三組患者體重指數(shù)、性別、高血壓、糖尿病、高血脂、周圍血管病史、既往心肌梗塞病史、慢性阻塞性肺疾病、吸煙比較均無顯著性差異(P0.05)。CABG+MVS組在冠狀動脈病變血管數(shù)最高,可達(dá)2.7±0.4條,顯著高于藥物治療組(1.2±0.4條)及PCI術(shù)組(2.1±0.7條),三組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。而在平均總住院天數(shù)及重癥監(jiān)護(hù)室住院天數(shù)中,CABG+MVS組亦均為最長,CABG+MVS組平均總住院天數(shù)達(dá)到24.7±11.6天,是藥物治療組及PCI組的兩倍以上；平均重癥監(jiān)護(hù)室住院天數(shù)于CABG+MVS組為3.7±5.9天,明顯高于是普通藥物治療組(0.3±1.9天)及PCI術(shù)組(0.7±1.7天),且差異均具有顯著性(P=-0.000)。(2)療效比較：藥物治療組、PCI術(shù)組及CABG+MVS組三組患者經(jīng)治療后左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末內(nèi)徑及二尖瓣返流量均有所提高,且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。左室射血分?jǐn)?shù)三組患者平均提高1.6%、4.3%及4.2%。在左室舒張末內(nèi)徑及殘余二尖瓣返流量中三組患者治療后均有所減少,在左室舒張末內(nèi)徑中三組患者平均分別減少1.7mm、3.0mm及4.3mm。CABG+MVS組術(shù)后殘余二尖瓣返流由術(shù)前重度“4+”降至術(shù)后“3+”,PCI組則由術(shù)前中度“2+”降至術(shù)后輕度“1+”,藥物治療組殘余二尖瓣返流與術(shù)前變化不大,均在中度范圍“2+”內(nèi)。(3)隨訪期間不良事件情況：三組患者隨訪時(shí)間范圍由最短15天至最長39個(gè)月,平均隨訪時(shí)間是2.1年。藥物治療組有4人失訪,失訪率約5.3%(4/75),PCI術(shù)組有2人失訪,失訪率約6.1%(2/33);CABG+MVS組患者均可取得聯(lián)系,無人員失訪。在隨訪期間再次入院人次分別是藥物治療組15人,PCI組6人,CABG+MVS手術(shù)組5人,三組再次入院率分別為20.0%(15/75)、18.2%(6/33)及38.5%(5/13),但三組差異無顯著性(P=0.325),其中以心絞痛及肺炎為最常見返院病因。(4)患者生存分析：三組患者1年隨訪生存率均在90%以上,5年長期生存率分別是藥物治療組63%、PCI術(shù)組85%及CABG+MVS手術(shù)組83%,三組患者長期生存率差異無顯著性(P=0.787)。(5)影響預(yù)后因素分析：通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)只有治療前左室射血分?jǐn)?shù)這一自變量與缺血性二尖瓣關(guān)閉不全患者死亡相關(guān),似然比(odds ratio, OR)為1.165,95%可信區(qū)間(confidence interval, CI)為1.039-1.305,P=0.009,這意味著左室射血分?jǐn)?shù)降低的缺血性二尖瓣關(guān)閉不全患者死亡風(fēng)險(xiǎn)高于左室射血分?jǐn)?shù)正常的患者1.1倍。結(jié)論：輕度缺血性二尖瓣關(guān)閉不全通過強(qiáng)化藥物治療或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)可對患者心功能得到一定的改善；重度缺血性二尖瓣關(guān)閉不全通過冠脈血運(yùn)重建聯(lián)合二尖瓣外科手術(shù)可以顯著減低二尖瓣返流量,但術(shù)前應(yīng)關(guān)注患者左室射血分?jǐn)?shù)情況選擇合適手術(shù)患者并降低術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)。藥物治療、經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)、冠脈動脈旁路移植聯(lián)合二尖瓣手術(shù)三種方法治療缺血性二尖瓣關(guān)閉不全長期預(yù)后基本相似,暫未發(fā)現(xiàn)聯(lián)合二尖瓣手術(shù)對缺血性二尖瓣關(guān)閉不全患者長期預(yù)后帶來顯著的獲益。第二章不同手術(shù)方法對缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的療效與預(yù)后評價(jià)：Meta分析急性心肌梗塞(acute myocardial infarction, AMI)是最常見的心血管急癥之一,2010年美國有超過6百萬人患者因?yàn)榧毙孕募」Ｈ≡褐委煛Ｖ袊捎谌找婷媾R人口老齡化問題,這種疾病的發(fā)病率也將會伴隨急劇上升。據(jù)官方估計(jì),急性心肌梗塞患者不久將會突破有1600萬。冠狀動脈急性閉塞超過30分鐘,受其供血的心肌可有少數(shù)壞死；如果血管閉塞時(shí)間持續(xù)達(dá)1-2小時(shí),即可引起絕大部分心肌發(fā)生凝固性壞死,引起乳頭肌功能不全,甚至發(fā)生二尖瓣脫垂、腱索或乳頭肌斷裂,導(dǎo)致重度缺血性二尖瓣關(guān)閉不全發(fā)生。急性重度缺血性二尖瓣關(guān)閉不全可使左室內(nèi)壓急劇上升,容易誘發(fā)當(dāng)急性左心衰竭,若不迅速施行搶救常會危及患者性命,需要盡快進(jìn)行冠脈血運(yùn)重建聯(lián)合二尖瓣外科手術(shù)介入治療。利用冠脈血運(yùn)重建術(shù)可以解除冠脈梗阻,恢復(fù)心肌血供,二尖瓣手術(shù)可以快速有效減少二尖瓣反流量,減輕左室前負(fù)荷,有助于逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)。因此,采用冠狀動脈旁路移植術(shù)聯(lián)合二尖瓣手術(shù)治療缺血性二尖瓣關(guān)閉不全是近年來較為認(rèn)可的方法之一。歐洲心臟病協(xié)會認(rèn)為對心功能30%以上患者進(jìn)行冠狀動脈旁路移植聯(lián)合二尖瓣手術(shù)是Ⅰ類推薦指征,而對心功能30%患者進(jìn)行手術(shù)則屬于IIb類推薦。目前,臨床上最常采用的兩種術(shù)式分別是二尖瓣置換術(shù)(mitral valve replacement, MVR)及二尖瓣成形術(shù)或者修復(fù)術(shù)(mitral valveannuloplasty or repair, MVP)。許多學(xué)者開展了大量的研究,對二尖瓣的成形術(shù)式進(jìn)行了創(chuàng)新及改良,從傳統(tǒng)的瓣葉成形術(shù),擴(kuò)展至矯正瓣葉收縮期前向運(yùn)動(systol ic anterior motion, SAM)成形術(shù)、瓣環(huán)成形術(shù)及腱索成形術(shù),從而引發(fā)了采取二尖瓣置換術(shù)或是二尖瓣成形術(shù)治療缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的熱議。另外,聯(lián)合二尖瓣手術(shù)伴隨的手術(shù)期及圍術(shù)期的高風(fēng)險(xiǎn)及是否能對患者帶來長期獲益等問題也是尚未定論。由于我們屬于非心臟�？漆t(yī)院,在本研究的第一部分中所能收集的冠狀動脈旁路移植聯(lián)合二尖瓣手術(shù)患者數(shù)量有限,未能設(shè)立單獨(dú)接受冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者進(jìn)行對照分析,也未能對二尖瓣手術(shù)方式深入亞組分析。因此,我們在第二章收集國外缺血性二尖瓣關(guān)閉不全手術(shù)治療的相關(guān)研究,利用Meta分析軟件針對第一章的不足之處進(jìn)行分節(jié)闡述。方法：設(shè)立兩個(gè)小節(jié)分別進(jìn)行Meta分析,第一節(jié)為單獨(dú)狀動脈旁路移植術(shù)與冠狀動脈旁路移植聯(lián)合二尖瓣手術(shù)對缺血性二尖瓣關(guān)閉不全患者療效及預(yù)后對比分析；第二節(jié)針對二尖瓣不同術(shù)式進(jìn)行分組討論,設(shè)定冠狀動脈旁路移植聯(lián)合二尖瓣置換術(shù)或聯(lián)合二尖瓣成形術(shù)對缺血性二尖瓣關(guān)閉不全治療的對比分析,比較兩組不同術(shù)式的療效及預(yù)后。通過OvidSP、PubMed、Cochrane圖書館和EMBASE等多個(gè)數(shù)據(jù)庫檢索國外發(fā)表的相關(guān)期刊論文及會議論文信息,設(shè)定嚴(yán)格的入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn),并利用Endnote軟件進(jìn)行排重,對最終入選的研究文獻(xiàn)進(jìn)行全文通讀,提取相關(guān)信息。主要終點(diǎn)是比較分析兩種不同術(shù)式對缺血性二尖瓣關(guān)閉不全短期死亡率和長期生存率的差異性。次要終點(diǎn)是分析手術(shù)前、后殘余二尖瓣返流量、左心室收縮末期容積(left ventricular end systolic volume, LVESV)或左室舒張末內(nèi)徑(left ventricular diastolic diameter, LVDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和紐約心臟協(xié)會心功能(NYHA)Ⅲ-Ⅳ分級治療前后的變化及術(shù)后不良事件的發(fā)生率。結(jié)果：第一節(jié)：對近20年缺血性二尖瓣關(guān)閉不全手術(shù)治療的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索,最終篩選出5篇文章。(1)患者基本特征：患者總數(shù)達(dá)到3120例,單獨(dú)接受冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者占多數(shù),共有2545例(81.6%),而接受冠狀動脈搭橋聯(lián)合二尖瓣手術(shù)患者只有575例(18.4%)。研究人群平均年齡為67歲,男性比例為主占61%。合并糖尿病患者占總?cè)藬?shù)三成,合并高血壓患者超過總數(shù)一半,65%以上患者既往曾有心肌梗塞病史。平均移植血管達(dá)3.3條。(2)生存分析：單獨(dú)接受冠狀動脈旁路移植術(shù)患者長期生存明顯高于接受聯(lián)合手術(shù)患者,匯總風(fēng)險(xiǎn)比(hazard ratio, HR)為1.34；95%可信區(qū)間(confidence interval, CI)1.15-1.58, P= 0.003。而短期死亡風(fēng)險(xiǎn)兩組患者無明顯差異(匯總比值比[odds ratio, OR]為2.54；95% CI為0.65-9.95；P=0.18)。(3)療效比較：無論接受單獨(dú)冠狀動脈旁路移植術(shù)治療或聯(lián)合二尖瓣手術(shù)治療患者術(shù)后殘余二尖瓣返流量、LVESV、LVEF和NYHA心功能分級均較術(shù)前有所改善,但兩組比較差異無顯著性(P均0.05)。第二節(jié)：由于二尖瓣成形術(shù)近年來發(fā)展較快,故我們設(shè)定檢索時(shí)間為發(fā)表于近10年的相關(guān)國外文獻(xiàn),共有12篇文獻(xiàn)納入研究分析,總病例數(shù)達(dá)2953例,其中冠狀動脈旁路移植聯(lián)合二尖瓣成形術(shù)有1731例(58.6%),冠狀動脈旁路移植聯(lián)合二尖瓣置換術(shù)有1222例(41.4%)。(1)患者基本特征：手術(shù)時(shí)間范圍從1986年至2012年,平均隨訪時(shí)間為12～92個(gè)月。除外患者患腎功能不全比例在聯(lián)合二尖瓣置換術(shù)組高于聯(lián)合二尖瓣成形術(shù)組,其余高血壓、糖尿病及既往心梗病史中聯(lián)合二尖瓣成形術(shù)組比例均高于聯(lián)合二尖瓣置換術(shù)組,且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均0.05),但兩組患者在罹患慢性阻塞性肺疾病比例差異無顯著性(P=0.914)。(2)術(shù)中情況：患者二尖瓣置換手術(shù)方式以生物瓣為主,置換總數(shù)是金屬瓣的1.2倍(631/535)。(3)療效比較：兩組患者術(shù)前平均左室射血分?jǐn)?shù)均為39%,術(shù)后較術(shù)前平均提高了約4%；兩組術(shù)前平均左室舒張末內(nèi)徑均為60mm,提示兩組患者術(shù)前均存在左室增大情況,經(jīng)治療后兩組患者術(shù)后平均左室舒張末內(nèi)徑都減少了約7mm,但兩組患者各自在左室射血分?jǐn)?shù)及左室舒張末內(nèi)徑術(shù)前及術(shù)后組內(nèi)比較中暫無顯著性差異(P均0.05)。除有1項(xiàng)研究報(bào)道NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ級總?cè)藬?shù)比例與術(shù)前比較變化不大外,其余2項(xiàng)研究術(shù)后NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ級患者比例均大幅度減少,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均0.05)。(4)術(shù)后不良事件及隨訪生存情況：聯(lián)合二尖瓣成形術(shù)術(shù)后二尖瓣關(guān)閉不全復(fù)發(fā)再手術(shù)及心血管不良事件發(fā)生率均較聯(lián)合二尖瓣置換術(shù)增多。接受聯(lián)合二尖瓣成形術(shù)患者短期死亡率低于接受二尖瓣置換術(shù)患者(5.1%vs 10.9%,P=0.000),短期死亡風(fēng)險(xiǎn)合并OR值為0.44(95%CI：0.32-0.60；P0.00001),接受聯(lián)合二尖瓣成形術(shù)患者短期死亡風(fēng)險(xiǎn)低于聯(lián)合二尖瓣置換術(shù)56%。1998年后亞組OR值為0.63(95% CI,0.43-0.93；P=0.02)。1998年前亞組OR值為0.21(95% CI：0.12-0.37,P0.00001)。兩亞組分析結(jié)果也顯示聯(lián)合二尖瓣置換術(shù)組短期死亡風(fēng)險(xiǎn)高于聯(lián)合二尖瓣成形術(shù)組。兩組患者在長期生存總HR值為0.86(95% CI：0.68-1.10,P=0.24)。1998年后亞組HR值為1.04(95% CI：0.92-1.18,P=0.52),1998年前亞組HR值為0.58(95% CI,0.33-1.03,P=0.06)�？傮wHR值及兩亞組HR值均顯示冠狀動脈旁路移植聯(lián)合二尖瓣成形術(shù)與聯(lián)合二尖瓣置換術(shù)長期生存獲益上無差別。結(jié)論：缺血性二尖瓣關(guān)閉不全患者接受單獨(dú)冠狀動脈旁路移植或者冠狀動脈旁路移植聯(lián)合二尖瓣手術(shù)均可以有效減少術(shù)后二尖瓣返流量、改善左室重構(gòu)及提高左心功能,療效以冠狀動脈旁路移植聯(lián)合二尖瓣手術(shù)尤甚,接受冠狀動脈旁路移植聯(lián)合二尖瓣手術(shù)患者短期死亡風(fēng)險(xiǎn)與接受單獨(dú)冠狀動脈旁路移植術(shù)患者相似,但長期生存率仍低于接受單獨(dú)冠狀動脈旁路移植術(shù)患者。冠狀動脈旁路移植聯(lián)合二尖瓣成形術(shù)與聯(lián)合二尖瓣置換術(shù)兩種術(shù)式患者長期生存率基本相似,雖然在術(shù)后二尖瓣返流復(fù)發(fā)再手術(shù)及不良心血管事件發(fā)生率聯(lián)合二尖瓣成形術(shù)高于聯(lián)合二尖瓣置換術(shù),但短期死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯低于聯(lián)合二尖瓣置換術(shù)。因此,冠狀動脈旁路移植聯(lián)合二尖瓣成形術(shù)仍可認(rèn)為是重度缺血性二尖瓣關(guān)閉不全較佳的手術(shù)治療方式。全文總結(jié)：(1)冠心病是缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的根本病因,合并缺血性二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)常影響冠心病患者的預(yù)后；(2)強(qiáng)化藥物治療、經(jīng)皮冠脈介入術(shù)及冠狀動脈旁路移植聯(lián)合二尖瓣手術(shù)均對缺血性二尖瓣關(guān)閉不全所引起的二尖瓣返流、左室重構(gòu)有一定療效,但三種治療方法的長期生存無明顯差異；左室射血分?jǐn)?shù)降低可顯著增加缺血性二尖瓣關(guān)閉不全患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。(3)冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)是缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的首選治療方法,應(yīng)根據(jù)缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的特殊性,采取不同治療方式。單獨(dú)冠狀動脈旁路移植術(shù)與冠狀動脈旁路移植聯(lián)合二尖瓣手術(shù)短期死亡風(fēng)險(xiǎn)無差異,但前者長期生存高于后者。重度缺血性二尖瓣關(guān)閉不全適合外科手術(shù)治療,術(shù)式可根據(jù)具體病變情況采取冠狀動脈旁路移植聯(lián)合二尖瓣置換術(shù)或二尖瓣成形術(shù)。短期死亡風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)合二尖瓣成形術(shù)低于聯(lián)合二尖瓣置換術(shù),但長期生存率兩者基本相似。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R542.5

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本文編號：2120601